Введение к работе
профессор Ю.Р.Шейх-Заде
Актуальность исследования. Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одним из наиболее частых и грозных осложнений в хирургии пищеварительного тракта [И.М.Буриев и соавт., 1995; Б.А.Сотниченко, 1995; Е.С.Катанов, 2000]. Развитие ОПП существенно ухудшает непосредственные результаты операции, а больных, у которых был диагностирован ОПП, по праву относят к категории наиболее тяжелых, с непрогнозируемым течением послеоперационного периода [С.А.Кулаженков, 1994; В.В.Забродин, 1997].
Наиболее часто это осложнение развивается при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости и непосредственно на органах панкреатодуоденальной зоны. Так, по данным В.К.Гостищева и С.В.Залита (1983), частота ОПП после операций на органах верхнего этажа брюшной полости колеблется от 0,36-17,2%. Частоту ОПП от 1,9 до 50% приводят А.Н.Зенонос (1983), В.И.Филин и соавт. (1990), С.А.Шалимов и соавт. (1990), Ю.Г.Бойко, Н.И.Прокопчик (1992), Е.С.Катанов (2000). Летальность при ОПП непосредственно зависит от формы ОПП: при отечной форме - 19,5-24,5%, при деструктивной – 50-100% [В.В.Виноградов, Н.Е.Лебедев, 1972; М.И.Лыткин и соавт., 1974; В.В.Уткин и соавт., 1980; А.Ф.Черноусов, В.Ю.Мишин, 1985; В.В.Забродин, 1997; Е.С.Катанов, 2000, Ю.С.Полушин и соавт., 2003].
С учетом того, что ОПП развивается преимущественно у лиц трудоспособного возраста, высокая летальность, связанная с данным осложнением, причиняет большой социально-экономический ущерб [В.В.Забродин, 1997].
Острый послеоперационный панкреатит является практически единственной причиной осложненного течения послеоперационного периода после радикальной дуоденопластики (РДП) и представляет основную угрозу, как для жизни пациентов, так и последующих функциональных результатов данной операции. Именно развитием ОПП было обусловлено 97,8% осложнений после РДП. Общее количество осложнений после изолированной РДП, а также РДП в сочетании с суперселективной проксимальной ваготомией или полной экстрапозицией двенадцатиперстной кишки (ДПК) из-под корня брыжейки тонкой кишки, оперативной коррекцией явлений колостаза, различными вариантами гастропластики составило 19,7%. Развитие ОПП приводит к увеличению длительности послеоперационного койко-дня в 1,8 раза и в 1,44 раза летальности после РДП [С.Э.Восканян, 2004; С.Э.Восканян, 2006].
Маскирование клинической картины проявлениями раннего послеоперационного периода и проводимой интенсивной терапией, отсутствие специфичных клинико-лабораторных критериев ОПП делают его диагностику крайне затруднительной [С.З.Бурневич и соавт., 2000; А.А.Шалимов и соавт., 2000; И.П.Томащук и соавт., 2002; Э.И.Гальперин и соавт., 2003; Ю.С.Полушин и соавт., 2003]. В настоящее время не разработано достаточно эффективных методов специфической профилактики и единой тактики лечения ОПП [В.С.Савельев и соавт., 2000].
Одним из перспективных направлений оптимизации интенсивной терапии больных в хирургической гастроэнтерологии являются периоперационное прогнозирование, являющееся одной из важнейших и неотъемлемых частей превентивных мероприятий [С.Э.Восканян, 2004; С.Э.Восканян, 2006, А.В.Татауров, 2008, И.В.Степанюк, 2009].
Манифестированные формы ОПП крайне трудно поддаются лечению и, как правило, влекут за собой развитие сателлитных осложнений. В связи с этим приоритет должен отдаваться профилактике ОПП, базисом которой должна являться панкреатопротекция на основе обеспечения охранительного режима и угнетения функциональной активности поджелудочной железы [С.Э.Восканян, 2004; С.Э.Восканян, 2006].
Механизмы развития ОПП после внутрибрюшных операций изучены недостаточно. Так, развитие ОПП после хирургических вмешательств на ПЖ связано с прямой травмой панкреатической ткани [Е.С.Катанов, 2000; Ю.А.Нестеренко, 2004; В.И.Оноприев, 2004]. После операций на других органах причины развития ОПП остаются гипотетичными, что делает невозможной разработку его специфической профилактики, остающейся, в значительной степени, малоэффективной [Е.С.Катанов, 2000; Ю.С.Полушин и соавт., 2003; С.Э.Восканян, 2004; С.Э.Восканян, 2006].
Было показано, что операционная травма ДПК приводит к нарушению экзосекреторной активности поджелудочной железы (ПЖ). Секреторный ответ ПЖ на операционную травму ДПК проявляется инициальным снижением, сменяющимся быстрым нарастанием и последующим медленным снижением показателей панкреатической экзосекреции, что является одним из звеньев патогенеза острого послеоперационного панкреатита [И.Н.Корсаков, 2005]
Известно, острое воспаление поджелудочной железы сопровождается выраженными расстройствами лимфодренажа в панкреатической ткани [Ю.В.Огнев, А.А.Алексеев, 1976; А.А.Кедровский, 1996]. Однако, механизмы развития расстройств лимфоциркуляции непонятны, пути их коррекции по-прежнему не разработаны. Это обусловливает актуальность разработки эффективных способов профилактики ОПП и изучения результатов их использования.
Цель исследования: снижение частоты развития и тяжести течения острого панкреатита после радикальной дуоденопластики, улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования
-
Исследовать интра- и внепанкреатическую лимфомикроциркуляцию при остром послеоперационном панкреатите в эксперименте.
-
Изучить влияние операционной травмы дуоденальной стенки на изменение тканевого давления в поджелудочной железе в эксперименте.
-
Провести сравнительный анализ изменений ферментативной активности сыворотки крови и лимфы грудного лимфатического протока после операционной травмы дуоденальной стенки в эксперименте.
-
Разработать технологию проведения парапанкреатической микроирригации, изучить ее эффективность в профилактике острого послеоперационного панкреатита в эксперименте.
-
Изучить влияние парапанкреатической микроирригации на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы после операционной травмы дуоденальной стенки в эксперименте.
-
Исследовать влияние лимфостимулирующих средств и методов на интра- и внепанкреатическую лимфоциркуляцию в эксперименте.
-
Изучить влияние парапанкреатической микроирригации на изменение тканевого давления в поджелудочной железе в эксперименте.
-
Изучить влияние парапанкреатической микроирригации на изменения ферментативной активности сыворотки крови и лимфы грудного лимфатического протока после операционной травмы дуоденальной стенки и при развитии острого послеоперационного панкреатита в эксперименте.
-
Оценить клиническую эффективность парапанкреатической микроирригации в комплексной профилактике острого послеоперационного панкреатита после радикальной дуоденопластики у больных с умеренным и высоким риском развития острого послеоперационного панкреатита.
Новизна результатов исследования
-
Впервые выявлены механизмы нарушения интра- и внепанкреатической лимфоциркуляции при остром послеоперационном панкреатите после операционной травмы дуоденальной стенки и предложены эффективные способы их коррекции.
-
Впервые выявлено изменение тканевого давления в поджелудочной железе после операционной травмы дуоденальной стенки. Установлено значение интерстициального отека в патогенезе острого послеоперационного панкреатита. Выявлено положительное влияние парапанкреатической микроирригации на изменение тканевого давления в поджелудочной железе.
-
Впервые исследовано влияние парапанкреатической микроирригации на морфофункциональное состояние поджелудочной железы, обосновано применение этого метода в комплексной профилактике острого послеоперационного панкреатита.
-
Впервые, в клинических условиях, изучено влияние парапанкреатической микроирригации на частоту развития острого панкреатита после радикальной дуоденопластики.
Теоретическая значимость исследования. Были получены новые данные о механизмах развития острого послеоперационного панкреатита после оперативных вмешательств на двенадцатиперстной кишке, что позволило повысить эффективность комплексной профилактики острого послеоперационного панкреатита.
Установлено значение нарушений интрапанкреатического лимфооттока в патогенезе острого послеоперационного панкреатита.
Выявлены особенности влияния парапанкреатической микроирригации на морфофункциональное состояние поджелудочной железы в периоперационном периоде в экспериментальных условиях, что позволило обосновать целесообразность применения парапанкреатической микроирригации с целью профилактики острого послеоперационного панкреатита.
Выявлено влияние парапанкреатической микроирригации на изменение ферментативной активности сыворотки крови и лимфы грудного лимфатического протока при развитии острого послеоперационного панкреатита после клиновидной резекции дуоденальной стенки в эксперименте.
На основании результатов исследований патогенеза нарушений интрапанкреатической лимфо- и гемомикроциркуляции при остром послеоперационном панкреатите обоснована целесообразность и необходимость применения эффективных способов их коррекции.
Практическая значимость исследования. Разработан новый способ профилактики острого послеоперационного панкреатита, выявлено панкреатопротективное влияние парапанкреатической микроирригации и предложено ее использование в комплексной профилактике острого панкреатита после радикальной дуоденопластики, что позволило существенно уменьшить его частоту и выраженность ранних осложнений в послеоперационном периоде.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 266 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики, результатов исследования и обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (239 источников на русском и 151 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 34 рисунка и 30 таблиц.
