Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. Проблема донорства в трансплантации печени в настоящее время рассматривается как сложная и крайне важная для благоприятного исхода операции. Следует подчеркнуть, что само развитие проблемы ОТП стало возможным после законодательного решения вопроса мозговой смерти. Возрастающие потребности выполнения ОТП объясняют постоянный дефицит донорских органов. Несмотря на попытки увеличения донорского пула, такая тенденция будет сохраняться и в последующие годы. В тоже время, в странах с хорошо организованной донорской службой и ощутимой государственной поддержкой удается выполнять до 200-300 операций по мультиорганному изъятию донорских органов. В России проблемы донорства остаются крайне актуальными и от их успешного решения будет завесить дальнейший прогресс в трансплантации органов.
Вопросы донорства вообще, и в частности донора печени, весьма многогранны. Так, остается нерешенным окоігчательно вопрос оптимальности выбора донора, т.е. исходных критериев, которые гарантировали бы полноценность трансплантата. За последние годы произошли большие
4 изменения в пересмотре части параметров, таких как возраст, групповая
совместимость, гемодинамическая стабильность, время ИВЛ и др. (Stratta R..J.
e.a., 1990; Avolio A.W., Wall W e.a., 1990; Briceno I. e.a., 1996).
Хирургическая техника удаления донорской печени базируется на классических разработках T.Starzl (1984, 1987гг.), однако появляются новые подходы в решении, казалось бы, давно устоявшегося положения об оптимальности методик T.Starzl (MorishitaY.e.a.,1991; NakazatoP.Z.e.a., 1992; Dsilva M. e.a., 1995). Последующие два года ряд хирургов начали использовать эксклюзивную аортальную холодовую перфузию абдоминальных органов, получая при этом высокое качество трансплантатов (Gubematis G e.a., 1991; Boillot О.е.а., 1995).
Выбор оптимального консервирующего раствора для проведения операции у донора и последующего хранения печени остается пока открытым (Campbell D. e.a., 1991; Cisneros С. е.а.,1991; Belzer F. е.а.,1992; Sindhi R. e.a., 1996). Бесспорно разработка UW- раствора подняла ОТП на более качественный уровень, но после первых сообщений о безопасном хранении печени свыше 24 часов в клинике, с накоплением опыта такие сроки рассматриваются как фактор риска развития дисфункции трансплантата (Moreno-Gonzalez Е. е.а.,1994).
Многочисленные исследования по выявлению факторов прогноза п\о функции пересаженной печени продолжаются (Poo J. е.а; 1992; Strasberg S. e.a., 1994; Suehiro Т. e.a., 1996; Bilbao e.a. 1996;). С этой целью анализируются как донорские, так и реципиентские параметры, но наличие абсолютного прогностического фактора пока не найдено. Разработка новых тестов как MEGX-test и определения концентрации кетоновых тел вносит определенный оптимизм в возможность прогноза функции печени, но эффективность данных методик по разным данным противоречива (Freys G.ea.,1992; Yamaoka Y.e.a., 1993; Dene К. e.a., 1996;).
Цель работы: освоение и внедрение в клиническую практику донорского этапа ортотопической трансплантации печени. Задачи исследования:
1. Отработать хирургическую технику удаления донорской печени на трупах с координацией действий хирургической бригады для внедрения ее в клиническую практику.
2. В эксперименте (мини-свиньи) отработать технологию изъятия и
консервации донорской печени для последующей ее трансплантации
-
Изучить особенности артериального кровоснабжения печени на трупах и в клинике для выполнения реконструктивных вмешательств в случаях нетипичного строения печеночной артерии.
-
Разработать в эксперименте хирургическую технику приготовления трансплантата печени уменьшенных размеров и технику расщепления печени на два полноценных трансплантата (на трупах).
5 Определить донорские критерии для возможного выполнения операции по удалению и консервации печени для клинической ОТП с учетом специфичности функционирования донорской службы в России.
-
Внедрить различные модификации хирургической техники удаления донорской печени при мультиорганном заборе и в изолированном виде в зависимости от состояния донора в клинических условиях.
-
Провести сравнительную оценку эффективности консервации печени в зависимости от используемых растворов.
-
Изучить влияние различных донорских и реципиентских факторов на функциональное состояние трансплантата в раннем п/о периоде.
-
Установить влияние исходных морфологических изменений печени на прогноз функционального состояния трансплантата в п\о периоде.
Научная новизна. Итогом данного исследования явилось клиничесхое внедрение донорских аспектов в функционирующую программу трансплантации печени в России. Разработана экспериментальная модель изъятия и консервации донорской печени на мини-свиньях. Установлены различные варианты артериального кровоснабжения печеночного трансплантата и возможные виды его реконструкции. В экспериментальных условиях осуществлены топографо-анатомические исследования с целью возможности получения трансплантата уменьшенных размеров и расщепления печени на два трансплантата. Сформулированы хирургические аспекты технологии создания трансплантата уменьшенных размеров и двух трансплантатов из одной печени. Определены донорские критерии, по которым возможно изъятие и консервация печени в конкретных условиях функционирования донорской службы в России. Внедрена хирургическая техника удаления донорской печени при мультиорганном заборе в клиническую
6 практику. Установлены факторы риска и их значимость в функционировании
трансплантата в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы: в результате проведенной работы доказана возможность получения полноценных трансплантатов печени, используя которые стало реальным спасать жизни пациентов, ранее считавшихся смертельно больными. Сформулирован протокол действий бригады, участвующей в диагностике, лечении и принятии решения о проведении операции у донора. Даны практические рекомендации по материально-техническому обеспечению бригады, выезжающей на операцию к донору и тот минимум средств, предъявляемых к операционной, где эта операция производится. Установлена координация действий всех участников донорского этапа, включая систему связи с хирургической бригадой реципиента. Определены режимы и объемы выполнения холодовой перфузии трансплантата. Обозначены технические приемы, защищающие от возможного повреждения дополнительные сосуды печени. Объяснена необходимость интраоперационной биопсии трансплантата.
Сформулированы основные принципы получения трансплантата уменьшенных размеров и двух трансплантатов из одной печени в эксперименте, как крайне актуальной технологии для России из-за серьезных проблем донорской службы в настоящее время. Предлагаемая экспериментальная модель изъятия и консервации печени может служить той основой, на которой могут начинать свою подготовительную работу стартующие программы или для проведения различных научных исследований.
Внедрение результатов работы( Основные положения диссертации используются в функционирующей программе трансплантации печени Научного центра хирургии РАМН и являются составной частью общего протокола программы.
Апробация работы. Результаты настоящего исследования доложены на:
V Конгрессе Европейского общества трансплантации органов (Маастрихт, Нидерланды, 1991), II Симпозиуме "Новые методы функциональной диагностики" (Москва, 1992), заседании Московского научного общества хирургов (Москва, 1993), заседании Московского научного общества трансплантологов (1993), Конгрессе Европейской международной ассоциации гепато-панкреато-билиарной хирургии (Афины, Греция, 1995), III
Конференции хирургов-гепатологов "Новые технологии в хирургической гепатологии" (Санкт-Петербург, 1995), Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995), Ш Конгрессе научного общества по донорству (Париж, Франция, 1995), совместной научной конференции отделений НЦХ РАМЩМосква, 1997).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ в журналах и сборниках России и 10 из них в зарубежных журналах и материалах конгрессов.
![Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс]](/i/i/4406/178285.png "Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс] Иванова Анна Александровна")
