Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Взаимодействие центральной и мозговой гемодинамики во время общей анестезии у больных с объемными заболеваниями головного мозга направлено на оптимизацию мозгового кровотока в условиях нарушения ауторегуляторных механизмов и повышенного внутричерепного давления (Ишмухабетов А.И. и соавт., 1982; Калашников А.А., 1978; Кудрин А.Г., 1981; Соколовская В.Л. и соавт., 1988; Durvvard Q.J. et al., 1983; Gordon F.J., 1986). Системное и церебральное действие на этом фоне анестетиков, а также проведение интраоперационной ортостатической нагрузки еще в большей степени повышает роль компенсаторных реакций со стороны системной гемодинамики. Дисбаланс между механизмами, обеспечивающими адекватную перфузию мозга на всех этапах анестезин, чреват усугублением ишемии мозговой ткани, в том числе и в области оперативного вмешательства, с возможным расширением зоны вторичного повреждения, ухудшением результатов оперативного лечения в целом (Гайдар Б.В., 1990; Камалов Е.Х., 1988; Харитонова К.И. и соавт., 1982;Sperry R.J. et al., 1989).
Особую группу риска составляют пациенты с объемными образованиями задней черепной ямы (ЗЧЯ). Сокращение перфузионного давления головного мозга по причине сопутствующих, как правило, основному заболеванию окклюзионной гидроцефалии и внутричерепной гипер-тензии, а также вследствие системных гемодинамических сдвигов во время анестезии представляет реальную угрозу развития ишемии головного мозга. Проблема приобретает особо важное значение при выполнении операции в положении сидя (Hsu C.Y. et al., 1982; Marshall W.K. et ah, 1982, Toung T.J. et al., 1988). Всё это определяет необходимость сочетан-ного мониторинга системного и мозгового кровообращений с целью своевременного выявления и устранения неблагоприятных гемодинамических сдвигов.
Наиболее частым мониторируемым показателем центральной гемодинамики во время общей анестезии в нейрохирургической клинике является среднее артериальное давление (сАД), от величины которого во многом зависит перфузионное давление (ПД) головного мозга. Однако, среднее артериальное давление представляет собой интегративный показатель, являющийся производным от минутного объема кровообращения (МОК), объема циркулирующей крови (ОЦК), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС), динамические компенсаторные изменения которых по отдельности на интраоперационном этапе лечения ма-лоизучены. В этой связи, недостаточно разработанным представляется вопрос о том, какая из этих составляющих имеет приоритетное значение и как определять тактику при коррекции гемодинамических сдвигов. Не все ясно и с тем, является ли поддержание относительно стабильного уровня среднего артериального давления безусловным гарантом состоятельности центральной гемодинамики. Довольно противоречивы и литературные данные о динамике отдельных параметров системного и мозгового кровообращения у рассматриваемой категории больных во врем* общей анестезии.
ЦЕЛЬ работы: изучить направленность и взаимозависимость изме нений центральной гемодинамики и мозгового кровотока (допплерографический метод) во время общей комбинированной анесте зии у пациентов с интракраниальным объёмным заболеванием, опери руемых в различных положениях; определить насколько эти измененш влияют на течение послеоперационного периода.
.1. Определить характер и направленность системных и мозговьп гемодинамических сдвигов на различных этапах общей анестезии в по
ложении лежа и сидя с учетом дооперационных типов кровообращения.
2. Выявить, есть ли зависимость между показателями центральной и
мозговой гемодинамики во время интракраниальных вмешательств.
3. Проанализировать зависимость частоты послеоперационных
осложнений от характера интраоперационных мозговых и системных ге-
модинамических реакций.
В работе изучена взаимозависимость изменений показателей системной гемодинамики и мозгового кровотока в динамике во время общей комбинированной анестезии у больных с объёмными заболеваниями головного мозга; установлен механизм поддержания у них сАД; определен паттерн допплерографических и системных реографических характеристик, свидетельствующий о большой вероятности неблагоприятного течения послеоперационного периода. В ходе исследования проанализированы общие и регионарные гемодинамические сдвиги, а также вероятные пути и механизмы их компенсации во время интраоперационной ор-тостатической нагрузки; определены факторы, повышающие риск расширения во время операции зоны вторичного повреждения и неблагоприятного течения послеоперационного, периода.
На основании проведенного исследования появилась возможность в предоперационном периоде не только оценивать состоятельность компенсаторных системных сдвигов кровообращения у больных с объемными поражениями головного мозга различной локализации, но и прогнозировать у них характер и направленность гемодинамических реакций во время операции и общей анестезии. Результаты работы позволяют также отнести пациентов с гипокинетическим типом кровообращения при су-
4 пратенториальной локализации процесса и пациентов с объемными заболеваниями ЗЧЯ, у которых до операции отмечается смена типа кровообращения с гипер- на нормокинетический, к группе больных с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Данное обстоятельство диктует необходимость особенно тщательного подхода у них к обоснованию объёма хирургического вмешательства и выбору положения на операционном столе. Работа подтверждает целесообразность осуществления мониторинга за мозговой и системной гемодинамикой во время анестезии с использованием ултразвуковой допплерографии (УЗДГ) и интегральной реографии. Причём анализ полученных данных должен основываться на сочетаннои оценке изменений системного и мозгового кровообращения, особенно при развитии паттерна "затрудненной перфузии". В ходе исследования также подтвержден факт благоприятного воздействия на мозговой кровоток и центральную гемодинамику у данной категории больных использованного способа индукции, предусматривающего одновременное введение калипсола, фентани-ла и ардуана.
1. Для пациентов с объемным заболеванием задней черепной ямы в предоперационном периоде характерен гиперкинетический тип кровообращения, реализующийся через увеличение фракции сердечного выброса и МОК при сниженном ОПС. Для пациентов с супратенториаль-ной локализацией процесса наиболее характерен нормокинетический тип. Поддержание необходимого уровня сАД, для обеспечения церебральной перфузии у нейрохирургических пациентов с объемными заболеваниями головного мозга, достигается, прежде всего, за счет взаимообусловленных сдвигов ударного объёма (УО) и ОПС.
-
При неосложненном течении операции у больных с объёмным поражением головного мозга супратенториальной локализации тип кровообращения во время анестезии соответствует дооперационному. У пациентов с объёмным поражением задней черепной ямы, как правило, наблюдается совпадение характера и направленности гемодинамическои реакции на ортостатическую нагрузку до и во время анестезии.
-
Несмотря на отсутствие строгой корреляционной зависимости между отдельными допплерографическими показателями мозгового кровотока (линейной скорости кровотока, пульсационным индексом) и параметрами центральной гемодинамики, ограниченные резервные возможности кровообращения приводят к тому, что во время операции и общей анестезии на стороне оперативного вмешательства развивается допплерографический паттерн "затрудненной перфузии" головного мозга.
-
Признаками ограничения резервных возможностей центральной гемодинамики являются гипокинетический тип кровообращения у больных, которым оперативное вмешательство планируется в положении лежа, и смена типа кровообращения при проведении предоперационной ортостатической пробы у больных, оперируемых в сидячем положении. Сочетание такого гемодинамического фона со снижением на любом этапе операции линейной скорости кровотока ниже 30 см/с и повышением пульсационного индекса более 1.5 (при инсонации внутренней сонной артерии на стороне операции) свидетельствует о сокращении физиологической дозволенности операции и является прогностическим критерием развития послеоперационных осложнений.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме по транскраниальной допплерографии и интраоперационному монито-
рингу (Санкт-Петербург, 1995), 1-ом Всероссийском съезде нейрохирургов (Екатеринбург, 1995), на заседании общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (1995), а также на научной конференции "Новое в клинике, диагностике и лечении" (ВМедА, 1995). По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Результаты работы используются в учебной работе со слушателями, проходящими подготовку на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, а также нейрохирургии Военно-медицинской академии.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
