Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности раннего послеоперационного периода в хирургии и трансплантации печени (обзор литературы) 11
1.1. Восстановление функции культи печени после обширных резекций 11
1.2. Родственная трансплантация печени. Реабилитация родственных доноров фрагментов печени 21
1.3. Трансплантированная печень: аспекты раннего посттрансплантационного периода 27
1.3.1. Ишемическое консервационно-реперфузионное повреждение трансплантата 29
1.3.2. Отторжение трансплантированной печени 37
1.3.3. Медикаментозная иммуносупрессия у реципиентов донорской печени 46
1.3.4. Осложнения после ортотопической трансплантации печени 54
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 62
2.1. Характеристика клинических наблюдений 63
2.1.1. Клинические наблюдения пациентов, перенесших обширные резекции печени 63
2.1.2. Клинические наблюдения реципиентов донорской печени 66
2.1.3. Особенности анестезиологического и перфузиологического пособий 70
2.2. Методика ведения раннего послеоперационного периода 73
2.2.1. Особенности медикаментозного обеспечения хирургических вмешательств 73
2.2.2. Ведение раннего периода после обширных резекций печени 74
2.2.3. Ведение раннего периода после ортотопической трансплантации печени 76
2.3. Принципы и методы исследования 81
2.3.1. Методика оценки состояния оперированной трансплантированной печени 82
Глава 3. Функция культи печени после анатомических резекций 86
3.1. Функция культи печени после резекций по поводу обширных очаговых заболеваний печени 86
3.2. Функция культи печени после резекций у родственных доноров 114
3.3. Обсуждение полученных результатов 124
Глава 4. Функция трансплантированной печени 129
4.1. Функция трансплантированной трупной печени 129
4.2. Функция печеночных трансплантатов, полученных от живых родственных доноров 148
4.2.1. Функция родственных трансплантатов с коэффициентом К от 0,5 до 0,75 148
4.2.2. Функция родственных трансплантатов с коэффициентом К менее 0,5 163
4.2.3. Функция родственных трансплантатов с коэффициентом К более 0,75 172
4.2.4. Функция трансплантатов, полученных от живых родственных доноров с анамнезом длительного употребления алкоголя 180
4.3. Особенности течения раннего послеоперационного периода в зависимости от качества трансплантата, тяжести исходного состояния реципиента и нозологической формы заболевания печени 184
4.4. Обсуждение полученных результатов 189
Глава 5. Механизмы компенсации функции культи печени и печеночного трансплантата 204
5.1. Характеристика клинических наблюдений 204
5.2. Механизмы реабилитации печеночной паренхимы 206
5.3. Обсуждение полученных результатов 210
Заключение 213
Выводы 234
Практические рекомендации 237
Литература 242
- Родственная трансплантация печени. Реабилитация родственных доноров фрагментов печени
- Ведение раннего периода после ортотопической трансплантации печени
- Функция культи печени после резекций по поводу обширных очаговых заболеваний печени
- Функция родственных трансплантатов с коэффициентом К от 0,5 до 0,75
Введение к работе
Печень, представляя собой наиболее крупный солидный орган в организме человека, является уникальным по обилию функций и степени компенсаторных возможностей анатомическим образованием. Практическая работа в области хирургической гепатологии представляет широкие возможности наблюдения и анализа проявления печеночных функций в различных патологических ситуациях. Выполнение сложных операций на печени, связанных с удалением или перемещением больших объемов ее паренхимы, таких как обширные и предельно большие резекции или трансплантация, является наиболее демонстративным. Именно при этих операциях большую роль играют гепатологические аспекты оценки возможности выполнения хирургического вмешательства у конкретного пациента, профилактики и лечения послеоперационных осложнений, связанных или не связанных с исходно компрометированной функцией печеночной паренхимы.
Сведения литературы в этой области противоречивы и не обобщены, так как основаны на анализе результатов лечения, как правило, малочисленных и разнородных групп пациентов. Дело в том, что до настоящего времени критерии понятия «обширной» резекции печени весьма индивидуальны и варьируют от сегментэктомии до "субтотальных" гепатэктомий [65, 67, 309, 347]. Методика выполнения операций также не унифицирована при аналогичных по обширности резекциях, а в качестве основного критерия успеха или неуспеха конкретной серии операций приводится частота развития печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. По данным различных зарубежных и отечественных клиник, летальность после обширных резекций печени составляет от 4% до 20% и более [8, 46, 69, 139, 168, 186, 191, 277, 284, 294, 307, 333, 370, 407], тогда как исходный статус печени и пациента до операции часто не учитывается. С другой стороны, существуют различные математические модели шкалы степени операционного риска у больных рассматриваемой группы [309]. Эти методики, основанные на статистическом анализе хотя и многочисленных, но, как правило, не унифицированных групп, предполагают в качестве результата лишь констатацию факта степени риска развития того или иного осложнения, предоставляя клиницисту планировать лечебную тактику как при подготовке к операции, так и в послеоперационном периоде.
Потребность дальнейшего развития хирургической гепатологии как раздела практической медицины при наличии обширного контингента больных с фатальными заболеваниями печени, неподвластными как терапевтическому, так и хирургическому лечению, уже в 50-х - 60-х годах привела к разработке, а в 80-х - к внедрению в повседневную практику ортотопической трансплантации печени (ОТП) [231, 348-350, 352]. Мировой опыт развития трансплантации печени с присущими этому направлению принципами лечения исходно тяжелых гепатологических больных, а также способами медикаментозной защиты и реабилитации печеночной паренхимы, предполагает возможность использования этих принципов и способов у больных после обширных резекций печени (ОРП).
Первая в России ортотопическая трансплантация печени была выполнена в РНЦХ РАМН 14 февраля 1990 года. Параллельное развитие программы трансплантации печени и накопление опыта обширных и предельно больших резекций печени в РНЦХ РАМН за последние 13,5 лет [13, 14, 27-29], создало уникальную возможность провести методологические параллели при лечении пациентов, подвергнутых резекции или трансплантации, когда именно печень является главной мишенью для множества повреждающих факторов. С учетом всего сказанного выше, изучение раннего послеоперационного периода, как осложненного, так и неосложненного с точки зрения состояния функции резецированной или трансплантированной печени и возможностей ее коррекции и реабилитации, представлялось весьма актуальным и перспективным.
Целью нашего исследования явилось изучение закономерностей реабилитации печеночной паренхимы в ранние сроки после обширных резекций и трансплантации печени.
В связи с этим были поставлены следующие задачи.
1. На основании анализа результатов ведения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших ОРП по поводу обширных очаговых заболеваний, у родственных доноров фрагментов печени и у реципиентов донорской печени дать характеристику процессу реабилитации печеночной паренхимы.
2. Проанализировать лабораторные проявления процессов реабилитации культи печени и печеночного трансплантата.
3. Изучить влияние пострезекционных и посттрансплантационных осложнений на процесс реабилитации печеночной функции.
4. Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода в зависимости от исходного статуса пациента и интраоперационной ситуации и степени ишемического повреждения культи печени.
5. Сформулировать условия интра- и послеоперационной профилактики печеночной недостаточности после ОРП.
6. Сравнить особенности реабилитации культи печени после резекций по поводу очаговых поражений и у живых родственных доноров.
7. Выявить сходства и отличия течения процессов реабилитации культи печени, а также трупного и родственного трансплантатов.
8. Проанализировать влияние реакции отторжения на течение раннего послеоперационного периода у реципиентов донорской печени.
9. Изучить компенсаторные механизмы адаптации печеночной паренхимы в условиях дефицита ее массы и ишемического повреждения.
Научная новизна. Проведенное сравнительное исследование по изучению клинической реабилитации печеночной паренхимы, подвергнутой различным по тяжести компрометирующим воздействиям в процессе обширных резекций и трансплантации печени, выявило закономерности восстановления гомеостаза печени в раннем послеоперационном периоде. Показано, что существенными повреждающими воздействиями обладают ишемия и последующая реперфузия ишемизированной паренхимы, а процессы реабилитации поврежденной печеночной паренхимы протекают, в основном, однотипно, независимо от вида операции. Анализ особенностей течения раннего послеоперационного периода у реципиентов трупной печени в зависимости от периоперационных обстоятельств, а также у доноров и реципиентов после родственной трансплантации, в частности после уникальной в мировой практике серии операций по трансплантации правой доли печени от живого родственного донора, продемонстрировал варианты нормального и патологического развития процессов реабилитации оперированной и трансплантированной печени. При изучении клинических и морфологических процессов компенсации печеночной функции, а также клеточных и субклеточных механизмов регенерации печеночной паренхимы, установлены функционально-морфологические параллели, свидетельствовавшие о независимости успеха реабилитации от исходного состояния реципиента, нозологической формы и стадии развития болезни печени. В то же время показана зависимость течения процесса реабилитации от степени исходного ишемического повреждения паренхимы. При этом доказано, что дефицит количества печеночной паренхимы в объеме до 80% в отсутствие ишемического повреждения паренхимы не влияет на исход реабилитации.
Практическая ценность. Проанализирован уникальный для России 13-летний опыт хирургии и трансплантации печени в одном учреждении, представлены различные варианты течения как гладкого, так и осложненного послеоперационного периода в ранние сроки после резекции или трансплантации печени, в зависимости от особенностей функционирования культи печени или трансплантата.
Установлены критерии нормального и осложненного течения процесса реабилитации печеночной паренхимы в раннем послеоперационном периоде. Сформулированы условия, необходимые для оптимизации процесса реабилитации печени, проанализированы причины возможных отклонений от нормального течения послеоперационного периода. Выявлена незначительная вероятность активации реакции отторжения при использовании АВО-идентичных родственных трансплантатов и, в соответствии с этим, установлены возможные причины дисфункции трансплантата и способы их устранения. Даны рекомендации по практическому ведению раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших обширные резекции или трансплантацию печени.
Исследование выполнено в отделении пересадки печени Российского научного центра хирургии РАМН в период с 1990 г. по 2003 г. При этом было изучено течение раннего послеоперационного периода у 133 пациентов после обширных анатомических резекций печени и у 78 - после трансплантации печени.
Родственная трансплантация печени. Реабилитация родственных доноров фрагментов печени
Несмотря на серьезность и частоту проблем, возникающих в связи с выполнением резекций печени, современный уровень развития хирургической гепатологии обеспечил возможность выполнения операций с целью получения печеночных трансплантатов от живых родственных доноров [30, 146, 164, 361, 386, 409]. Естественно, что поводом для этого послужил дефицит трупных донорских органов, особенно для детского контингента реципиентов [80, 123, 164]. История этих операций началась в конце 80-х годов прошлого века, когда почти одновременно в Бразилии, Австралии и США были выполнены резекции левого латерального сектора печени у живых доноров. Удаленные части печени были использованы в качестве трансплантатов для детей этих доноров [146, 361]. Так зародилось целое направление практической медицины, объединившее хирургию печени и трансплантологию -родственная трансплантация печени (РТП) [13].
В отличие от обычных «лечебных» резекций, выполняемых по поводу различных очаговых поражений печени, фактически по жизненным показаниям, операции у живых родственных доноров предполагают соблюдение двух основных принципов. Прежде всего, предусматривается минимизация риска операции для донора. Кроме того, предусматривается необходимость получения жизнеспособного трансплантата [80, 123, 247, 248]. В соответствии с указанными принципами, техника резекции модифицировалась для выполнения операции при сохраняемом кровоснабжении удаляемой и оставляемой частей печени [243, 386, 409, 410]. Это создавало предпосылки для оптимизации условий реабилитации как трансплантата в организме реципиента, так и культи печени донора.
Несмотря на то, что первые операции по родственной трансплантации печени были выполнены в Бразилии (Raia S., 1988) и в Австралии (Strong R.W., 1989) [146, 361], их систематическое выполнение в составе программы педиатрической трансплантации печени было организовано в Университетской клинике г. Чикаго (Broelsch С.Е., 1989) [80, 123, 164]. За период с ноября 1989 г. по июль 1996 г. в этой клинике были выполнены первые 100 родственных трансплантаций печени [164].
Вторым крупнейшим центром развития родственной трансплантации печени стала Япония. В этой стране, где несмотря на высокий уровень развития медицины, донорство трупных органов отсутствует по ряду социальных причин [409], получение трансплантатов от родственников больных стало единственной возможностью развития трансплантации печени, необходимость которой обусловлена обилием хронических заболеваний печени, характерных для всей Юго-Восточной Азии [44, 47, 309]. Поэтому, аналогично американскому опыту, в г. Киото с июня 1990 года также стала развиваться программа родственной трансплантации печени и первые 100 операций были выполнены уже к маю 1994 года [409]. _ __- Постепенно популярность РТП распространилась на развитые европейские страны и, прежде всего, на Германию и Францию [50, 115, 247]. Мощная детская трансплантационная программа функционирует в Бельгии [291]. Распространение РТП получает также в странах с нерешенными проблемами трупного донорства органов, в частности, в Турции, Египте, Китае, Тайване, Южной Корее, Аргентине [232] И, наконец, в России, где программа родственной трансплантации печеня функционирует в РНЦХ РАМН с 1997 года [12]. За прошедшие 10 лет РТП шагнула далеко вперед и продолжает бурно развиваться [30, 50]. К настоящему времени в мире накоплен опыт более чем 2500 таких операций [406]. Группа авторов из Чикагского центра трансплантации, подводя итоги первой сотни операций, указывает на явные преимущества РТП перед трансплантацией трупной печени [164]. Однако основной задачей их работы является анализ результатов вмешательств у доноров. Несмотря на то, что объем резекций, в большинстве случаев (91), не превышал удаления левого латерального сектора, что формально даже не является обширной резекцией, и только 9 донорам была выполнена левосторонняя гемигепатэктомия, число осложнений, расцененных авторами как серьезные, составило 14 случаев (14%). Эти осложнения, в основном, были связаны с повреждением протоковых структур и подтеканием желчи. Пять осложнений, включая ранение правой печеночной артерии, были корригированы во время самой операции, однако пятерым другим донорам потребовались релапаротомии. Следует отметить, что 55% доноров, перенесших левостороннюю гемигепатэктомию, имели осложнения, в то время как после удаления левого латерального сектора - только 10%. Средний объем кровопотери не превысил 400 мл, варьируя от 75 мл до 1450 мл. Каких-либо признаков печеночной недостаточности ни разу не наблюдалось. Японский опыт первых 100 операций сопровождался только 4 осложнениями, связанными с подтеканием желчи. Остальные 11 осложнений носили терапевтический характер и не влияли на процесс выздоровления [164, 409]. В этой серии 75 доноров перенесли левостороннюю секторэктомию, 24 - левостороннюю гемигепатэктомию и 1 - правостороннюю гемигепатэктомию [409, 411]. Интраоперационная кровопотеря составила от 50 до 2300 мл и, в среднем, не превышала 600 мл [409].
В отличие от пациентов после обычных «лечебных» обширных резекций печени, сообщения о течении послеоперационного периода У родственных доноров появляются весьма регулярно. По мнению H.P.Grewal и соавт., подавляющее большинство осложнений у доноров наблюдается непосредственно во время операции или же в раннем послеоперационном периоде и они могут быть быстро корригированы, тогда как каких-либо поздних осложнений, кроме послеоперационных грыж, в мировой практике не зафиксировано [63, 164, 190, 211, 246, 247]. Рассматривая послеоперационные осложнения, необходимо уделять особое внимание возможности тромбоэмболии легочной артерии, как наименее предсказуемому и наиболее опасному. Так, например, французские авторы сообщают о 4 случаях легочных тромбоэмболии на 56 гемигепатэктомий (32 правые и 24 левые) у доноров [71]. Еще об одном случае тромбоэмболии сообщают японские авторы [236]. К счастью, во всех этих случаях консервативное лечение привело к выздоровлению, однако еще в двух наблюдениях [164, 357] осложнение оказалось фатальным (см. далее).
Ведение раннего периода после ортотопической трансплантации печени
Лечение больных после обширных резекций печени в первые сутки проводили в соответствии с традиционными методами интенсивной терапии, при этом осуществлялось мониторирование жизненно важных функций. После восстановления самостоятельного дыхания и экстубации трахеи осуществлялся перевод из отделения интенсивной терапии в палату.
В дальнейшем контроль за состоянием реципиента основывался на результатах классического физикального исследования с оценкой состояния послеоперационной раны, анализом объема и характера отделяемого по дренажу (дренажам). В 29 случаях в период с 1991 по 1996 г.г. обширные резекции завершались декомпрессионным дренированием билиарного дерева культи печени, от чего впоследствии мы полностью отказались, ограничившись постановкой дренажа к поверхности культи и, в некоторых случаях, - дополнительного дренажа к ложу удаленной доли в правом поддиафрагмальном пространстве после правосторонних резекций. С целью обеспечения адекватной дренажной функции у всех пациентов проводили вакуумную аспирацию из дренажей брюшной полости с разрежением 5 - 10 мм водного столба. В зависимости от количества отделяемого дренажи из брюшной полости удаляли на 5 - 10 сутки, а при наличии примеси желчи срок стояния дренажа определялся временем функционирования неполного наружного желчного свища. При использовании декомпрессионного дренирования билиарного дерева дренажи из протоков удаляли по истечении не менее 3 недель.
В течение первой недели после ОРП ежедневно, а затем по показаниям ( но не реже 2 раз в неделю) выполняли общий, полный биохимический и коагулологический анализы крови. Протокол ведения послеоперационного периода у этих пациентов предусматривал регулярный эхографический контроль брюшной полости (в частности поддиафрагмальных пространств), плевральных полостей, состояния культи печени, включая допплеровские характеристики афферентного печеночного кровотока и венозного оттока в нижнюю полую вену (НПВ).
Функцию желудочно-кишечного тракта в первые 2-3 суток оценивали по количеству и характеру отделяемого по назогастральному зонду, а также наличию перистальтики кишечника. Назогастральный зонд удаляли при восстановлении перистальтики, после чего переходили к энтеральному питанию пациента.
Стандартный протокол медикаментозного лечения включал следующие аспекты. 1. Продолжалась начатая интраоперационно внутривенная терапия цефалоспориновыми антибиотиками III поколения в дозе 2000 - 4000 мг/сутки (у детей - 100 мг/кг массы тела) в сочетании с метронидазолом или диоксидином. При начале энтерального питания назначалось противогрибковое лечение нистатином в дозе 2 000 000 ЕД/сутки. Длительность профилактической антибиотикотерапии варьировала в зависимости от наличия факторов риска развития инфекционных осложнений (скопления жидкости в брюшной и плевральной полостях, присутствие дренажей). 2. Согласно разработанным нами протоколам применения кортикостероидов (см. 2.2.1.), у больных после ОРП с пережатием ПДС проводилось ежедневное снижение доз по схеме: 200 мг - 160 мг - 120 мг - отмена (у детей: 100 мг - 80 мг - 60 мг - отмена); 3. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений пациентам с избыточной массой тела и другими предрасполагающими факторами, а также всем живым родственным донорам фрагментов печени в течение первых 2-4 суток послеоперационного периода назначались препараты низкомолекулярного гепарина (фраксипарин). 4. С целью профилактики эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта осуществлялось внутривенное, а затем пероральное введение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, последнее - в сочетании с антацидными и обволакивающими средствами. 5. Инфузионная терапия. В первые 2-3 суток (до восстановления функции желудочно-кишечного тракта), а при билиодигестивных анастомозах - первые 4 суток пациентам проводилось полное парентеральное питание из расчета 35 ккал/кг/сутки. Энергетические затраты компенсировались 20% раствором глюкозы с добавлением инсулина. Неотъемлемыми составляющими инфузионной терапии являлись свежезамороженная плазма (300-600 мл в сутки), в основном компенсировавшая дефицит белка и факторов свертывания крови, и раствор альбумина (10% или 20% по 100-200 мл в сутки), способствовавший поддержанию онкотического давления и повышавший безопасность и эффективность использования кортикостероидов и антибиотиков. Параллельно осуществлялись контроль и коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. 2.2.3. Ведение раннего периода после ортотопической трансплантации печени. Тяжесть исходного состояния потенциальных реципиентов донорской печени, травматичность и длительность оперативного вмешательства в сочетании с необходимостью посттрансплантационного иммуноподавляющего лечения определяли специфику ведения данного контингента больных. Длительность их пребывания в отделении интенсивной терапии определялась показаниями к мониторированию и коррекции жизненно важных функций, прежде всего к ИВЛ.
В течение первого месяца после ОТП клинический, полный биохимический и коагулологический анализы крови выполнялись ежедневно, далее - не реже 2 раз в неделю. Обязательным элементом ведения раннего периода у реципиентов донорской печени являлось комплексное - серошкальное и допплеровское, - ультразвуковое исследование для активного выявления скоплений жидкости в брюшной полости и их эвакуации, а также для контроля состояния паренхимы трансплантата и функции сосудистых анастомозов. УЗИ выполнялось с помощью аппаратов Acuson 128 Х/Р ЮМ (США), Logiq 700 "GE Medical Systems" (США) и Sonoline Elegra "Siemens" (Германия) с использованием электронных датчиков для абдоминального исследования частотой 3,5-4 мГц.
Функция культи печени после резекций по поводу обширных очаговых заболеваний печени
Послеоперационное течение клинической реабилитации культи печени прослежено нами у 75 пациентов (31 мужского и 44 женского пола в возрасте от 2 до 66 лет, средний возраст 35,7 + 2,1 г.) после 80 обширных резекций (включая 5 повторных) по поводу очаговых поражений. При этом учитывались особенности исходного состояния паренхимы и условия проведения самой операции. С учетом этих факторов, наблюдения были разделены на 3 адекватные по репрезентативности группы. I группа. Резекции у пациентов с исходно здоровой паренхимой печени, не подвергавшейся эпизодам ишемии в процессе выполнения данной операции (n = 29). II группа. Резекции у пациентов с исходно здоровой паренхимой печени, выполнявшиеся с пережатием ПДС (n = 30). III группа. Резекции у пациентов с исходными изменениями паренхимы печени (не цирротическими) (п = 21). Клинические проявления у пациентов 3 групп, в основном, соответствовали неосложненному течению раннего послеоперационного периода. С первых суток начиналась двигательная активизация пациента. Функция желудочно-кишечного тракта восстанавливалась к исходу 3 суток. Ежедневные ультразвуковые исследования свидетельствовали об однородности паренхимы культи печени, адекватности ее кровоснабжения и венозного оттока, а также об адекватности функции дренажей. Ни в одном случае не было выявлено признаков билиарной гипертензии, тем не менее, в ряде наблюдений в зоне культи печени обнаруживались скопления желчи (см. ниже).
Во всех группах анализировалась динамика 5 основных лабораторных показателей, характеризовавших состояние культи печени: аминотрансфераз (ACT и АЛТ), билирубина, гамма-глютамилтранспептидазы (гамма-ГТ), протромбинового индекса. Согласно принципам оценки степени интраоперационного, в частности, ишемического повреждения печеночной паренхимы (см. главы 1 и 2), отсчет динамики каждого показателя осуществляли с начала 2-х суток послеоперационного периода, когда непосредственное влияние механических, лекарственных и гемодинамических воздействий на паренхиму культи печени в процессе операции и сразу после ее завершения можно было считать исчерпанными.
Морфологических признаков изменений непораженной опухолью паренхимы не наблюдалось. В зависимости от объема и локализации очагового поражения выполнены следующие операции на печени. Расширенная гемигепатэктомия справа —11, в том числе: с удалением I сегмента - 1; с резекцией ворот печени и билиарной реконструкцией - 1; с удалением I сегмента, резекцией ворот печени и билиарной реконструкцией - 1; с удалением I сегмента, резекцией ворот печени, резекцией и протезированием НПВ и билиарной реконструкцией - 1; с резекцией ворот печени, билиарной реконструкцией и резекцией диафрагмы - 1; с резекцией диафрагмы - 1. Расширенная гемигепатэктомия слева -1. Гемигепатэктомия справа - 9. Гемигепатэктомия слева - 4. Резекция половины культи печени (после расширенной гемигепатэктомии) - 4, в том числе: удаление VI сегмента - 1; удаление III сегмента - 2; удаление II сегмента и резекция III сегмента - 1; Объем интраоперационной кровопотери составил от 200 до 1000 мл (средн. 420,4 + 38,0 мл). Общая динамика течения послеоперационного периода прослежена на примере 27 наблюдений, тогда как 2 наблюдения рассмотрены отдельно (см. ниже). На рисунках 7 и 8 представлена послеоперационная динамика уровня аминотрансфераз у 27 пациентов. Очевидно, что средние максимальные уровни АЛТ и ACT и графический характер обеих кривых практически одинаковы. Обращает на себя внимание «кучность» большинства индивидуальных кривых с выраженной тенденцией к снижению к 5 суткам и нормализации уже к 14 суткам после операции. Только в одном наблюдении (рис. 8, кривая а) начальный уровень ACT был равен 690 ед/л (при таковом от 100 ед/л до 465 ед/л в основной группе). Этот пациент, мальчик 10 лет, перенес правостороннюю гемигепатэктомию по поводу множественных острых одонтогенных абсцессов правой доли печени. Исходный дооперационный уровень аминотрансфераз составлял 150 и 190 ед/л. Послеоперационный период протекал гладко. При этом других лабораторных особенностей течения послеоперационного периода у этого пациента не наблюдалось.
Повышение уровня общего билирубина мы наблюдали во всех случаях, кроме двух. При этом графический характер динамики среднего уровня билирубина (рис. 9) был близок к таковому для аминотрансфераз.
Функция родственных трансплантатов с коэффициентом К от 0,5 до 0,75
Изучение процесса реабилитации родственных трансплантатов показало, что их исходное состояние было приблизительно одинаковым. Начальный уровень аминотрансфераз в 1-2 сутки послеоперационного периода в большинстве случаев соответствовал минимальной степени ИКРП. В связи с этим, анализируя результаты, мы исходили не из степени ИКРП, как в разделе 4.1, а из количества паренхимы трансплантированного фрагмента, то есть из соответствия массы трансплантата идеальной расчетной массе печени для конкретного реципиента (коэффициент К, см. главу 2).
В соответствии с этим, из 58 клинических наблюдений родственных трансплантаций у 13 реципиентов масса трансплантата была менее 50% от идеальной расчетной массы печени (К 0,5), у 32 реципиентов масса трансплантата составляла от 50% до 75% идеальной массы печени (0,5 К 0,75). Еще в 13 наблюдениях масса трансплантата превышала 75% идеальной массы печени (К 0,75).
В каждой из указанных групп наблюдений имели место различные формы течения послеоперационного периода. Основными факторами, определявшими эти формы, могли являться послеоперационные осложнения, токсичность CsA, а также исходные индивидуальные особенности паренхимы трансплантата.
Функция родственных трансплантатов с коэффициентом К от 0,5 до 0,75. Iгруппа наблюдений с 0,5 К 0,75 (К от 0,5 до 0,75; средн. - 0,58 + 0,01) - самая многочисленная. В нее включены 30 реципиентов -взрослых и подростков (16 - мужского и 14 женского пола) в возрасте от 12 до 55 лет (средн. 22,5 + 2,4) г. с массой тела 30-71 (средн. 54,7 + 1,8) кг, получивших в виде трансплантата правую долю печени и 2 реципиента-ребенка - девочки 3 лет с массой тела 11 и 11,5 кг, получившие в качестве трансплантата левый латеральный сектор печени. Показания к ОТП у пациентов первой группы представлены в табл. 6.
Синдром портальной гипертензии был особенно выражен в 24 наблюдениях и сопровождался варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка III-IV степени и выраженной спленомегалией. У 8 пациентов варикозное расширение вен пищевода соответствовало II степени при умеренной или выраженной спленомегалии.
Интраоперационная кровопотеря в этих наблюдениях составила от 150 до 3000 (средн. 810,9 ± 110,1) мл.
Течение периода реабилитации трансплантата в 15 наблюдениях этой группы можно характеризовать как обычное для оперированной печени, при котором динамика уровня аминотрансфераз демонстрировала, в основном, плавное снижение и нормализацию показателей на 2 - 3 неделях (рис. 76, 77). На фоне общего снижения уровня аминотрансфераз в первую неделю в 8 наблюдениях был отмечен рост показателей билирубина, однако уже на второй неделе появлялась тенденция к его снижению (рис. 78). Следует отметить, что у некоторых из этих 15 больных имел место ряд осложнений, в том числе весьма серьезных. Больная К., 54 лет (ОТП по поводу первичного билиарного цирроза 17.11.1999 г.) была оперирована повторно уже через сутки после ОТП в связи с гематомой области ложа трансплантата. Больной Т., 55 лет (ОТП по поводу цирроза печени вирусной этиологии 27.01.2000 г.) на первые сутки была выполнена торакотомия справа в связи с внутриплевральным кровотечением, развившимся вследствие ПОПЫТКИ пункции правой подключичной вены. Рис. 78. Динамика уровня общего билирубина у реципиентов родственных трансплантатов с К от 0,5 до 0,75 (I группа). Жирная линия - динамика средник значений Больной А., 22 лет (ОТП по поводу синдрома Бадда-Киари 20.03.2000 г.) был оперирован повторно на 25 сутки по поводу межкишечного абсцесса на фоне несостоятельности энтеро-энтероанастомоза. Рис. 79. Скопление жидкости (FL.COL.) у раневой поверхности трансплантата правой доли печени у больного М., 13 лет, 23 сутки после ОТП (эхограмма). Кроме того, еще у 4 реципиентов к исходу 1 месяца после ОТП выявлялись бессимптомные ограниченные скопления желчи в области раневой поверхности трансплантата (рис. 79). Эти скопления были чрескожно пункционно дренированы, соответственно, на 22, 23, 31 и 36 сутки послеоперационного периода с образованием частичных желчных свищей, которые самостоятельно закрылись к исходу 2 месяца послеоперационного периода. Ни один из перечисленных клинических эпизодов не нашел отражения в динамике показателей аминотрансфераз или билирубина в соответствующие сроки.
Похожие диссертации на Печень в ранние сроки после ее обширных резекций и трансплантации
