Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Эмбриогенез и анатомо-физиологические особенности крайней плоти 12
1.2. Этиология и патогенез заболеваний крайней плоти у детей 15
1.3. Терминология понятий суженой крайней плоти, классификация заболеваний крайней плоти у детей 19
1.4. Морфологические особенности строения крайней плоти при различных формах заболеваний крайней плоти 26
1.5. Вопросы выбора метода лечения заболеваний крайней плоти у детей 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Клинический материал 39
2.2. Методы исследования (клинические, лабораторные, пато-морфологические) 43
2.3. Статистические методы обработки результатов исследования 47
Глава 3. Клиника и диагностика заболеваний крайней плоти 50
3.1. Анатомические особенности крайней плоти при различных формах фимоза (рабочая классификация) 50
3.2. Клиническая характеристика детей с фимозом 54
3.3. Социально-средовая характеристика детей с фимозом 59
3.4. Влртяние медико-биологических факторов на клиническое течение заболеваний крайней плоти у детей 68
3.5. Баланопостит, причины возникновения, особенности течения 73
3.6. Рубцовый фимоз причины возникновения, особенности течения 80
3.7. Взаимосвязь заболеваний крайней плоти с развитием обструктивных уропатий 84
3.8. Патоморфологический анализ (морфологические изменения крайней плоти при различных формах фимоза) 89
Глава 4. Определение кислотности крайней плоти и кожи полового члена 92
4.1. Методика проведения рН метрии крайней плоти и кожи полового члена 92
4.2. Анализ значений рН и их использование для прогноза развития заболевания 94
4.3. Изменение показателей рН при использовании медикаментозных средств 99
Глава 5. Лечение фимоза (выбор способа лечения) 103
5.1. Выбор способа лечения. Объём, сроки и показания к консервативной терапии и оперативному лечению 103
5.2. Методы оперативного лечения и их результаты у детей с заболеваниями крайней плоти 114
5.3. Особенности лечения у детей с сахарным диабетом 125
5.4. Использование диагностических тестов для прогнозирования результатов лечения 127
5.5. Отдалённые результаты лечения детей с фимозом 129
5.6. Диспансерное наблюдение пациентов с заболеваниями крайней плоти 131
Заключение 135
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список литературы 153
Приложение 183
- Терминология понятий суженой крайней плоти, классификация заболеваний крайней плоти у детей
- Социально-средовая характеристика детей с фимозом
- Анализ значений рН и их использование для прогноза развития заболевания
- Выбор способа лечения. Объём, сроки и показания к консервативной терапии и оперативному лечению
Введение к работе
Актуальность темы.
Заболевания крайней плоти (ЗКП) представляют одну из наиболее статистически значимых групп, составляя у детей до 7лет 39,9%, и старше 7лет – 34,2% (М.Г. Омаров, Д.И. Тарусин и др. 2005г.). Актуальность изучаемой проблемы определяется не только распространенностью заболеваний крайней плоти у детей, но и многообразием вариантов их патоморфоза, требующих дифференцированной тактики лечения. Во многом отсутствие стратегического подхода к лечению заболеваний крайней плоти связано с отсутствием единой классификации заболеваний [Лёнюшкин А. И., 1967; Лихтен М. Я., 1984; Шабад А. Л., 1990; Лопаткин Н. А., 1995; Бухмин А. В., 1997; Duckett J., 1988; Walker J., 1989; Рудин Ю.Э., 1999; Садчиков С.С., 2004]. Терминологическая расплывчатость понятий физиологического и патологического фимоза, отсутствие четких объективных критериев, обеспечивающих выбор индивидуализированной тактики, объясняет врачебный эмпиризм в подходах к консервативному и оперативному лечению.
Следует заметить, что проблемы лечения заболеваний крайней плоти относятся к категории малой хирургии, поэтому неоправданно недооцениваются. В то же время многообразие и высокая распространенность заболеваний крайней плоти, тяжесть осложнений, к которым они приводят, заставляют рассматривать проблему их существования с точки зрения профилактики.
В свете изложенных данных становится понятным интерес к вопросам выяснения причин возникновения, частоты, диагностики, конкретизированных подходов к лечению заболеваний крайней плоти у детей и их предупреждению.
Цель работы:
Улучшить результаты консервативного и оперативного лечения детей с различными заболеваниями крайней плоти за счет выработки рациональной лечебной тактики, реабилитационной программы и диспансеризации.
Задачи исследования:
1) определить частоту встречаемости заболеваний крайней плоти у детей в различные возрастные периоды;
2) оценить влияние социально-средовых и медико-биологических факторов на заболевания крайней плоти у детей;
3) установить диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования при выборе способа лечения детей с ЗКП;
4) разработать алгоритм тактики ведения больных с заболеванием крайней плоти на основании комплекса критериев;
5) определить систему мер профилактики осложнений ЗКП на этапах оперативного и консервативного лечения.
Научная новизна
Впервые обобщен и проанализирован материал по воспалительным заболеваниям крайней плоти у детей на основании результатов профилактических осмотров, анализа амбулаторных карт и историй болезни детей, пролеченных в поликлинике и стационаре ДОКБ, выявлена распространенность заболеваний крайней плоти у детей в различных возрастных группах г. Твери.
Предложен новый методологический подход для изучения заболеваний крайней плоти, основанный на комплексной оценке медико-биологических, социальных и гигиенических факторов.
Стандартизирован диагностический алгоритм с включением комплексного обследования и дана оценка диагностических методов с учетом их информативности и специфичности.
Впервые разработана и применена методика определения кислотности кожи полового члена, позволяющая объективизировать лечебную тактику и прогнозировать осложненное течение заболеваний крайней плоти.
В работе даны четкие определения физиологического фимоза и заболеваний крайней плоти с созданием рабочей классификации, основанной на возрастных, анатомических, морфологических, клинических особенностях строения крайней плоти. Стандартизированная оценка состояния крайней плоти облегчает выбор тактики и метода лечения ее заболеваний.
На основании анализа диагностических мероприятий, результатов лечения определены возможности и эффективность предложенного методологического подхода в выборе сроков и характера лечебно-диагностических мероприятий у детей с заболеваниями крайней плоти.
Практическая значимость
Создание нового методологического подхода в выявлении заболеваний крайней плоти, основанного на учете медико-биологических, социальных и генетических факторов, позволяет улучшить их диагностику с выявлением пациентов, уязвимых по развитию заболеваний крайней плоти, составляющих группу риска.
Разработка и внедрение в практику комплекса диагностических методов (определение рН кожи полового члена, “кожное окно” по Rebuck, реакция ацетилирования мочи) способствуют повышению эффективности лечения ЗКП за счет прогнозирования и предупреждения рубцовых осложнений, а также объективизации показаний к консервативному или оперативному лечению.
В исследовании получены результаты, которые дают возможность:
повысить знания, необходимые для составления информированного согласия пациентов на лечение, в том числе об эффективности хирургического лечения;
создать электронную базу данных о больных с ЗКП. Подобный современный способ хранения информации позволяет сохранять всю важную архивную документацию, своевременно осуществлять динамический контроль и проводить статистические расчеты;
использовать комплекс организационных мероприятий по созданию системы консультирования всех детей с заболеваниями полового члена детским урологом, проведению их реабилитации и диспансеризации, формированию групп риска по развитию осложнений ЗКП.
Внедрение результатов исследования
Предложенные методологический подход в выявлении ЗКП и комплекс диагностических методов, организационных мероприятий по реабилитации и диспансеризации пациентов с ЗКП внедрены и применяются в поликлинике ДОКБ г. Твери, в уроандрологическом центре ДОКБ.
Основные положения работы включены в курс лекций и практических занятий по детской хирургии для студентов VI курса педиатрического и лечебного факультетов ТГМА.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Выявление зависимости частоты заболеваний крайней плоти от возраста ребенка.
-
Определение факторов, влияющих на возникновение ЗКП: генетической предрасположенности, биологической и социально-средовой отягощенности.
-
Возможность прогнозирования рубцового процесса в препуциальном мешке с использованием комплекса диагностических методов: рН-метрии кожи полового члена, “кожного окна” по Rebuck, реакции ацетилирования мочи и бактериологического исследования препуциального пространства.
-
Объективизация показаний к выбору лечения ЗКП (консервативному или оперативному), основанная на клинических данных и соответствующих показателях маркеров рубцового процесса.
-
Выбор тактики ведения пациентов с ЗКП и оценка ее эффективности, базирующейся на дифференциально-диагностическом алгоритме физиологических и патологических изменений в препуциальном мешке, сроках начала лечения, отказе от необоснованных и травматичных манипуляций с крайней плотью, своевременной конверсии к оперативному лечению.
Апробация работы
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены:
на научно-практической конференции «Успенские чтения», посвящённой 70-летию Тверской государственной медицинской академии – декабрь 2006, Тверь;
на научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье молодежи», проведенной НИЦ Тверской государственной медицинской академии – июнь 2007, Тверь;
на клинической конференции Детской областной клинической больницы, апрель 2008, Тверь.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 – в центральной рецензируемой печати. Внедрено 2 рационализаторских предложения.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, всего 235 литературных источников: 151 - отечественных, 84 - иностранных авторов. Диссертация содержит 36 таблиц и 41 рисунок.
Терминология понятий суженой крайней плоти, классификация заболеваний крайней плоти у детей
Терминологическая четкость облегчает изложение материала, помогает в практической работе, способствует определенности в выборе тактики. Напротив, расплывчатость понятий «физиологического» и «патологического» фимоза создает неразбериху в отборе детей для лечения и в оценке результатов наблюдения.
Общепринятым и распространенным является понятие «физиологического фимоза», под которым понимается сужение КП, не вызывающее клинических симптомов, и не создающее дискомфорта ребенку. Как правило, ФФ формируется внутриутробно, обусловлен эпителиальным склеиванием внутренней поверхности КП и головки ПЧ. О врожденном фимозе можно говорить в случае, когда у грудного ребенка невозможно отодвигание крайней плоти за пределы головки и отверстие остается малым. Приобретенный фимоз развивается вследствие инфицирования препуциального мешка и воспалительных явлений. Он может быть временным (в результате отека, инфильтрации головки полового члена и крайней плоти при остром баланопостите или травме) или стойким (при хроническом баланопостите с развитием рубцовых изменений) [134]. У младенцев ФФ может перейти в патологический.
Авторы пытаются не только дать определение физиологического и патологического фимоза, связать их возникновение с временным фактором (врожденный, приобретенный), но и определить взаимосвязь строения КП (узкая, длинная, в виде хоботка, гипертрофическая, атрофическая) с врожденным или приобретенном фимозом. Так гипертрофическая форма более характерна для врожденного фимоза, атрофическая -для приобретенного [43, 47, 75, 134].
Существует несколько классификаций фимоза. В одних из них дается полное представление о фимозе, включая физиологические состояния препуция [121], в других распределены только заболевания КП, вплоть до редких нозологических форм [126].
Основой, приводимых в литературе, классификаций, как правило, является несколько принципов - анатомо-морфологический, манифестации клинических симптомов, осложнений со стороны мочевой системы в результате обструктивных факторов за счет рубцовых процессов в КП. Ряд классификаций перегружены деталями, включая морфологические строения КП, в связи с чем их практическое использование затруднено.
Наиболее известными являются классификации А. Я. Духанова (1968) В. О. Гринчука (1993), А.В. Бухмина (1997), С.С. Садчикова (2004), Ю.Э.Рудина и СМ. Кономы (2006). Полагаем возможным привести ниже эти классификации для представления о сложности разбираемой нозологической формы [24, 37, 43, 121, 126].
Так в классификации А. Я. Духанова (1968) и В. О. Гринчука (1993) различаются степени фимоза в зависимости от размеров наружного отверстия КП: 1 ст. - отверстие узкое, невозможно ввести тонкий зонд; 2 ст. - крайняя плоть приоткрывается, видно наружное отверстие уретры; отдельно-выделенная патология — короткая уздечка полового члена. Ги дертрофический фимоз в классификации В. О. Гринчука делится по степени выраженности: 1 ст. - при отведении крайней плоти определяется отверстие уретры и 1 - 2 мм головки полового члена; 2 ст. - меатус не виден, но мочеиспускание не нарушено; 3 ст. - наружное отверстие узкое, при мочеиспускании крайняя плоть раздувается в виде шара; 4 ст. — резкое нарушение мочеиспускания до острой задержки мочи и развития восходящей инфекции [37, 43].
В классификации А.В. Бухмина (1997) различают формы фимоза, в зависимости от их врожденного или приобретенного характера, патогенеза, морфологической картины КП, клинического течения [23].
І.ПО ЭТИОЛОГИИ
1. Физиологический
2. Врожденный
3. Приобретенный
II. ПО ПАТОГЕНЕЗУ
1. Незаконченное эмбриональное развитие
2. Недоразвитие крайней плоти
3. Приобретенная форма
III. ПО МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ
1. Нормальное строение или минимальные изменения в крайней плоти
2. Дисрегенераторные изменения крайней плоти
а) Атрофия эпидермиса
б Пролиферация эпидермиса
в) Изменения промежуточного характера
IV. ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ФИМОЗА
I ст. — обнажается наружное отверстие уретры
II ст. — обнажить наружное отверстие уретры невозможно
III ст. — нарушение акта мочеиспускания
V. ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ
1. Неосложненный
2. Осложненный
Классификация сложна, для ее составления следует иметь заключение морфолога. Вряд ли она найдет широкое применение в практической медицине.
Заслуживает внимания классификация, предложенная Ю.Э. Рудииым и СМ. Кономой (2006). Она похожа на классификацию А.В. Бухмина, но более приближена к практической медицине. Пожалуй, недостатком является включение пороков развития полового члена, физиологического фимоза, что излишне переполняет ее деталями [58].
Рабочая классификация изменений ПМ у детей (СМ. Коно-ма, 2006)
I. Сужение препуциального мешка.
1. Врождённый фимоз:
1.1. Физиологический
1. 2. Гипертрофический
2. Приобретённый (рубцовый) фимоз:
2. 1. Неосложненный
2. 2. Осложнённый (нарушение мочеиспускания, острая задержка мочи, воспаление ПМ)
2. 3. Balanitis xerotica obliterans (ВХО)
3. Парафимоз (осложнение фимоза)
II. Воспалительные изменения ПМ:
1. Постит Этиология:
2. Баланит 1 .Коккобациллярная
3. Баланопостит 2.Грибковая
3. Аллергическая
III. Образования ПМ:
1. Кисты, атеромы
2. Доброкачественные сосудистые опухоли (лимфангиома, гемангиома, невус) Пороки развития ПМ при: 1. Эписпадии
2.Гипоспадии В двух последующих классификациях Н.И. Залова (1993) и С.С. Сад-чикова (2004) сделана попытка систематизировать осложнения, возникающие из-за присоединения микробного возбудителя в результате анатомических предпосылок со стороны КП (рис. 1.1) [46, 126].
Социально-средовая характеристика детей с фимозом
Для выяснения причин ЗКП нами проведен анализ социально-средовых факторов при различных вариантах строения крайней плоти для оценки их влияния на возникновение осложнений. У всех обследованных детей основной и контрольной групп информация получена путем анкетирования, изучения амбулаторных карт и историй болезни.
Следует отметить, что социально-средовые факторы способны воздействовать на организм в любом возрасте. Ребёнок с момента рождения оказывается под влиянием множества биологических и социальных факторов, определяющих состояние его здоровья в будущем и настоящем. Наиболее подвержены воздействию экологических факторов дети из-за их морфо-функциональной незрелости организма. Влияние научно-технического прогресса на социальную и естественную сферы жизни человека носит противоречивый характер. Роль внутрисемейных отношений, уровень жизни семьи, занятость родителей или, наоборот, чрезмерная опека над ребенком, в значительной мере могут способствовать нарушению физиологического развития ребенка и приводить к заболеваниям крайней плоти. Так при анализе данных анкетирования по поводу профессии родителей у детей с различными формами фимоза полученные результаты распределились следующим образом (рис. 3.6 - 3.7).
У детей с рубцовым фимозом родители в большинстве своем были служащими либо имели рабочие профессии. Повидимому, занятость родителей отражается на качестве ухода за ребенком.
При комплексной оценке социальных факторов было отмечено, что рубцовый фимоз чаще формируется в неполных семьях. Так в обследуемых группах семьи, где не было матери, составили от 0,9% до 1,5%, в контрольной группе 1%. Семьи, с отсутствием отца, составили от 7,5% до 22,8%, и наибольший процент (22%) выявлен в группе детей с рубцовым фимозом. В контрольной группе воспитывались без отца 7,5%) мальчиков (табл. 3.3).
Среди обследуемых пациентов доля лиц, не имевших братьев и сестер, в различных группах составила от 40% до 75% . Наименьший процент отмечен в группе рубцового фимоза и несколько выше в группе кольцевой формы фимоза. В контрольной группе 69% мальчиков были единственными детьми в семье.
Отмечалось увеличение удельного веса семей с детьми старше респондента в группах с кольцевой формой фимоза и у детей с рубцовым фимозом. Процент семей с детьми младше респондента отличался от других только в группе детей с рубцовым фимозом. В остальных группах, в том числе и в контрольной, этот показатель значительно не отличался.
Следующим неблагоприятным фактором является длительное пребывание в одноразовых подгузниках, что приводит к мацерации кожи половых органов, ее инфицированию и развитию баланопостита (рис. 3.8).
При оценке частоты применения одноразовых подгузников установлено, что 38% детей с гипертрофическим и 46% с Рубцовым фимозом носили памперсы постоянно. Среди здоровых мальчиков постоянно носили памперсы 10,5%. Дети с кольцевой формой (20,8%) и с атрофическим фимозом (25%) также постоянно использовали одноразовые подгузники. Что касается пациентов с синехиями крайней плоти, то их количество ближе к показателям контрольной группы (13,4%). Мальчики, которым памперсы одевались только на прогулку, преобладали в группе с кольцевой формой фимоза (80,6% ), в группе с синехиями препуция (65,7%) и среди здоровых детей (68,5% ). Применение подгузников во время сна не имело значительных процентных различий во всех группах (от 24,5% до 38,6%), в контрольной группе - 52,5%.
Выявлено, что родители активно используют одноразовые подгузники, только родители 7% детей не пользовались ими и 3% пользовались до полугода. Большинство детей (43%) находятся в памперсах до 1 года, 28% -до 1,5 лет и 19% - более длительное время (рис.3.9 - 3.10).
До 1 года пользуются памперсами 56,7% детей с синехиями крайней плоти и 58% здоровых мальчиков. Наименьшее число таких пациентов (19%) наблюдается в группе рубцового фимоза. Использование подгузников после 1,5 лет выявлено у 42,5% детей с гипертрофическим фимозом и у 38,6% с рубцовым. Меньше всего таких пациентов 5,2% встретилось в контрольной группе. Следовательно, длительное использование подгузников, более 1,5 лет, способствует развитию рубцового процесса в препуции (рис.3.11).
Считается, что заболевания крайней плоти могут быть предупреждены, если строго придерживаться правил личной гигиены, предусматривающей регулярное вымывание теплой водой с мылом скоплений смегмы из препуциального пространства с обязательным открыванием головки полового члена. Такая процедура легко выполнима у мальчиков, не страдающих фимозом. У детей раннего возраста, имеющих сужение крайней плоти или плоскостные спайки между головкой и внутренним листком крайней плоти сделать это затруднительно. По проведенному анкетному опросу родителей мы попытались выяснить, как часто родители проводят гигиену половых органов своим сыновьям. Результаты представлены в таблице (табл. 3.5).
Самый большой процент детей, ежедневно соблюдающих гигиену половых органов, отмечен среди пациентов с кольцевой формой фимоза (71%), с синехиями препуция (64%) и в контрольной группе (63% ). Меньше всего детей, соблюдающих ежедневный режим гигиены, выявлено в группе рубцового фимоза (21%), несколько выше этот процент у мальчиков с гипертрофическим фимозом (43% ) и атрофическим (37%).
Среди пациентов, которым гигиенические процедуры проводились через 1 - 2 дня, больше всего детей с гипертрофическим (45%), атрофическим (38%) и рубцовым фимозом (29%), и меньше с синехиями препуция (17%) и с кольцевой формой фимоза (19%). В группе контроля через 1-2 дня гигиену проводили 26% детей.
Нарушения режима гигиены отмечены у 50 % детей с рубцовым фимозом и у 26% с атрофическим. Меньше всего таких мальчиков встретилось в группе с кольцевой формой фимоза (10%), с гипертрофическим фимозом (12%), синехиями крайней плоти (19%), в группе контроля - 11%.
Структура семьи является одним из ведущих показателей социальной стабильности или нестабильности ребенка. При комплексной оценке социальных факторов было отмечено, что рубцовый фимоз чаще формируется в неполных семьях. Постоянное и длительное применение памперсов (более 1,5 лет) может быть опасным в плане развития рубцового фимоза. Нарушение режима гигиенических процедур половых органов (1 раз в неделю или реже) отмечено у 50 % детей с рубцовым фимозом по сравнению со здоровыми детьми (11%). Учитывая анатомо-физиологические особенности растущего детского организма и негативное влияние отдельных социально-средовых факторов, следует разъяснять родителям правила и особенности проведения гигиены и предупреждать матерей о возможных последствиях длительного использования памперсов.
Анализ значений рН и их использование для прогноза развития заболевания
Анализ полученных результатов показал достоверные различия значений рН кожи в точках А и Dors у больных с рубцовым фимозом, по сравнению со здоровыми детьми (табл. 4.4).
По данным исследования у пациентов с нормально развитой крайней плотью в дорсальной точке (Dors) значения рН находятся в интервале от 5,3 до 1,2, при рубцовом фимозе от 1 до ОД. У детей с кольцевой формой фимоза значения рН в дорсальной точке (Dors) от 5,2 до 0,1. В абдоми-дальной точке (А) так же отмечается снижение рН при рубцовом фимозе по сравнению со здоровыми детьми. Среди пациентов с кольцевой формой часть мальчиков имеет низкие значения рН в данных точках (рис. 4.2).
Интерпретируя полученные данные, можно предположить, что изменения буферных свойств кожи полового члена и препуциального мешка улавливает вялотекущие воспалительные процессы, склонные к хрониза-ции, которые изменяют реакцию кожи в резко кислую сторону. Определяя изменения в органе на субклиническом уровне, возможно отказаться от эмпиризма в принятии решений о длительности консервативной терапии, о сосредоточении детей с измененной реакцией РН под пристальный контроль, как угрожаемых по развитию рубцового процесса.
С помощью программы SPSS 11, нам удалось смоделировать и выразить графически распределение изучаемых классов в трехмерном (рис.4.За) и двухмерном пространстве признаков (рис. 4.36).
Результаты построения линейного дискриминатора в двух плоскостях для выделения детей с высоким риском формирования рубцового фимоза — Класс F. Классы N и R отражают значения рН у здоровых детей и больных с рубцовым фимозом соответственно. Часть пациентов с кольцевой формой фимоза имела значения рН близкие к рубцовому фимозу 13 (38%) человек, другая часть 20 (62%) детей имела значения рН, характерные для здоровых.
Клинический пример 1. Ребенок С. Данила 2года 5мес. Родители обратились с жалобами на покраснение крайней плоти, прерывистую струю мочи, беспокойства ребёнка не отмечено. Объективно крайняя плоть была конусовидной формы, сужена, зона сужения 5 мм, меатус не виден, крайняя плоть без воспалительных и рубцовых изменений. Проведена рН-метрия кожи: абдоминальная точка — 3,8; дорзальная точка — 0,6; зона сужения наружного листка крайней плоти — 6,3. Ребенок осмотрен повторно через 6 мес, диагностирован рубцовый фимоз, ребёнок направлен на оперативное лечение.
Клинический пример 2. Ребенок С. Степан 2года 9мес. Родители обратились с жалобами на покраснение крайней плоти, мочеиспускание свободное, безболезненное. Объективно крайняя плоть сужена, зона сужения 2 мм, меатус виден, крайняя плоть без воспалительных и рубцовых изменений. Проведена рН-метрия кожи: абдоминальная точка — 5,7; дорзальная точка - 5,2; зона сужения наружного листка крайней плоти - 5,1. Ребенок осмотрен повторно через 6 мес, головка полового члена приоткрылась, имеются единичные синехии препуция, крайняя плоть без воспалительных изменений и рубцов.
Наблюдение за этими детьми позволило выявить развитие рубцового процесса крайней плоти у пациентов с низкими значениями рН кожи (А 3,1 и Dors l), тогда как у остальных детей с кольцевой формой фимоза при значениях рН (А 3,1 и Dors l) происходило постепенное, самостоятельное открытие головки полового члена.
Таким образом, изучение рН кожи полового члена у детей показало определенные различия значений у пациентов с фимозом в отличие от здоровых мальчиков. По значению рН кожи, мы можем выявлять пациентов, угрожаемых по развитию рубцового фимоза. Проведение рН-метрии кожи полового члена, позволяет объективизировать выбор оптимального способа лечения для каждого пациента с учетом барьерных функций кожи.
Выбор способа лечения. Объём, сроки и показания к консервативной терапии и оперативному лечению
Накопленный опыт лечения детей с ЗКП, позволяет сформулировать следующие показания к консервативному лечению:
- начальные признаки рубцового процесса крайней плоти с сохраненной растяжимостью кожного кольца препуция;
- кольцевой вариант гипертрофического фимоза: а) у детей в возрасте до 9 - 10 лет; б) при значении рН кожи полового члена в дорзальной точке Dors l;
- отказ родителей от радикального лечения при гипертрофическом варианте строения крайней плоти.
Объем консервативной терапии включал: 1) методику систематического щадящего растяжения крайней плоти; 2) применение мазей и кремов противовоспалительного характера, улучшающих кровоснабжение и регенерацию тканей; 3) ликвидацию синехий и выведение скоплений смегмы.
Для принятия решения о начале лечения, кроме клинической оценки состояния крайней плоти, учитывались жалобы пациентов, снижающие качество жизни.
Останавливаясь на выборе методики консервативного лечения, мы также как и другие авторы, не используем способ одномоментного выведения головки полового члена. Данный метод травматичен, вызывает глубокие надрывы крайней плоти, которые в будущем образуют грубый рубец. Ребенок после данной манипуляции получает психо-эмоциональный стресс, возникают нарушения мочеиспускания в виде острой задержки мочи, дневного недержания мочи или энуреза. По нашим данным, у 71,7% мальчиков с рубцовым фимозом в анамнезе имелся факт резкого открытия головки полового члена на приеме у хирурга или педиатра. В группе детей с полностью открытой головкой (контрольная группа) о такой манипуляции сообщили 5%.
Методика постепенного щадящего растяжения КП достаточно хорошо описана в литературе (Рудин Ю. Э., 1999). Нами эта методика выполнялась как самостоятельный вид лечения, или дополнялась использованием мазей и кремов, которые втирались в область сужения КП при одновременном растягивании её 2 раза в день в течение 1-3 минут с длительностью курса 14 дней.
Проведено сравнение результатов лечения по методике постепенного щадящего растяжения крайней плоти, предложенной Ю.Э. Рудиным в качестве консервативного лечения фимоза, с методикой, принятой в нашей клинике. Лечение 35 пациентов с кольцевой формой фимоза PI 15 с гипертрофической осуществлялось по методике постепенного щадящего растяжения крайней плоти (1 группа) [58, 120, 121]. Из 160 детей (основная группа) 50 (35 с кольцевой и 15 с гипертрофической) были пролечены по методике клиники с использованием мази кортомицетин (2 группа), 55 (35 с кольцевой и 20 с гипертрофической) - с применением мазей лоринден С вместе с актовегином (3 группа), 55 (35 с кольцевой и 20 с гипертрофической) с мазью фторокорт - 4 группа (табл. 5.1). Методика, применяемая в нашей клинике, включала ежедневное растяжение крайней плоти с применением мазей. Родители предварительно обучались методике врачом урологом-андрологом поликлиники. Мази втирались 2 раза в день в течение 1-3 минут в область сужения крайней плоти с легким её натяжением. Длительность лечения составляла не более 14 дней. Все пациенты осматривались врачом через 7 и 14 дней от начала лечения, затем через 1, 3, 6, 12 месяцев. Критерием положительной динамики являлось увеличение растяжимости крайней плоти с возможностью открытия головки полового члена и отсутствие рецидива сужения в течении 6 месяцев от начала лечения. Во избежание рецидива рекомендовалось ежедневно открывать головку полового члена, ополаскивать её водой и применять мыло не чаще одного раза в неделю. Результаты лечения представлены в таблице (табл..5.1 - 5.2).
В первой группе (методика Рудина Ю.Э.) у 14,0% отмечен положительный результат и полное открытие головки полового члена через 6 месяцев, у 40,0% повышение эластичности крайней плоти с частичным открытием головки, у 46,0% лечение было неэффективным. При использовании кортикостероидных мазей на 7-й день зарегистрировано увеличение эластичности крайней плоти у большинства пациентов (методика клиники). На 14-й день головка полового члена стала приоткрываться у 84%, пролеченных мазью кортомицетин, у 85,5%, применявших лоринден С в сочетании с актовегином и у 81,8%, использовавших мазь фторокорт. У детей, родители которых контролировали соблюдение рекомендованного режима гигиенических процедур, через 6 месяцев положительные результаты лечения сохранились у 77,1%, пролеченных.
Таким образом, местное применение коротким (2 недели) курсом мазей, содержащих кортикостероиды, увеличивает эластичность крайней плоти и приводит к быстрому открытию головки полового члена у пациентов с кольцевой формой фимоза. При условии дальнейшего ежедневного соблюдения гигиены через 6 месяце случаи рецидива не превышают 15,3%- Что касается детей с гипертрофическим фимозом эффект от проводимого лечения во всех группах был незначительным (табл.5.2). Положительные результаты лечения у пациентов первой группы (методика Рудина Ю.Э.) через 6 месяцев отмечены у 13,3%, во второй группе у 40%, в третьей у 45%, в четвертой у 40%). Следовательно, у мальчиков с гипертрофическим фимозом консервативное лечение малоэффективно и предпочтительнее рекомендовать родителям проведение оперативного лечения.
Во всех группах, пролеченных по методике нашей клиники, у 65%о достигнуты положительные результаты.
Для ответа на вопрос, в каком же возрасте наиболее эффективна методика клиники, нами проведено сравнение возрастных групп по конечному результату лечения: достигнуто открытие головки ПЧ или нет (табл.5.3; рис. 5.1 - 5.2).
Как видно из представленной таблицы и рисунков, консервативное лечение успешно у детей с кольцевой формой фимоза до 10 лет, а с гипертрофической до 5 лет.
У 51% мальчиков с кольцевой формой фимоза имелись признаки начальной стадии рубцового процесса крайней плоти (наличие мягких рубцов, не деформирующих наружное отверстие крайней плоти и не препятствующих процессу мочеиспускания). На фоне лечения мазями, содержащими кортикостероиды, и препаратами, улучшающими регенерацию, крайняя плоть стала эластичной, не препятствовала открытию головки полового члена. При безуспешности консервативного лечения у 9,7% в течение 2 недель рекомендовано проведение циркумцизии.
