Введение к работе
Актуальность исследования. Рост заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП) в последние 20 лет [Ю А Нестеренко и соавт, 1997] и переход ХП в рак [А С Логинов и соавт., 1992] заставляют с большим вниманием отнестись к проблеме ХП, что и отмечается в мировой литературе [С А Шалимов и соавт, 1991, Ю А Нестеренко и соавт, 1993, А Д Смирнов, 1995, А А Курыгин и соавт., 1996, Л Н Валенкевич и соавт , 1999, Wommg, 1990, С F Frey, 1992, Cole et al,1992, Kloppel, 1993]
Используемые в настоящее время методы оперативного лечения
заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны нередко носят
паллиативный характер и не всегда приводят к восстановлению
адекватного функционирования пищеварительно-транспортного
конвейера, восстановлению качества жизни пациентов [М В Данилов, 1995] По классическому мнению Mallet-Guy (1979), целью хирургического лечения ХП является не восстановление ткани поджелудочной железы (ПЖ), ее функции и ликвидации склероза, а стабилизация воспалительного процесса, профилактика болей
Несмотря на значительное увеличение объема знаний о ХП до настоящего времени отсутствует единая хирургическая тактика ведения больных, страдающих этим заболеванием [Ю А Нестеренко и соавт, 2000].
По литературным данным, показания к прямым операциям на ПЖ, особенно при первичном ХП, не отличаются конкретностью Чаще всего операции при ХП выполняются в связи с его осложнениями [Ю А Нестеренко с соавт, 1997] Поэтому важной задачей является разработка показаний к хирургическим вмешательствам до развития осложнений, представляющих угрозу жизни больного и до вовлечения в патологический процесс соседних органов, что затрудняет операцию, ухудшает ближайшие и отдаленные результаты. Ю А Нестеренко и соавт (1997), М Buchler и соавт (1989), R С Russel (1998), Н S Но и соавт (1997),
JD.Evans и соавт. (1997), G.H.Sakorafas и соавт. (2000) общими показаниями к оперативным вмешательствам при ХП считают следующие кисты, свищи; кальциноз или калькулез, нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта; регионарный портальный блок, болевой синдром, подозрение на злокачественный процесс
Большинство хирургов отдает предпочтение различным органосохраняющим операциям [Д Ф.Благовидов, М.В Данилов, 1978, В И.Оноприев, 1984; Monti и соавт., 1980], при этом вопрос о сохранении ДПК, как важнейшей сенсорной, регуляторной и эндокринной зоны, при хирургическом лечении ХП является наиболее важным [HBeger 1990, HFness et al, 1997, ВИОноприев, МЛ Рогаль, 1999] Другие авторы более обоснованными считают резекционные виды вмешательств, вплоть до панкреатэктомии [С Н Панченко, 1987]
По мнению М.И Кузина и соавт. (1985), ВАКубышкина и соавт (1999), R Rossi (1990), панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является обоснованным методом хирургического лечения наиболее тяжелых случаев ХП с преимущественным или изолированным поражением головки ПЖ с вовлечением в патологический процесс общего желчного протока и ДПК Б Ю. Евтихова с соавт (2003) также считают, что ПДР при ХП является обоснованным и эффективным видом хирургического лечения Дренирующие операции не являются альтернативными, так как не всегда устраняют имеющийся болевой симптом, а хроническое воспаление в ПЖ может стать причиной злокачественного перерождения В свою очередь, НН. Велигоцкий с соавт (2003) указывают, что только применение малоинвазивных, экономных резекционных и щадящих оперативных вмешательств на ПЖ в сочетании с программной профилактикой послеоперационных осложнений позволит расширить показания и повысить эффективность хирургического лечения болевых форм ХП, при которых еще не наступили дегенеративные изменения в
органе
Операции по восстановлению поступления панкреатического секрета
в ДПК и проксимальный отдел тощей кишки являются наиболее
физиологически обоснованными, позволяют восстановить не только
межпищеварительную панкреатическую секрецию, но и
постпрандиальную [МЛРогаль, 1999] В связи с этим актуальным становится вопрос о коррекции внешнесекреторной недостаточности ПЖ в предоперационном и послеоперационном периодах. Принципиальное значение в этих условиях приобретает исследование функционального состояния ПЖ и разработка и патогенетическое обоснование принципов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации
В настоящее время в хирургии принята концепция о том, что пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, нельзя с полной объективностью судить о достоинствах и недостатках той или иной операции [MJFrede, 1996] Однако в отечественной хирургической панкреатологии эта концепция не получила еще широкого распространения
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось
патогенетическое обоснование роли и места ПСПДР в структуре
хирургических вмешательств при доброкачественных заболеваниях
дуоденопанкреатического комплекса, усовершенствовавание ее
технологии и разработка комплекса послеоперационных
реабилитационных мероприятий
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1) провести анализ выявленных патоморфологических изменений хронического панкреатита на основании комплексной клинико-инструментальной диагностики,
-
разработать показания и противопоказания к ПДР при доброкачественных заболеваниях дуоденопанкреатического комплекса с учетом непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения,
-
определить технологические принципы и методологию ПДР у пациентов с доброкачественными заболеваниями дуоденопанкреатического комплекса,
-
разработать комплекс реабилитацинных мероприятий у больных с осложненным хроническим панкреатитом после ПДР
Новизна результатов исследования. В настоящей работе впервые
патогенетически обоснованы и уточнены показания к ПДР при доброкачественных заболеваниях дуоденопанкреатического комплекса, модифицированы технологии ПДР при доброкачественных заболеваниях дуоденопанкреатического комплекса, обоснованы принципы реабилитации больных осложненным хроническим панкреатитом после ПДР
Теоретическая значимость исследования. Полученные в работе данные углубляют представления об особенностях патоморфологических изменений поджелудочной железы на фоне хронического воспаления
Практическая значимость исследования. Дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения осложнений ХП с учетом выраженности изменений в ПЖ и окружающих органах, а также вероятного развития осложнений позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального оперативного лечения данной категории пациентов
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 180 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (101 источник на русском и 231 на иностранных языках) и приложений Работа содержит 50 рисунков, 62 таблицы
