Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Озонотерапия в лечении гнойно-воспалительных заболеваний (анализ современного состояния проблемы) 14
1.1. Краткий исторический обзор о применении озонотерапии 14
1.2. Физико-химические свойства озона .16
1.3. Принцип работы озонаторов и единицы измерения концентрации озона... ...» ... 17
1.4. Основные механизмы лечебного действия озона 17
1.4.1. Бактсрицидиость 18
1.4.2. Биологическое действие озона 21
1.4.3. Влияние озона на раневой процесс при гнойно-иоспшштелъных заболеваниях 26
1.5. Основные методики озонотерапии, используемые в хирургии гнойно-
воспалительных заболеваний 29
1.5.1. Наружное применение газообразной озонокислородной смеси 29
1.5.2. Применение озонированного физиологического раствора и дистиллированной воды 31
1.5.3. Вігутриартериальнаяозонотерапия 34
1.6. Противопоказания к проведению озонотерапии 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика изучаемых больных 37
2.2. Методики озонотерапии 43
2.2.1. Местная ОТ 43
2.2.2. Системная озонотерапия 44
2.3. Методы исследования 48
2.4. Методы статистической обработки материала.. 54
ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика влияния от на изменения б гнойном очаге при тяжелых флегмонах нижних конечностей 56
3.1. Динамика симптомов воспаления в гнойном очаге S7
3.2. Клинические показатели раневого процесса... 60
3.3. Параметры скорости заживления ран после дренирования флегмон нижних конечностей 63
3.4. Динамика показателя сатурации (SpOj) 65
3.5. Сравнительная оценка данных бактериологического исследования 66
3.6. Сравнительный анализ цитограмм 69
3.7. Резюме 74
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка влияния методов от на микроциркуляцию при тяжелых флегмонах нижних конечностей 78
4.1. Мониторинг параметров микроциркуляции в очаге воспаления 78
4.2. Сравнительная оценка влияния различных методов ОТ на показатели микроциркуляции при лечении тяжелых флегмон нижних конечностей..80
4.2.1. Сравнительная оценка показателя микроциркуляции 80
4.2.2. Сравнительная оценка показателя AmaxLF 82
4.2.3. Сравнительная оценка показателей активного механизма регуляции микроциркуляции... ...84
4.2.4. Сравнительная оценка показателей пассивного механизма регуляции микроцир-куляции 87
4.2.5. Сравнительная оценка индекса эффективности микроциркуляции..90
4.3. Резюме 92
ГЛАВА 5. Влияние от на динамику свр при тяжелых флегмонах нижних конечностей 94
5.1. Сравнительная оценка показателя аксиллярной температуры в зависимости от метода ОТ 95
5.2. Сравнительная оценка некоторых показателей общего анализа крови и ЛИИ 97
5.3. Сравнительная оценка биохимических показателей 102
5.4. Сравнительная оценка иммунологических показателей сыворотки крови 109
5.5. Резюме 111
ГЛАВА 6. Некоторые механизмы течения раневого процесса 113
6.1 Взаимодействие параметров иммунной системы и других функциональных систем 116
6.2 Влияние состояния функциональных систем организма на течение раневого процесса.. ...125
6.3 Резюме : 131
Заключение 134
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Литература
- Краткий исторический обзор о применении озонотерапии
- Клиническая характеристика изучаемых больных
- Параметры скорости заживления ран после дренирования флегмон нижних конечностей
- Мониторинг параметров микроциркуляции в очаге воспаления
Введение к работе
Гнойно-воспалительные заболевания представляют одну из трудных проблем хирургии. Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют 35-40% в структуре всех пациентов с хирургической патологией (М. И. Кузин 1990; В. И. Стручков 1991; Л. Н. Бисенков, 2000). По данным Н. А. Ефи-менко гнойно-воспалительные заболевания нижних конечностей п 3 раза превышают в структуре заболеваемости частоту поражений другой локализации. Из числа больных с гнойно-воспалительными заболеваниями нижних конечностей каждый пятий пациент поступает в хирургический стационар в тяжелом состоянии. В структуре поздней смертности пациентов хирургического профиля 7 из 10 смертей приходятся на гнойные осложнения (А. ГИ, Светухин, 2003),
В настоящее время хирургическая тактика лечения гнойно-воспалительных заболеваний включает в себя следующие основополагающие мероприятия: раскрытие и адекватное дренирование гнойного очага, полноценная некрэктомия с целью создания условий для ликвидации инфекционного начала и восстановительные операции для закрытия раневой поверхности (М. И. Кузин, 1990; В. К. Гостищев, 1996; А. М. Светухин, 1999).
Однако, основными причинами, снижающими эффективность борьбы с гнойно-воспалительной патологией, являются трудности борьбы с эндогенной интоксикацией в связи с наблюдающимися при атом тяжелыми нарушениями центральной и периферической гемодинамики, а также системного и тканевого метаболизма (М. И. Кузин, 1990; В. Л. Руднов, 1995; А. М. Светухин, 1999; О. В. Киршииа, 1999; И. А. Ерюхин, 2003).
7 Нередко послеоперационный период при оперативном лечении тяжелых флегмой осложняется дефектами мягких тканей воледствис большого количества некротических масс, выраженных нарушений микроциркуляции в зоне ранга, Зачастую после хирург ического лечения наступает этап, в течение которого необходима коррекция звеньев нарушенного гомеостаза, а также местное лечение ран. Эзотэтап лечения является наиболее длительным (М. И. Кузин, 1991).
Именно поэтому средний койко-денъ пациентов с тяжелыми флегмонами, исходом которых являлись вялогранулирующие рапы, составляет по данным разных авторов от 58 до 4! дня (А. В. ІТепран, 2000). Отмеченное неизбежно приводит к колоссальным экономическим затратам при лечении таких болілих. Этот факт на фоне дефектов лечения на догоспитальном этане ведет к перегруженности отделения хирургических инфекций, затрудняет его работу.
В последнее десятилетие привлекают внимание перспективы применения медицинского озона для лечения хирургической инфекции (С. П. Перетяги}!, 1991; Г. А. Бояринов и др., 1992; М. Ф. Заривчацкий и др. 2003).
Однако, до настоящего времени не полностью определены показания к различным методам примсиеїшя ОТ, а также недостаточно изучено их влияние на течение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний. Не дана сравнительная характеристика методов ОТ. Недостаточно изучено влияние ОТ на течение системной воспалительной реакции (СВР), наблюдающейся при тяжелых флегмонах голени, а также на микроциркуляцию в гнойном очаге. В частности не изучено влияние ОТ на микроциркуляторнос русло.
Между тем, характер и динамика течения раневого процесса тесно связаны с состоянием микроциркуляторного русла в зоне раны. Одним из перспективных методов диагностики, позволяющим оценить состояние мшероциркуля-ции в зоне раны является лазерная доплеровская флоумстрия (В. И. Козлов, 2002; Н. А. Ефименко, 2003). Однако, использование последнего не нашло широкого применения при оценке динамики гнойного процесса.
В этой связи представляет интерес изучение влияния различных методом ОТ на динамику системной воспалительной реакции и изменений в гнойном очаге у больных с тяжелыми флегмонами нижних конечностей.
Применение ОТ с учетом показателей системной воспалительной реакции и изменений в шойном очаге позволит улучшить результаты лечения тяжелых флегмон нижних конечностей.
Цель исследования
Улучшить результаты и определить роль и место различных методов озо-нотерапии в комплексном лечении больных с тяжелыми флегмонами нижних конечностей.
Задачи исследования
Изучить влияние различных методов ОТ на клиническое течение тяжелых флегмон нижних конечностей, морфологию ран после оперативного лечения тяжелых фиегаон, состояние микропиркуляции,
Изучить течение раневого процесса у пациентов с тяжелыми флегмонами нижних конечностей и соответствие их закономерностям, характерным для синдрома системной воспалительной реакции,
Исследовать динамику системной воспалительной реакции путем изучения параметров иммунной системы, состояния г-шдотоксикоза при тяжелых флегмонах нижних конечностей.
Оценить сравнительную эффективность методов ОТ и научно обосновать целесообразность применения этого метода.
Разработать индивидуальные показания к различным вариантам ОТ.
9 Научная новизна
Установлено, что течение тяжелых флегмон нижних конечностей характеризуется теми же закономерностями, что и при синдроме системной воспалительной реакции (СВР), это позволяет рассматривал, данный процесс как вариант течения СВР. Включение в комплекс лечебных мероприятий ОТ способствует наиболее эффективному проявлению противовоспалительных реакций и прерывает прогрессирование синдрома. Все это позволяет рассматривать ОТ как патогенетически обоснованный метод лечения флегмон нижних конечностей.
Изучена клиническая и лабораторная динамика параметров CDP при использовании различных методов ОТ у пациентов с тяжелыми флегмонами нижних конечностей.
Впервые дана сравнительная оценка эффективности методов местной, внутривенной и внутриартериальной ОТ у больных с тяжелыми флегмонами нижних конечностей па основании клинических, морфологических, биохимических, бактериологических, иммунологических показателей, а также параметров микроциркуляции. Обоснованы показания к различным методам ОТ при лечении флегмон нижних конечностей,
Впервые дана оценка изменений показателей микроциркуляции в зоне воспалительного процесса при различных методах ОТ на основании метода лазерной доплсровской флоуметрии. Обоснована значимость лазерной доплеров-ской флоуметрии (ЛДФ) в мониторинге патологического процесса и контроле над эффективцоегью лечения у пациентов с тяжелыми флегмонами нижних конечностей.
Практическая значимость исследования
Исследована эффективность применения озонотерапии в комплексном лечении тяжелых флегмон нижних конечностей в сравнении с традиционным лечением.
Показана значимостг, клинических, морфологических, инструментальных (лазерная доплеровская флоуметрия), биохимических (ОКА, ЭКА, РСА, ИТ) и иммунологических показателей (ИЛ-1, TNF, ИЛ-4) фаз раненого процесса в диагностике тяжести состояния, оценке эффективности лечения флегмон нижних конечностей.
Исследована возможность применения метода лазерной доплеровской фло-уметрии в оценке течения раневого процесса.
Дана сравнительная оценка эффективности комплексного применения различных методов озонотсрапии по клиническим (появление грануляций, наличие эпителизации, сроки заживления ран), морфологическим, инструментальным и лабораторным параметрам.
5. Предложен дифференцированный подход к применению определенного ме тода озонотерапии в зависимости от характера течения раневого процесса,
11 Основные положения, выносимые на защиту
Течение раневого процесса при гнойных поражениях конечностей подчиняется основным закономерностям, характерным для синдрома системной воспалительной реакции (СВР), что дает основания рассматривать данный процесс как один га вариантов СВР. Включение в комплекс лечебных мероприятий ОТ, воздействуя на основные патогенетические механизмы течения процесса {снижение агрессивности инициирующего СВР агента, иммуностимулирующий эффект, детоксикация), способствует наиболее эффективному проявлению противоиоспалительных реакций и прерывает прогрессирование синдрома. Именно поэтому следует считать ОТ при гнойных поражениях конечностей патогенетически обоснованным методом лечения.
Метод лазерной доплеровской флоуметрии является достаточно информативным и может быть использован в диагностике стадии воспаления, мониторинге иатологическот процесса и оценке эффективности проводимого лечения.
Использование ОТ в комплексном лечении больных с тяжелыми флегмонами нижних конечностей сопровождается уменьшением сроков излечения флегмон, улучшением микроциркуляции в сравнении с традиционной терапией.
Внутриартсриальная методика применения озона наиболее эффективно влияет на состояние эндотоксикоза и микроциркупяции в зоне воспалительного очага, несколько уступает ей внутривенная ОТ, являясь менее инвазивной. Наименее эффективна местная ОТ.
Внедрение результатов исследования
Используемые нами методики озонотерапии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями нижних конечностей внедрены в практическую работу отделения хирургических инфекций 354 Окружною Военного Клинического Госпиталя Приволжско-Уральского военного округа; используются в преподавании при обучении студентов и постдипломном образовании на кафедре хирургических болезней №1 ГОУ ВПО УРГМА Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на 55-й, 56-й, 57-й научных конференциях студентов и молодых ученых ГУО ВПО Минздрава России (г. Екатеринбург, 2002, 2003, 2004 г.г,), на V Всероссийской Научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (г. Нижний Новгород, 2003), на Ш Украинской научно-практической конференции с международным участием «Местное и парентеральное применение озона в медицине» (Украина, г. Харьков, 2003 г.), на 111 Региональной конференции иммунологов Урала (г.Челябинск, 2003г.),
Публикации
По материалам диссертации опубликовано ! 1 научных работ, из них 4 и центральной и зарубежной печати,
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральской государственной медицинской академии Минздрава России (ректор- член-кор. РАМН, академик PAF.H профессор А. П. Ястребов) на кафедре хирургических болезней №1 УГМА (заведующая кафедрой академик АИТ1 РФ, доктор медицинских наук, профессор Н. П. Макарова), на базе отделения хирургических инфекций 354 ОВКГ (начальник полковник медицинской службы А. Б. Ушаков, ведущий хирург полковник медицинской службы А. Ш. Алюков, начальники отделения полковник медицинской службы В. А. Самохвалов и Н. Н. Григорьев).
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 243 источника, из них: 163 -отечественные и SO - иностранные.
Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 19S страницах, иллюстрирована 38 таблицами, 3 схемами, 4рисунками и 6 формулами. Прилагается акт внедрения проведенного исследования в работу 354 ОВКГ Прииолжско-Уральского военного округа,
Краткий исторический обзор о применении озонотерапии
История применения озона в медицине насчитывает около 80 лет. За указанный период ОТ признана как самостоятельный лечебный метод. Это стало возможным благодаря исследованию лечебных свойств и механизмов действия озона. При этом была показана высокая эффективность ОТ в различных отраслях медицины. Однако, многие вопросы использования озона остаются малоизученными.
Озон был открыт как химическое соединение в 1840 году X. Ф. Шснбей-нон [92]. В 1896 г. изобретатель Николай Тесла запатентовал первый генератор озона в США, а первая инъекция вещества была сделана животному в 1902 г. Хомозоном.
Исторически первыми были выявлены антимикробные свойства озона, превосходящие известных в то время антисептиков, в том числе хлор. Это послужило основанием для широкого использования озона в санитарной гигиене, а позже и в клинической медицине.
Пионерами применения озона в клинической практике были Paur, Fish, Wolf, Auborg, Lacoste, которые в начале XX века с успехом применяли газообразный озон для лечения длительно не заживающих рай, свищей, инфицированных ожогов [68, 92]. В 1935 году Fish Е. впервые выполнил введение озоно кислородной смеси в сосудистое русло при лечении расстройств периферическою кровообращения [92].
Широкое использование озонированных жидкостей и минеральных масел в клинической практике и экспериментальных исследованиях началось сравнительно недавно [171]. В 60-е годы подробно научался ингаляционный способ введения озона в организм человека. Однако, широкое внедрение данного лечебного метода в клиническую практику задерживалось по ряду объективных причин. Аппараты для Получения озона - озонаторы были технически не совершенны, зачастую кустарного производства, представляли собой громоздкие конструкции, неудобные в клинической практике. Отсутствие полимерных материалов приводило к необходимости использования резины, которая быстро разрушалась при взаимодействии с озоном, что также ограничивало применение озонотерапии на практике.
Открытие и внедрение в лечебную практику в 60-70 гг. XX века антибактериальных препаратов привело к уменьшению интереса практических врачей к бактерицидным свойствам озона, что помешало получить этому прогрессивному методу достойную оценку. Применение озона в лечебных целях в этот период времени не получило широкого распространения из-за недостатка знаний о биологическом действии озона, отсутствии специальной аппаратуры для дозирования озона [114,228, 186].
В настоящее время, в связи с увеличением частоты смешанных инфекций, повышением роли вирусов в возникновении воспалительных заболеваний, интерес к применению озона в медицине значительно возрос. Это связано с тем, что озон Яііляется не фармакологическим препаратом, а экологически чистым физико-химическим фактором.
В мировой лечебной практике описаны и используются способы местной, внутривенной, ннутриартериалыюй ОТ для лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Авторы отмечают высокую эффективность, безопасность ОТ, особенно при лечении острых процессов [171, 194].
Озон (ОЗ) аллотропная форма кислорода, светло-голубой газ с резким характерным запахом, мощный окислитель. Молекула трехатомна, имеет треугольную форму. 11ейтральные и кислые растворы относительно устойчивы, в щелочных растворах озон разрушается быстро [140, 204, 218, 235, 242]. Наибольшая растворимость озона в воде 0,57 г/л при t-20. При снижении температуры скорость распада озона уменьшается, при повышении - увеличивается.
Оптимальным субстратом для озонирования, по мнению большинства авторов [26, 27, 56, 92, 102, 133, 134], является 0,9% раствор хлорида натрия. При насыщении субстрата озоном (барботировании) происходит растворение газа в нем. Экспериментально доказано, что даже при самой высокой концентрации озона в газовой смеси (75-100мг/л) растворимость его не превышала 13-15 мг/л, а наибольшая интенсивность насыщения объема 400 мл наблюдалась в первые 5 минут. Последующий барботаж к датьнейшему повышению концентрации озона в ОФР не приводил. Отмечено, что период полураспада озона не зависит от концентрации его в растворе и составляет 10-15 мин после приготовления раствора, а максимальное снижение концентрации происходит в первые 10-15 мин. [56, 92, 134, 159]. Авторы едины во мнении, что озонированный физиологический раствор необходимо применять сразу после его приготовления. Озонирование растворов антисептиков не рекомендуется, так как приводит к значительному снижению их антибактериальных свойств из-за структурных изменений молекул [100]. По этим же причинам не озонируют растворы глюкозы, полиглюкина, Есовокаина и т.д. [86].
Клиническая характеристика изучаемых больных
В основу диссертации положены результаты лечения 116 больных с тяжелыми флегмонами нижних конечностей, осложненными паховым лимфаденитом. Данные пациенты проходили лечение на базе отделения гнойной хирургии 354 Окружного Военного Клинического Госпиталя в период с 2002 по 2004 г.г.
При поступлении в стационар у пациентов имели место пульсирующая боль и жжение в области гнойно-воспалительного очага, слабость, головная боль, сухость во рту, повышение температуры свыше 38, озноб, тахикардия свыше 90 ударов в минуту, У всех изучаемых пациентов в области гнойного очага имели место следующие симптомы воспаления: гиперемия кожи, отек, инфильтрация тканей, регионарный паховый лимфаденит.
С целью оценки тяжести состояния больных с флегмонами нижних конечностей мы анализировали соответствие их клинической картины критериям синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Критерии ССВР были разработаны согласительной конференцией Американского колледжа пульмо пологов и Общества медицины критических состояний в Чикаго в 1991 г. с дополнениями R. Bone (1997), М. Rangcl-Frausto и R. Wenzel (1997) [226], Эти критерии используют в клинике факультетской хирургии РГМУ академика В. С. Савельева [43]. Такими критериями являются проявления ССВР (SIRS -systemic inflammatory response syndrome), который аключает наличие хотя бы 3 из следующих признаков: - температура тела выше 38 или ниже 36 С; - частота сердечных сокращений более 90 в мин.; - частота дыхания более 20 а мин.; - количество лейкоцитов в периферической крови более 120О0 в 1 мм3 или менее 4000 B!MMJ (ИЛИ не менее 10% незрелых клеток).
В соответствии с критериями ССВР была дана оценка состояния 116 больных, которые находились в отделении хирургической инфекции и были оперированы по поводу флегмон нижних конечностей (таблица 2.1.1). Общая летальность у обследованных нами больных составила 0%.
Таким образом, среди исследуемых больных во всех группах не было ни одного пациента, имевшего менее діїух признаков ССВР, а совокупность трех признаков наблюдалась в 21,55% (25) пациентов. Гнойный очаг (флегмона нижней конечности) имел место в 100% (116) случаев. Приведенные данные свидетельствуют, что в работу были включены только пациенты с тяжелыми флегмонами митних конечностей, осложненными паховым лимфаденитом. Наличие более двух признаков синдрома СВР, выявленного у всех пациентов, позволило нам отнести флегмоны у пациентов, включенных в исследо-ваЕіиє к тяжелым.
Подавляющее большинство наших пациентов поступило а поздние сроки от момента начала заболевания. Срок поступления больных от начала заболевания составлял 11.72+0.87 суток. Распределение госпитализированных больных в зависимости от срока начала заболевания представлено в таблице 2.1,4,
Таким образом, как видно из таблицы, 59.5% (69) пациентов поступило и поздние сроки от момента начала заболевания - свыше 10 суток. Относительно раннее поступление а стационар имело место у пациентов с патомнмией. Данный контингент больных поступал в сроки до 5 суток.
Основные этиологические факторы, приводящие к флегмонам нижних конечностей, представлены в таблице 2.1.5:
У большей части пациентов образование флегмон конечностей связано с предшествующей травмой (удар, ушиб). В 6 случаях (5,2 % от общего количества пациентов) имела место патомимия, Данные флегмоны нижних конечностей характеризовались особенно тяжелым течением воспалительного процесса, обширным поражением мягких тканей.
Локализация флегмон нижних конечностей представлена в таблице 2.1.6. В структуре заболеваемости абсолютное большинство составляют флегмоны голени, частота встречаемости в представленных группах колеблется от 69 до 79.3%,
Одним из основных критериев течения тяжелых флегмон нижних конечностей и сроков их истечения мы избрали размеры ран, образовавшихся после оператипного лечения флегмон. Для удобства обработки полученного материала мы раздели все раны, которые образовались после хирургического лечения, по площади» так как площадь раны и ее протяженность отражают размеры гнойно-воспалительного очага. Площадь поражения тканей представлена в таблице 2.1,7.
Таким образом, общая площадь ран в 8S.79% (у 103 пациентов) колебалась в пределах 21-30 см2. Флегмоны, происхождение которых связано с натомими-сй. были более обширными и потребовали больших разрезов, площадь образовавшихся ран составляла более 30 см1.
В соответствии с классификацией D, Н. Ahrenholz (1991) по уровню пораження мягких тканей [177] пациенты разделились следующим образом (таблица 2.1.8).
Данные, приведенные в таблице 2.1.8, свидетельствуют, что 94.83% (110) больных составили пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями II и III уровнями поражения.
Таким образом, резюмируя все вышеизложенное, следует отметить следующее. Исследуемые пациенты с тяжелыми флегмонами нижних конечностей в изучаемых группах были мужчина\пі молодого трудоспособного возраста без сопутствующих заболеваний, поступающие в поздние сроки от момеЕїта начала заболевания. Среди этиологических факторов, приводящих к развитию тяжелых флегмон нижник конечностей, первое место занимают гюеттравматические поражения конечностей, приводящие к тяжелым флегмонам нижних конечностей. Выбор новых методов консервативного лечения представлен в следующей главе.
В зависимости от способа проводимого лечения больные были распределены на три группы и группу сравнения по 29 человек в каждой. Все больные при поступлении в клинику были оперированы. Проводили широкое вскрытие
Параметры скорости заживления ран после дренирования флегмон нижних конечностей
В исследуемые группы были включены пациенты, у которых площадь ран после оперативного лечения тяжелых флегмон в первые сутки послеоперационного периода достоверно не отличалась, и в последующем эти раны могли закрыться самостоятельно без применения аутодермопластики. Межгруиповые отличия показателя общей площади ран на четвертые сутки также достоверно не отличались. На десятые сутки в ходе лечения наблюдалось достоверное сокращение площади ран после оперативного лечения флегмон у больных, получавших ОТ, в сравнении с контрольной группой. Различия показателя между группами больных, которым проводились различные методы ОТ, были не достоверны, Однако, наблюдается тенденция к сокращению общей площади воспалительного очага к десятым суткам в среднем на трое суток при внутриарте-риальном применении озона и на сутки на фоне внутривенной ОТ.
Показатель суточного изменения площади ран после оперативного лечения флегмон к десятым суткам оказался наиболее высоким в группах больных, которым проводилась ОТ. В группе больных, получавших традиционное лечение, этот показатель достоверно ниже, чем в группах пациентов, где проводилась ОТ. В группе где проводилась внутриартериальная ОТ, показатели достоверно отличались от показателей у пациентов первой группы. Различия показателя суточного изменения площади ран после оперативного лечения флегмон у пациентов, получавших внутривенную ОТ, достоверна не отличались от показателей в третьей н первой группе,
Таким образом, показатели площади ран после оперативного лечения флегмон и процент суточного изменения их площади у трех групп пациентов, получавших ОТ, достоверно отличались в положительную сторону в сравнении с пациентами, которые получали традиционную терапию. Наименьший показатель площади ран а укачанные сроки и наибольший" процент суточного умень шения площади раны после оперативного лечения флегмон к десятым суткам был в группе пациентов, где проводилась внутриартериальная ОТ. Несколько ниже значения были в группе, где больные получали внутривенную ОТ.
На фоне проводимого лечения мы исследовали сроки регрессии такого осложнения гнойно-воспалительных заболеваний как паховый лимфаденит, а также показатели сатурации, снятые с пораженной конечности (таблица 3.4,1):
На первые сутки значения показателя сатурации достоверно отличались от нормы во всех исследуемых группа . В ходе сравнительной оценки показателя сатурации (Sp02), который регистрировался на первом пальце стопы пораженной конечности, выяснено, что данный параметр во всех группах норма лизуется (98.64+0.1%) к четвертым суткам. К десятым суткам показатели во веек группах полностью нормализуются.
Таким образом, применение ОТ приводит к регрессии лимфаденита у больных с тяжелыми флегмонами нижиих конечностей в более ранние сроки в сравнении с контрольной группой. Наиболее выраженный противовоспалительный эффект наблюдался в у пациентов третьей группы, где проводилась впутриартериальная ОТ в комплексе о местной.
Сравнительная оценка данных бактериологического исследования При сравнительном анализе данных бактериологического исследования в контрольной и трех группах больных, получавших озонотерапию, было выяснено, что у больных на фоне прогаедения озонотерапии снижается микробная обсемененность ран. Наши сведения согласуются с данными авторов об антисептическом действии озона [11,37, 80, 88,94, ]94, 203, 205] (таблица3.5.1):
Мониторинг параметров микроциркуляции в очаге воспаления
Как известно, процессы заживления флегмон тесно связаны с состоянием и функциональными возможностями микроциркуляторного русла в зоне воспалительного очага. В связи с этим в настоящее время важное значение приобретают методы объективного контроля над состоянием тканей в области гнойной раны. Одним из них является инструментальная оценка микроциркуляции в околораневых тканях. Таким образом, изучив характер и динамику этих изменений, можно прогнозировать течение флегмон и осущестллять контролі, над эффективностью проводимого лечения.
Для изучения состояния микроциркуляции в околорансвой зоне нами использовался метод лазерной доплерозской флоуметрии. В качестве регистрирующей аппаратуры применялся лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01»(НПП «Лазма») в комплексе с персональным компьютером. В качестве излучателя использовался гелий-неоновый лазер типа ЛП [-207Е с длинной волны 0,63 мкм. Мощность лазерного излучения на выходе световодного волокна не превышала 0,5 мВт и в течение записи не влияла на уровень микроциркуляции в тканях. Датчик устанавливался на расстоянии 0,3-0,5 см от края раны, производилась запись показаний в течение 3 минут. Полученные результаты сравнивались с показателями, полученными в симметричной точке здоровой конечности. Регистрируемый сигнал при использовании метода лазерной допяеров-ской флоуметрии представляет собой интегральную характеристику движения эритроцитов в зондируемом объеме ткани, размерами до 1мм3. Сигнал проходит компьютерную обработку и изображается на экране монитора компьютера в виде графической записи (ЛДФ-грамма). Цифровые параметры, характеризующие ЛДФ-грамму, рассчитываются программным обеспечением к прибору и отображаются на экране монитора. Кроме показателя микроциркуляции, который характеризует объём потока эритроцитов в единицу времени через единицу исследуемого объема, важной характеристикой микроциркуляции является среднее квадратичное отклонение(а). Величина сг характеризует статистически значимые колебания скорости эритроцитов и имеет важное значение для оценки механизмов регуляции микроциркуляции. При исследовании амплитудно-частотного спектра ЛДФ-граммы определялись амплитуды колебаний волн, входящих в ее состав. Колебания разделяются на медленные волны флак-смоций (зону LF-рнтма с диапазоном частот 2-12 мин"1); быстрые полны (зону HF-ритма с диапазоном частот 13-30 мин"1) и пульсовые волны флаксмоций (зону CF-рнтма с диапазоном частот 50-90 мин"1). Подробно значения данных параметров описаны нами в разделе «Материалы и методы исследования». Нами были изучены следующие параметры, характеризующие изменения ЛДФ-граммы на первые, четвертые, десятые сутки после операции:
Показатель микроциркуляции (М) - характеризует объём потока эритроцитов в единицу времени через единицу исследуемого объема AmaxLF — амплитуда вазомоторных колебаний кровотока AmaxLWM 100% - данный показатель характеризует миогенную активность вазомоторов (активный механизм регуляции микроциркуляции) oVAmaxLF - значение данного параметра отражает нейрогенные влияния на микрососудистый тонус и относится к активному механизму регуляции микроциркуляции. AmaxCFl/c - данный параметр отражает колебания (флуктуации) кровотока, синхронизированные с кардиоритмом, Относится к пассивному механизму регуляции микроциркуляции, AmaxHFUo- показатель, описывающий флуктуации кровотока, синхронизированные с дыхательным ритмом. Отражает пассивный механизм регуляции микроциркуляции. Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ)- является интегральной характеристикой тканевого кровотока и отражает отношение между активным и пассивным механизмами регуляции микроциркуляции. Вычисляется по формуле: H3M = AmaxLF/{AmaxCFH-AmaxHFl} 100% 4.2. Сравнительная оценка влияния различных методов ОТ на показатели микроциркуляции при лечении тяжелых флегмон нижних конечностей
Целью данной главы являлось подтверждение гипотезы приведенной в предыдущей главе: изучение влияния традиционного лечения, а также местной, внутривенной и местной, внутриартериаяьной и местной ОТ на характер изменения вышеперечисленных параметров микроциркуляции в зоне гнойного очага.
Показатель микроциркуляции отражает перфузию эритроцитов через объем ткани 1мм3. Однозначно интерпретировать показатель ПМ затруднительно. С одной стороны, чем ПМ выше, тем больше уровень перфузии ткани. С другой стороны, большое значение ПМ может быть сопряжено с явлениями застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла, так как значительный вклад в ЛДФ-сигпал около 60% дают эритроциты из венулярпого звена [71]. Сравнительная оценка ПМ у больных исследуемых фунп представлена в таблице 4.2.1.
