Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения острого нагноения эпителиального копчикового хода (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы исследований 28
2.1. Общая характеристика больных 28
2.2. Методы обследования 31
Глава 3. Хирургическое лечение больных острым нагноением эпителиального копчикового хода 35
3.1. Экстренные радикальные операции 36
3.1.1. Иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо над сквозным перфорированным дренажом 37
3.1.2. Иссечение эпителиального копчикового хода с подшиванием кожных краев раны ко дну в «шахматном» порядке 40
3.1.3. Иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны П-образными швами 43
3.2. Отсроченные радикальные операции с активной предоперационной подготовкой 45
3.2.1. Методы предоперационной подготовки 45
3.2.1.1. Пункция гнойника с проведением орошения его полости через микроирригатор растворами антисептиков 46
3.2.1.2. Вскрытие и дренирование гнойника с введением в его полость мази на водорастворимой основе 48
3.3. Техника отсроченных радикальных операций 52
Глава 4. Оценка эффективности различных методов хирургического лечения острого нагноения эпителиального копчикового хода 54
4.1. Цитологические исследования 54
4.1.1. Цитологическая характеристика раневого процесса на первом этапе хирургического лечения острого нагноения эпителиального копчикового хода 56
4.1.2. Цитологическая характеристика раневого процесса на втором этапе хирургического лечения острого нагноения эпителиального копчикового хода 58
4.2. Особенности местного капиллярного кровотока у больных с острым воспалительным процессом эпителиального копчикового хода 64
Глава 5. Результаты хирургического лечения острых воспалительных осложнений эпителиального копчикового хода 71
5.1. Результаты экстренных операций 71
5.1.1. Исходы операций с ушиванием раны наглухо 71
5.1.2. Исходы операций с подшиванием краев раны к ее дну 73
5.1.3. Исходы операций с ушиванием раны П-образными швами 77
5.2. Результаты отсроченных операций 81
5.2.1. Исходы операций с ушиванием раны наглухо 81
5.2.2. Исходы операций с подшиванием краев раны к ее дну 83
5.2.3. Результаты отсроченных операций с ушиванием ран П-образными швами 86
Заключение 91
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Библиография 100
- Современное состояние проблемы хирургического лечения острого нагноения эпителиального копчикового хода (обзор литературы)
- Вскрытие и дренирование гнойника с введением в его полость мази на водорастворимой основе
- Особенности местного капиллярного кровотока у больных с острым воспалительным процессом эпителиального копчикового хода
- Результаты отсроченных операций с ушиванием ран П-образными швами
Современное состояние проблемы хирургического лечения острого нагноения эпителиального копчикового хода (обзор литературы)
Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) представляет собой узкий подкожный канал, локализующийся в межъягодичной складке над копчиком и выстланный многослойным плоским эпителием. Наружными проявлениями ЭКХ являются одно, реже несколько точечных отверстий, называемых первичными, которые всегда располагаются строго по срединной линии. Длина невоспаленного копчикового хода не превышает обычно 2-3 см, и клинически он либо вообще не проявляется, либо манифестирует скудными серозно-гнойными выделениями из точечных кожных отверстий, расположенного в межъягодичной складке, в проекции копчика. Последнее объясняется инфицированием ЭКХ содержимым прямой кишки при несоблюдении необходимых гигиенических правил после дефекации, а так же при ходьбе, ударах в область крестца и копчика (езда на автомобиле, мотоцикле, велосипеде, при верховой езде и т.п.), при скоплении пота в межъягодичной складке. При этих обстоятельствах выделения усиливаются, вызывают зуд, чувство жжения и другой дискомфорт.
Эта кожная аномалия выявляется у 2-5% взрослого населения и в специальной литературе имеет множество синонимов: эпителиальная киста копчика, эпителиальный свищ, погружения крестцово-копчиковой области, дермоидная киста копчика, секвестральный дермоид. В отечественной практике наибольшее распространение получил термин «эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ)» (В.Л.Ривкин, 1961), а в зарубежной литературе -«pilonidal sinus (волосяной мешок)" (G. Crile, 1948). Эти термины, на наш взгляд, наиболее правильны. Оставляя за рамками нашего обзора ряд теоретических воззрений на этиологию заболевания, не получивших достаточных подтверждений и должного признания, скажем, что мы являемся сторонниками самой распространенной - тракционной теории, в разработку которой внесли вклад многие исследователи. Её основной постулат заключается в том, что эпителиальный копчиковый ход имеет врожденный характер и возникает вследствие неполной редукции хвоста у человека, а именно, мышц -поднимателей хвоста (В.Л.Ривкин, 1961).
I.Ashoff (1895), а затем H.Stone (1924) показали, что в процессе развития эмбриона человека, происходит фиксация кожи у верхушки копчика, что при росте позвоночного столба и развитии подкожной жировой клетчатки вызывает погружение участка кожи в области копчика. S.Fox (1935) обнаружил такую «пилонидальную расщелину» у эмбриона 29-30 недель.
По теории F.Mallori (1892) тракцию погружение участка кожи осуществляет остаток хорды, превращающейся в плотную связку. В 1903 году Н.Н.Петров высказал мысль, что субстратом натяжения является так называемая хвостовая связка - продукт неполной редукции мышечных и соединительнотканных элементов хвоста. Позже (С.Б.Раменский, 1960; F.Oehlecker, 1926; S.Fox, 1935) было показано, что в процессе развития зародыша дистальные копчиковые позвонки редуцируются, а хвостовые мышцы превращаются в копчиковую связку, идущую от верхушки копчика к коже межъягодичной складки. Если эта связка достаточно выражена, то она проявляет тракционное действие, т.е. фиксирует участок кожи над копчиком.
Следовательно, эпителиальный копчиковый ход - врожденная аномалия развития каудального конца человеческого зародыша, а этапы его развития - появление кожной ямки, затем воронки, которая постепенно трансформируется в канал (Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин, 1988; L.Hughes, 1983). По существу, эпителиальный копчиковый ход представляет собой кожную трубку со слепым краниальным концом. Это узкий канал различной протяженности, его стенки, как любой кожный участок, имеют волосяные фолликулы, поэтому содержимое хода составляют волосы, слущенный эпителий, лейкоциты. Иногда «оволосение» хода выражено настолько, что мягкие пучки волос в виде кисточки выстоят из наружного отверстия (отверстий) хода.
У большинства пациентов ЭКХ протекает бессимптомно. О болезни, как таковой, речь начинает идти при воспалении хода. Примерно в 25% случаев волосы внедряются снаружи в боковые кожные стенки и образуют дополнительные ходы, и при прорыве микрогнойников на коже образуются вторичные свищевые отверстия в крестцово-копчиковой области со скудным серозно-гнойным отделяемым (Б.Е.Стрельников, 1962; С.З.Оганесян, 1970; В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев, 1984; I.Goligher, 1967; R.Hodhes, 1980). Эти пациенты обычно оперируются в плановом порядке. Операция состоит в иссечении хода и его вторичных отверстий в пределах здоровых тканей - кожи и подкожной клетчатки - с ушиванием раны в шахматном порядке (В.Б.Александров, В.Л.Ривкин, 1972).
Значительно чаще встает вопрос о неотложном хирургическом лечении при остром нагноении ЭКХ. В литературе встречается несколько обозначений такого осложнения: острая стадия болезни (Л.Марек, 1979), острое воспаление ЭКХ (А.Аллабергенов, 1986; H.Klenshmidt, 1973), острое нагноение ЭКХ (Г.М.Поляков, 1986; P.Hanley, 1980). Последнего термина придерживаемся и мы, считая, что он наиболее правильно отражает сущность процесса и необходимость неотложных хирургических действий.
Ранние попытки систематизировать осложнения ЭКХ касались лишь обозначений стадий воспаления (А.М.Аминев, 1965; А.Н.Рыжих, 1968; M.Spiesman, 1957; I.Goligher, 1967). Первую классификацию периодов заболевания, основанную на клинико-морфологических данных, предложил А.А.Заремба(1978):
I.Бессимптомный период.
II.Период клинических проявлений (осложнений):
- острая стадия (ЭКХ в стадии воспаления);
- хроническая стадия (свищи крестцово-копчиковой области). III.Период выздоровления (с выраженными остаточными явлениями или без них).
Эта систематика, явившаяся определенным шагом вперед, не лишена, на наш взгляд, определенных недостатков: не выделены этапы острой стадии заболевания, хотя клиническая картина и объем помощи при инфильтрате, абсцессах и флегмоне совершенно различен; совершенно не конкретен термин «выраженные остаточные явления», тем более, в период выздоровления.
Наиболее полной на сегодняшний день, с нашей точка зрения является классификация, предложенная ГНЦ колопроктологии (Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин, 1988):
I.Эпителиальный копчиковый ход без клинических проявлений.
II.Острое воспаление ЭКХ:
-инфильтративная стадия;
-абсцедирование.
III.Хроническое воспаление ЭКХ:
-инфильтративная стадия;
-рецидивирующий абсцесс;
-гнойный свищ.
IV.Ремиссия воспаления ЭКХ.
Мы считаем необходимым внести в эту классификацию некоторые дополнения. Так, во II раздел необходимо включение такой формы нагноения, как флегмона крестцово-копчиковой области, которая, хотя и редко, но встречается при абсцедировании ЭКХ. В этот же раздел можно перенести и рецидивирующий абсцесс, который является не симптомом хронического воспаления, а повторным нагноением в области первичного отверстия или фрагментов хода. Двояко можно истолковать и заглавие IV пункта. Ремиссия воспаления, безусловно, может быть при сохранившемся по каким - то причинам ЭКХ после предыдущей операции, но после радикального вмешательства не может быть повторного развития воспаления, ибо уже нет его субстрата.
Основной причиной острого нагноения ЭКХ является нарушение его дренирования через первичное отверстие, предрасполагающими факторами могут быть переохлаждение, микро травмы, несоблюдение элементарных правил гигиены (В.Л.Ривкин, 1961; H.Koeistra, 1942; E.Palmer, 1959). В результате, содержимое кожного канала нагнаивается с исходом в воспалительный инфильтрат или стенки хода расплавляются и гнойный процесс переходит на окружающую клетчатку - формируется абсцесс. Чаще всего хирург сталкивается именно с этой ситуацией. При этом, гнойник почти никогда не локализуется по срединной линии - этому препятствует плотная соединительнотканная связка - а располагается справа, слева или по обе стороны от копчика.
Впервые острое нагноение эпителиального копчикового хода описал в 1847 году Andersson, а в 1854 году J.Warren дал рекомендации по его хирургическому лечению. Если рассматривать историю лечения этого заболевания, вначале уместнее остановиться на консервативных методах. В этом ряду следует упомянуть электрокоагуляцию гальваническим током (H.Rogers, 193 5), рентгенотерапию крестцово-копчиковой области (A.Kleinman,1952), обкалывание антибиотиками, физиотерапевтическое лечение и наложение различных повязок (Н.С.Еленевская, 1978; В.Х.Косумян, 1979; В.Н.Шиленко, 1979), электрофорез антибиотиков и протеолитических ферментов (В.С.Измайлов, 1983).
Вскрытие и дренирование гнойника с введением в его полость мази на водорастворимой основе
Данный метод предоперационной подготовки мы применили у 138 больных с острым нагноением ЭКХ, используя мази на гидрофильной основе (Левосин, Левомеколь и т.д.). В качестве мазевой основы используется смесь полиэтиленоксидов с молекулярной массой 400 и 1500 в соотношении 4:1. В состав препарата входят антибактериальные, иммуностимулирующие и обезболивающие средства.
Основными достоинствами этих мазей является:
- выраженное дегидратирующее действие на ткани, по силе превосходящее действие гипертонического раствора в 20 раз, а по времени действия - в 10 раз, что позволяет делать перевязки раз в сутки;
- способность обезвоживать не только ткани, но и «высушивать» содержащиеся в них микробные тела, в результате чего в десятки раз повышается антимикробное действие антибиотиков, сульфаниламидов и антисептиков;
- способность образовывать с любыми лекарственными веществами комплексные соединения и транспортировать их в глубь тканей.
Из многочисленных средств физиотерапевтического лечения раневых поверхностей мы избрали коротковолновое ультрафиолетовое облучение (КУФ - с длиной волны 275-180 нм), которое, по многочисленным сообщениям, значительно эффективней длинно- и средневолновых воздействий УФО. Излучение и поглощение энергии происходит отдельными порциями или квантами, действуя преимущественно на подкожно-жировую клетчатку.
Клинически регрессия острого воспалительного процесса, отмечалась по нашим наблюдениям уже на 3-5 сутки после вскрытия абсцесса, но это еще не означает полного купирования воспаления.
Важнейшим объективным показателем возможности выполнения радикальной операции является бактериологический контроль за раной. Мы пользовались наиболее распространенной методикой определения количественного содержания микробных тел в 1 грамме раневой ткани по C.Baxter. Исследования проводились в бактериологической лаборатории ГКБ№15.
«Критическим» уровнем, как и большинство авторов (Б.М.Доценко, 1995), мы считали микробное число 105 и ниже, что являлось основным критерием возможности производства радикальной операции с минимальным риском возникновения гнойных послеоперационных осложнений.
Важным техническим моментом является асептическая обработка раневой поверхности перед манипуляцией и взятие биоптата либо из краев раны, либо из ее глубины, что наиболее объективно отражает микробную обсеменность тканей.
Исследования проводились, как правило, на 1, 3, 5-е сутки после вскрытия абсцесса и начала предоперационной подготовки.
Бактериологическое исследования содержимого гнойника проведены у 158 наблюдавшихся больных.
В первую очередь нас интересовало количественное определение число микробных тел в 1 мл раневого отделяемого или в 1 г ткани раневой поверхности.
Кроме количественных бактериологических характеристик острого нагноения ЭКХ, мы также изучали характер микрофлоры. Результаты проведенных нами бактериологических исследований приведены в таблице 6.
В качестве первого шага выполняется неотложное вскрытие и дренирование полости абсцесса. В положении больного на животе после бритья волос крестцово-копчиковой области операционное поле обрабатывают раствором антисептиков. Продольным разрезом над абсцессом длиной до 1,5 см вскрывают его полость. Принципиальным является экономный разрез с сохранением стенок абсцесса. Этим достигается надежная местная локализация вводимых затем мазей для более эффективного воздействия на полость абсцесса и направленного проведения лекарственных средств в окружающие ткани. Гной полностью эвакуируют, рану промывают раствором хлоргексидина. Манипуляция завершается заполнением полости гнойника водорастворимой мазью с наложением такой же повязки. Следующая перевязка производится на следующее утро. После туалета раны больной направляется в физиотерапевтический кабинет, где проводится комплекс лечения, который включает КУФ-облучения в объеме 2-х биодоз продолжительностью от 2 до 5 минут, в зависимости от степени воспалительного поражения (Аппарат «ОРКУ»). Затем полость гнойника вновь обрабатывается антисептиками и заполняется гидрофильной мазью через шприц без иглы.
Таким образом, вскрытие и дренирование гнойника, введение в его полость мази на водорастворимой основе и физиотерапевтическое лечение позволяют купировать воспалительные явления в течение 3-5 дней. Это подтверждается как клинической картиной, так и бактериологическими исследованиями. Число микробных тел в 1г. ткани, как правило, не превышает критического уровня 105, что было доказано у всех пациентов.
Число микробных тел мы определяли у 38 больных с использованием пункции гнойника и проведением орошения его полости растворами антисептика и у 45 больных при вскрытии и дренировании гнойника и введения в его полости мази на водорастворимой основе.
Сведения о снижении числа микробных тел ниже критического уровня в различные сроки предоперационной подготовки приведены в таблице 7.
Как видно из данных таблицы 7, при вскрытии абсцесса и лечения раны водорастворимой мазью, уже на 2-й день уровень микробной обсеменности у 53,3% больных был ниже критического. Снижение числа микробных тел ниже критического уровня на 3-й день отмечено у 88,8% больных, а на 4-й день у 95,5%. На 5-й день у всех обследованных больных число микробных тел составляло менее 105 в 1 мл отделяемого.
Особенности местного капиллярного кровотока у больных с острым воспалительным процессом эпителиального копчикового хода
О диагностической ценности оценки заживления ран с позиций нарушений капиллярного кровотока свидетельствуют многие данные Б.С.Брискина с соавт., В.С.Лапинской с соавт., О.А.Терман с соавт., 2000 г.).
Мы проводили изучение местной микроциркуляции у больных ЭКХ. Для объективной регистрации особенностей капиллярного кровотока нами применен метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока "ЛАКК-01", изготавливаемого НІШ "ЛАЗМА", Москва, Россия (регистрационный номер лицензии 42/99-1286-1418 от 17 октября 1999 года, выданной Минздравом РФ).
Изучение проведено у 52 больных с острым нагноением ЭКХ (м-30, ж-22) в возрасте от 17 до 40 лет. Запись проводили при поступлении в стационар до операции, оценивая степень выраженности воспалительного процесса. На 3-5 день после вскрытия гнойника и проведение предоперационной подготовки проводили повторное изучение микроциркуляции для оценки степени стихания воспалительного процесса (параллельно с цитологическим исследованием). В последующем больным выполняли второй этап хирургического лечения радикальную операцию. У 24 больных вмешательство проводили по традиционной методике с подшиванием краев раны ко дну в «шахматном порядке», у 28 больных применяли новую методику оперативного вмешательства - иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны П-образными швами. Последующее изучение микроциркуляции проводили перед выпиской больных из стационара. Для сравнения мы использовали результаты исследования местного капиллярного кровотока у 18 практически здоровых людей.
Оценку достоверности различий проводили на основе критерия Стьюдента и Х-квадрат.
При изучении капиллярного кровотока лазерный датчик плотно фиксировали к поверхности кожи изучаемой области под контролем индикатора прибора. Время записи составляло не менее трех минут для регистрации всех биоритмов, влияющих на капиллярный кровоток.
В качестве критериев оценки степени нарушения капиллярного кровотока использованы следующие количественные характеристики:
- показатель микроциркуляции (П.М.), отражающий скорость движения эритроцитов в капиллярах (V) и концентрацию (N) их в исследуемом объеме ткани: ITM=N х V
- сосудистый тонус (СТ.) - отражает тонус прекапиллярных сфинктеров (гладкомышечных структур стенки конечной артериолы)
- индекс эффективности микроциркуляции (И.Э.М.) - отражает количественное соотношение амплитуд артериального притока и венулярного оттока в микроциркуляторном русле, определяется по формуле: И.Э.М.= Alf/Ahf+Acf. У лиц контрольной группы мы получили следующие величины выбранных критериев оценки (таблица 8).
При оценке достоверности различий между особенностями капиллярного кровотока у больных в день поступления в стационар на границе воспалительного инфильтрата и через 3-5 дней после вскрытия гнойника получены следующие результаты (таблица 13).
При анализе результатов выявляется достоверная тенденция к нормализации скорости капиллярного кровотока и величины тонуса прекапиллярных сфинктеров, что позволяет предполагать стихание воспалительного процесса, подтверждаемого результатами цитологического исследования.
В день выписки на амбулаторное лечение проводилось очередное исследование капиллярного кровотока. Полученные результаты отражены в таблицах 14 и 15.
Полученные показатели приближаются к физиологической норме, нормализуется скорость капиллярного кровотока, тонус прекапиллярных сфинктеров и индекс эффективности микроциркуляции близки к обычным значениям. Выраженные расстройства трофики не определяются. В данной группе больных отмечено заживление раны по типу первичного натяжения в течение 10-12 дней.
Результаты изучения капиллярного кровотока вблизи краев операционной раны у больных, оперированных по традиционной методике, отражены в таблице 15.
Полученные результаты достоверно отличаются от данных у больных, оперированных по новой методике. Сохраняется повышение тонуса прекапиллярных сфинктеров и выраженное снижение И.Э.М. На основе данных таблицы 12 можно предположить расстройства трофики, что подтверждается заживлением операционной раны вторичным натяжением. Средний срок заживления составляет 25 дней, что в 2 раза выше, чем в группе больных, оперированных по новой методике.
Полученные результаты убедительно доказывают усиление микроциркуляции в области гнойного очага с наибольшими отклонениями от физиологической нормы над центром зоны воспаления за счет усиления скорости кровотока и достоверным повышением тонуса прекапиллярных сфинктеров, которое зависит, прежде всего от симпатических влияний на гладкомышечные клетки. Над центром очага воспаления выявляется достоверное усиление эффективности микроциркуляции, что можно считать патофизиологической реакцией на наличие воспаления.
По мере стихания процесса после вскрытия гнойника и проведение предоперационной подготовки выявлено снижение скорости капиллярного кровотока и достоверная нормализация тонуса прекапиллярных сфинктеров, что объективно подтверждает стихание воспалительной реакции в области бывшего гнойника и позволяет в разработанные нами сроки выполнить радикальное хирургическое вмешательство.
При оценке особенностей микроциркуляции перед выпиской больных на амбулаторное лечение мы получили подтверждение, что в завершающем этапе радикальной операции применяемая нами модификация метода способствует лучшей сохранности трофики окружающих тканей, от чего в значительной мере зависит благоприятный характер течения послеоперационного периода и быстрые сроки заживления.
Результаты отсроченных операций с ушиванием ран П-образными швами
Ближайшие послеоперационные результаты лечения больных острым нагноением эпителиального копчикового хода оперированных в отсроченном порядке с ушиванием раны П-образными швами приведены в таблице 33.
Как видно из таблицы 24, в ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 4 больных (3,5%). Из них у 2 больных (1,7%) возникло нагноение послеоперационной раны, у 1 - расхождение краев раны и еще у 1 пациента - некроз кожных краев раны. Причинами расхождения краев раны и некроза были прорезывание нитей вглубь тканей и слишком тугое затягивание швов во время их завязывания.
При этих осложнениях производилось снятие швов, и рана заживала вторичным натяжением.
Средние сроки временной нетрудоспособности больных составили 16 дней - 12 дней стационарное лечение, 4 дня амбулаторное долечивание (таблица 34).
Отдаленные результаты лечения были изучены у 97 больных (85,8%) из 113 (таблица 35).
Как видно из данной таблицы, неудовлетворительные результаты лечения в отдаленном периоде выявлены у 3 больных (3,1%) из 97 прослеженных. Из них рецидив острого нагноения возник у 1 больного, хронический свищ у 1 и упорный болевой синдром у 1 пациента.
Причинами рецидива острого нагноения и хронического свища были наличие не удаленного гнойного затека, а упорный болевой синдром возник вследствие повреждения надкостницы крестца во время операции.
Больные с рецидивом острого нагноения и хроническим свищом были повторно успешно оперированы, а упорный болевой синдром разрешился после проведенного курса консервативной терапии выше описанным способом. Результаты хирургического лечения больных острым нагноением эпителиального копчикового хода оперированных в отсроченном порядке разными методами приведены в таблице 36.
Как видно из данной таблицы, общее количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных острым нагноением эпителиального копчикового хода оперированных в отсроченном порядке разными методами составило 7,4%.
В отдаленном периоде общее количество неудовлетворительных результатов лечения больных оперированных в отсроченном порядке разными методами выявлены у 11 человек (5,2%). Из таблицы 36 видно, что применение всех методов ушивания раны в отсроченном периоде, а именно, ушивание наглухо над дренажом, подшивание краев раны к дну и ушивание раны с наложением П-образных швов показало преимущество последнего метода. Это подтвердилось и при анализе исходов операций: ближайших послеоперационных осложнений было меньше чем после всех других методик - 3,5%, хорошие отдаленные исходы зафиксированы почти у 97% оперированных и средний срок стационарного лечения был также наименьшим - 16 дней. Эти результаты достигнуты как с помощью активной подготовки ран, так и путем применения П-образных швов.
Подводя итоги, необходимо подчеркнуть, что наиболее эффективной и оптимальной является 2-х этапная методика лечения, суть которой заключается в проведении отсроченных радикальных операций после активной предоперационной подготовки. Накопленный клинический опыт показал, что оптимальным путем подготовки больных острым нагноением эпителиального копчикового хода к отсроченной радикальной операции является вскрытие и дренирование гнойника с введением в его полость мази на водорастворимой основе. Эффективность этого метода подтверждается как клинической картиной, так и бактериологическими, морфологическими и физиологическими исследованиями.
Мы также убедились в том что, наилучшим хирургическим методом после такой активной подготовки является иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны П-образными швами. Это подтверждено клиническими, морфологическими и физиологическими исследованиями.
