Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Патоморфология олигодендроглиом и олигоастроцитом 11
1.2 Классификация олигодендроглиом 15
1.3 Клинические особенности 17
1.4 Хирургическое лечение 23
1.5 Химиотерапия олигодендроглиом полушарий большого мозга .27
1.6 Лучевая терапия 33
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственного материала и методики исследования
2.1 Клинические наблюдения 38
2.2 Методики исследования 41
2.3 Методики лечения
2.3.1 Хирургическое лечение 43
2.3.2 Лучевая терапия 45
2.3.3 Химиотерапия 45
2.3.4 Специфическая противоопухолевая иммунотерапия 48
2.3.5 Критерии эффективности лечения 49
2.4 Обработка материала 50
ГЛАВА 3. Клинико-статистическая характеристика больных с олигодендроглиальными опухолями полушарий большого мозга
3.1 Особенности клиники 51
3.2 Нейрорентгенологические особенности 63
ГЛАВА 4. Лечение олигодендроглиом и олигоастроцитом полушарий большого мозга
4.1 Хирургическое лечение 68
4.2 Ближайшие результаты хирургического лечения 75
4.3 Лучевая терапия 80
4.4 Химиотерапия 81
4.5 Специфическая противоопухолевая иммунотерапия 86
4.6 Отдаленные результаты комплексного лечения олигодендроглиом и олигоастроцитом 87
4. 7Факторы, влияющие на прогноз лечения больных с олигодендро-глиальными опухолями 110
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 114
Выводы 121
Рекомендация для внеднения в практику 123
Список литературы 124
Приложение 142
- Хирургическое лечение
- Нейрорентгенологические особенности
- Ближайшие результаты хирургического лечения
- 7Факторы, влияющие на прогноз лечения больных с олигодендро-глиальными опухолями
Введение к работе
Актуальность исследования
Олигодендроглиомы (ОД) являются медленно растущими опухолями, характеризуются инфильтративным ростом, занимают третье место среди глиом головного мозга. Ранее считали, что олигодендроглиомы составляет 2% - 5% первичных опухолей головного мозга и 4,0% - 15,0% всех глиом (Улитин А.Ю., 1997; Савченко А.Ю., 1997; Burger Р.С., 1994; Daumas-Duport С, 1997; Shaw E.G., 1992). В настоящее время доказано, что распространенность олигодендроглиом значительно выше и достигает 4 случаев на 1млн. населения в год (Jukich P.J., 2001). Олигодендроглиома может наблюдаться в любых возрастных группах, однако пик заболевания приходится на возраст 6-12 лет и 35-44 года (Ромоданов, А. П., 1980; Марченко СВ., 1997; Chin H.W., 1980; Wrensch M.R., 2000). В 7,5% случаев олигодендроглиомы выявляются в детском возрасте, составляя около 1,0% всех опухолей головного мозга у детей (Razack N., 1998; Tice Н., 1993). Олигодендроглиомы чаще отмечаются у лиц мужского пола - 2:1,1 (Ромоданов, А. П., 1980; Tice Н., 1993; Fleury А., 1997).
Fleury A. et al. (1997) обратили внимание на то, что у мужчин олигодендроглиомы наиболее часто встречаются в возрасте 45-49 лет, в то время как у женщин диагностируются в возрасте 55-59 лет. Хотя наследственная предрасположенность для данной опухоли подтверждена, но неизвестны пути её генетической передачи (Reifenberger G., 2000).
Классическим общепринятым лечением олигодендроглиом является удаление опухоли с последующей лучевой терапией. В последние десятилетия при комплексном лечении больных с анапластическими олигодендроглиомами дополнительно стали применять химиотерапию. Комбинация прокарбазина, ломустина и винкристина, использованная при рецидивах опухолей, оказалась эффективной в 60,0-80,0% случаев (Cairncross J.G., 1998). Положительный эффект наблюдался и при назначении других химиопрепаратов, иногда для повторной химиотерапии
при рецидиве опухоли после лечения схемой PCV. Применялись такие
г препараты, как темозоломид, производные платины, мелфалан, тиотепа или
непрерывная низкодозная терапия этопозидом (Савченко А.Ю., 1997; Allison R.R., 1997; Nutt C.L., 2000). Однако, в настоящее время оптимальные сроки для проведения лучевой терапии и химиотерапии (неодьювантной, адьювантной и повторной) ещё не выяснены, проспективные рандомизированные исследования пока только ведутся. Идеальное время начала химиотерапии различно среди больных и зависит от молекулярного профиля отдельно взятой опухоли (Марченко СВ., 1997; Macdonald D.R., 1994; Mason W.P., 1996).
Специальных данных по анапластическим смешанным
олигоастроцитомам мало и они сложны для интерпретации из-за неточности
определений, особенно в отношении расчёта доли олигодендроглиальных и
астроцитарных клеток, требующейся для постановки диагноза, что привело к
рассмотрению этих опухолей в большинстве исследований вместе с
анапластическими олигодендроглиомами и астроцитомами. В случае
продолженного роста опухоли имеются данные о возможном
1 озлокачествении опухоли, что отражается на длительности выживания
(Земская А.Г. с соавт., 1985).
Таким образом, данные литературы о комбинированном лечений-больных олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга в случае продолженного роста остаются противоречивыми. Сказанное выше послужило поводом для проведения нашего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты комплексного лечения олигодендрогиом и олигоастроцитом полушарий большого мозга на основе выделенных критериев прогноза их клинического течения и тактики комплексного лечения в зависимости от локализации и варианта гистоструктуры.
7 Задачи исследования
Отметить особенности неврологических проявлений у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга в до - и послеоперационном периоде.
Выработать оптимальный алгоритм диагностики олигодендроглиом и олигоастроцитом полушарий большого мозга, позволяющий с большей точностью определить характер новообразования, число очагов, их локализацию и предложить оптимальную методику лечения.
3. Разработать рациональную тактику хирургического лечения
больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий
большого мозга.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического
лечения пациентов с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами
полушарий большого мозга в зависимости от характера поражения и тактики
оперативного вмешательства.
Проанализировать факторы, неблагоприятно влияющие на продолжительность жизни больных после проведенного комплексного лечения и определяющие прогноз заболевания.
Оценить среднюю продолжительность жизни больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга в исследуемых группах.
Научная новизна
На достаточном клиническом материале у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами полушарий большого мозга впервые отмечены особенности проявлений неврологической симптоматики до операции, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, отражающие локализацию новообразования, степень
8 радикальности оперативного вмешательства и полноту проведенного комплексного лечения.
Применяемое хирургическое лечение у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами различной степени злокачественности проводится дифференцированно с учетом анатомической доступности и физиологической дозволенности, применяя при этом нейрофизиологический контроль и нейронавигацию. Именно такой подход обеспечивает максимально благоприятные исходы проводимых оперативных вмешательств и создает необходимые условия для улучшения состояния данной категории больных.
Выявленные в процессе исследования неврологические и гистологические критерии остаются достаточно информативными при определении прогноза заболевания и объема проводимого комплексного лечения у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами, так как в наибольшей степени позволяют избрать индивидуальный подход для подбора оптимальной программы их реабилитации.
Практическая значимость
Разработанный алгоритм диагностики и лечения олигодендроглиом и олигоастроцитом полушарий большого мозга на основании данных комплексного обследования обеспечивает возможность уточнить характер новообразования, его локализацию и предложить оптимальный вариант дифференцированного лечения. Определяющими в выполнении диагностического процесса у данной категории больных остаются тщательность проведенных клинико-нейрофизиологических и клинико-нейроинтраскопических сопоставлений.
Применяемое комплексное лечение у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами второй и третьей степени анаплазии, включающее хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию, позволяет
9 добиться лучших процентных показателей в социально-бытовом и социально-трудовом их состоянии.
Положения, выносимые на защиту
При поражении олигодендроглиальными и олигоастроцитарными опухолями полушарий большого мозга неврологическая симптоматика у таких больных формируется вследствие выраженности влияния новообразования на корковые и глубокие отделы головного мозга и отличается в большинстве случаем различного характера проявлениями, включая наиболее часто пирамидный, пароксизмальный и гипертензионный синдромы в различной степени их выраженности, устойчивости и сочетания.
Хирургическое лечение у больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами включает по возможности максимальное удаление новообразования с применением современной нейрохирургической'техники и увеличительной оптики, а также интраоперационного нейрофизиологического контроля и нейронавигации. Кроме того, проведенное оперативное вмешательство должно дополняться назначением лучевой и химиотерапии по апробированной схеме.
На продолжительность жизни больных с олигодендроглиомами и олигоастроцитомами после проведенного дифференцированного комплексного лечения влияют многие факторы, среди которых следует выделять гистологический характер новообразования, возраст больного, выраженность общемозговых и очаговых неврологических симптомов, характер оперативного- вмешательства и полноту проведенного комплексного лечения.
Внедрение в практику
Результаты исследования применяются в клинической практике отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга ФГУ «Российский
10
научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф.
А.Л.Поленова» и в нейрохирургическом отделении №1 Института мозга
человека РАН. Основные положения внедрены в учебный процесс кафедры
нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии
последипломного образования.
Публикация
По теме диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ, две журнальные статьи, из них одна напечатана в журнале, рекомендованном списком ВАК, остальные 3 публикации представлены в материалах научно-практических конференций. В работах изложены особенности клинического течения олигодендоглиом и олигоастроцитом, приведены результаты комплексного лечения больных глиальными опухолями головного мозга и освещены основные направления современной химиотерапии у такого контингента больных.
Апробация работы
Результаты работы доложены на всероссийской научно-практической конференции - Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2007). На проблемной комиссии РНХИ им. проф. А.Л.Поленова совместно с кафедрой неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2006).
Структура и объём работы Диссертация изложена на 140 страницах, из них 123 страницы текста; содержит 25 таблиц, 42 рисунка; состоит из введения, 5 глав, выводов и указателя литературы, который содержит 166 источников: из них 33 -отечественных авторов, 133 - иностранных.
Хирургическое лечение
Хирургическая резекция опухоли является основным методом лечения олигодендроглиом. С одной стороны, операция приводит к уменьшению объема опухоли и разрешает проблемы, связанные с масс-эффектом, как то -симптомы внутричерепной гипертензии и неврологический дефицит (Бабчин И.С., 1960; Олюшин В.Е., 2004; Allam., 2000; Perry J.R., 1997; Scerati М., 1996; Shimizu К.Т., 1993). С другой стороны, удаление опухоли увеличивает время жизни и снижает риск развития функциональных нарушений. Данная-тактика оправдана лишь в отношении опухолей больших размеров, сопровождающихся выраженным перифокальным отеком. В данных ситуациях показана широкая трепанация черепа для хорошего контроля операционного поля и проведения оптимальной кортикотомии, особенно при локализации опухоли в функционально важных зонах мозговой ткани. Впрочем, преимущества данной тактики не были доказаны проспективными рандомизированными исследованиями, проведение которых весьма затруднительно (Keles G.E., 2001). При небольших размерах опухоли вполне достаточным следует считать проведения стереотаксической биопсии для уточнения гистологического диагноза (Fortin D., 1999). Для успешного выполнения операции следует считать обязательным условием выполнения в предоперационном периоде функциональной МРТ, ПЭТ, а также использование во время операционного вмешательства электрофизиологического мониторинга, картирования и неиронавигационных методик. Все это позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных неврологических расстройств при минимальной травматизации ткани мозга (Лошаков В.А., 2002; Берснев В.П., 2004; Perry J.R., 1997; CouldweL, 2001; Braun V., 2001; Engelhard H.H., 2002; BergerM.S., 1997).
Следует подчеркнуть, что экспресс-биопсия должна проводиться из различных участков опухоли для избежания ошибки в установлении гистологического диагноза (Engelhard Н.Н., 2002).
Морфологическая характеристика олигодендроглиомы (на макроскопическом уровне) представена двумя вариантами (Мацко Д.Е., 2000): 1) опухоли, преимущественно локализующиеся в коре больших полушарий, которые adoculus имеют вид «узла» плотной консистенции, четко отграниченного от окружающей мозговой ткани; этому виду опухоли свойственна поверхностная локализация по отношении к коре головного мозга, иногда это является причиной того, что на КТ (МРТ) олигодендроглиомы могут ошибочно трактоваться как менингиомы; на самом деле поверхностные ОД является и «псевдоузловными», поскольку диффузно в окружающем их мозговом веществе гистологически выявляется растущая часть опухоли мозга; 2) опухоли, локализующиеся в белом веществе больших полушарий, не имеют четко визуализируемых границ с мозговой паренхимой (часто их можно отличить от последней лишь по более плотной консистенции и по наличию в опухоли мелких кист с мукоидным содержимым, а также небольших петрификатов).
В настоящее время установлено, что описываемые ранее некоторыми авторами ОД прозрачной перегородки, имеют, на самом деле нейрональное происхождение и обозначаются термином «нейроцитома».
Многие хирурги считают, что олигодендроглиомы необходимо удалять тотально при условии, что опухоли легко и безопасно могут быть отделены, от мозга (Бабчин И.С., 1960; Олюшин В.Е., 2004; Савченко А.Ю., 1998; Berger M.S., 1997; CouldwelLW.T., 2001; Hussein M.R., 2002; Paleologos N.A., 2001; Sakata K., 2001; Scerrati M., 1996; Streffer J., 2000). Во многих работах было показано, что объём резекции новообразования является одним из важнейших факторов, влияющих на выживаемость больных (Олюшин В:Е., 1991; Чеснокова Е.А., 2002; СеШ Р., 1994; Deghani F., 1998; Jeremic В., 1999; Korshunov А., 2000; Lindegaard K.F., 1987; Shaw E.G.. 1992). Хотя, ради справедливости следует отметить, что ряд хирургов данного мнения не разделяют (Sun Z.M., 1988; Olson J.D., 2000; Kros J.M., 2001). Сопоставление результатов тотального, субтотального, частичного удаления и биопсии опухоли проводилось в большом количестве работ. Одной из последних является исследование Allam et al. (2000), в которой изучали больных с ОД и анапластическими ОД больших полушарий мозга с различным объёмом резекции опухоли. Лучшие результаты отмечены у пациентов с тотальным удалением новообразования. Данную работу несколько обесценивает высокая летальность (14%) и небольшое число больных (36). Хирургическое вмешательство является травмой для больных, и выявляется высокая возможность вторичного неврологического повреждения, и поэтому, в любом случае, хирурги должны сохранять неврологические функции больных.
Несмотря на инвазивный рост ОД в паренхиму здорового мозга, часто на операции можно отметить довольно четкую границу опухоли с белым веществом мозга (Хоминский Б.С., 1969; Couldwell W.T., 2001). Однако кажущееся хорошее отграничение опухоли от мозга не всегда обеспечивает её резекцию без нарастания неврологического дефицита, особенно при расположении опухоли в функционально важных корковых зонах.
МРТ с целью оценки оставшегося неудаленнным объёма опухоли должно выполняться в пределах 24-48 часов после операции, обязательно применение контрастного вещества (Paleologos N.A., 2001).
Большинство нейрохирургов призывают к тотальному удалению олигодендроглиом и ОА, если такая возможность существует (Macdonald D.R., 1994; Paleologos N.A., 2001). В ряде работ отмечается озлокачествление опухоли, обнаруживаемое при проведении повторных оперативных вмешательств (Van den Bednt М J, 1998; Streffer J., 2000).
С точки зрения хирургической техники удаления глиом следует отметить, что как в мире, так и в РФ в последние годы применяются некоторые новые методики удаления опухолей. Большинство операций выполняются с использованием операционного микроскопа, что. улучшает визуальный контроль за опухолью. Разработаны и применяются следующие стереотаксические методики: (1) стереотаксическая биопсия, (2) стереотаксическая волюметрическая резекция, (3) стереотаксическое наведение с целью оптимизации хирургического доступа (Меликян А.Г., 1997). Особое внимание уделяется уменьшению травматичности операций в тех случаях, когда опухоль располагается в функционально значимых зонах головного мозга (в проекции двигательных и речевых анализаторов).
Нейрорентгенологические особенности
Появление новых высокоточных диагностических методов нейровизуализации (КТ, МРТ) позволило не только ставить точный диагноз (как топический, так и во многих случаях гистологический) в дооперационном периоде, но и определить направления последующей терапии, а также прогнозировать исход заболевания.
В нашем исследовании КТ головного мозга выполнена 51 (63,8%) больному. На КТ ОД представляется образованием неоднородно пониженной плотности, иногда до жидкостной, неправильной формы, без четких границ. В опухоли нередко присутствуют петрификаты (от единичных до множественных). Перифокальные изменения характерны для ОД и иногда настолько выражены, что опухоль бывает трудно отличить от перифокального отека. Контрастное вещество накапливается очень редко.
Больной с диагнозом «олигоастроцитома левой лобной доли», В изображении КТ (без контрастного усиления) определяется образование неоднородно пониженной плотности, без четких границ с окружающими тканями мозга. Выражена зона перифокальных изменений.
Больной с «олигоастроцитомой левой лобной доли», на рис. 14 видно, что внутри опухоли имеются множественные глыбообразные петрифекаты.
"Другим, более эффективным методом нейровизуализации опухолей головного мозга является магнитно-резонансная томография, которая проведена 31 (38,8%) больному. Данный метод по сравнению с компьютерной томографией, позволяет более чётко выявить контуры опухоли, её границы с нормальным мозговым веществом, определить её локализацию и размеры, связь с важными анатомическими структурами. Преимуществом МРТ является возможность получить изображения в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях, что позволяет уточнить морфологическую природу новообразования.
На МРТ олигодендроглиома в режиме ТІ - взвешенных томограммах характеризуется гипо- и изоинтенсивным сигналом, на Т2 - взвешенных -наличием образования с гиперинтенсивным сигналом. Контрастирование при МРТ неоднородно. Могут наблюдаться перифокальный отек и «масс-эффект», но не выраженный.
Интравентрикулярная олигодендроглиома на МРТ имеет разнообразные характеристики и напоминает как эпендимому, так и фибриллярную астроцитому.
На изобраажении МРТ опухоль распространяется в треугольник бокового желудочка и окклюзирует оба отверстия Монро. На Т2-взвешенных томограммах - изоинтенсивный сигнал.
На Т2-взвешенных изображениях (а) выявляется диффузное
опухолевое поражение левой лобной доли. Гиперинтенсивный сигнал на Т2 взвешенных томограммах зоны гиперитенсивного сигнала соответствует
участкам петрификации (стрелка). Опухоль контрастируется (б) неоднородно.
МРТ с контрастным усилением является наиболее информативным и при выявлении признаков продолженного роста опухоли, поскольку новые участки новообразования хорошо накапливают контраст. Интенсивное накопление олигодендроглиомами контрастного вещества является одним из важных прогностических факторов (Daumas-Duport С, 1997). В наших наблюдениях, опухоль накапливала контраст в 7 (8,8%) случаях.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) также является информативным методом для определения злокачественности опухоли, выявления признаков рецидива. В ряде случаев ПЭТ оказывает неоценимую услугу при проведении дифференциальной диагностики с инфекционными и демиелинизирующими заболеваниями мозга. На ПЭТ олигодендроглиомы обычно визуализируются в виде зоны неоднородно пониженной плотности неоднородно сниженный метаболизм глюкозы. В наших наблюдениях ПЭТ выполнена 3 (3,8%) больным.
На ТІ-взвешенной (с) МРТ выявлена неконтрастируемая зона в правой височной доле. На ПЭТ(с1), через 4 мин. после введения 13N-ammonia отмечается снижение накопления препарата в зоне опухоли.
Ближайшие результаты хирургического лечения
Ближайшие результаты хирургического лечения Для оценки состояния больных в ближайшем послеоперационном периоде - первые 10-15 дней после операции - нами использовалась шкала качества жизни Карновского. Для оценки неврологического статуса больных после операции использовали не абсолютные критерии, выраженные в баллах, а сравнительные категории, отражающие изменения в степени выраженности неврологических симптомов в сравнении с дооперационным уровнем. Таким образом, заключение о динамике неврологических симптомов проводилось индивидуально для каждого пациента на основании динамики гипертензионного, дислокационного, пароксизмального синдромов, а также симптомокомплекса очаговых выпадений. Использовали три категории: "улучшение", "без перемен" и "ухудшение".
Состояние больных после хирургического лечения отражено на рис.22.
При анализе материала не было выявлено статической значимой зависимости состояния больных от их возраста (р 0,05) и предоперационного статуса (р 0,05) (рис.23 и 24).
Всем пациентам в послеоперационном периоде проводили контрольное ЭЭГ-исследование: снижение эпилептической активности отмечено у 35 больных, у 16 пациентов эпилептическая активность не изменилась, а нарастание её было у 2 больных (рис.25)
Проведен анализ течения послеопрационного периода у 80 больных с олигодендроглиальными опухолями полушарий большого мозга.
Осложнения отмечались у 23 (28,8%) пациентов. В 3 случаях осложнения являлись непосредственной причиной летального исхода. Все зарегистрированные нами послеоперационные осложнения были систематированы следующим образом: Интракраниальные
1) Инфекционные осложнения
- менингит и менигоэнцефалит
- нагноение операционной раны
2) Нарушения кровообращения головного мозга
- инсульт по ишемическому типу
- диэнцефально-метаболические нарушения
3) Геморрагические
- Наиболее частым интракраниальным осложнением оказались нарушения кровообращения головного мозга, затем следуют неврологические выпадения, обусловленные операционной травмой, кровоизлияние в остатки опухоли и ложе удаленной опухоли, инфекционные осложнения. Из экстракраниальных осложнений обращают на себя внимание анемия и кровоизлияние из желудочно-кишечного тракта.
Послеоперационные осложнения несколько чаще отмечались у мужчин, чем у женщин (на 9% больше).
Наибольшее число осложнений наблюдалось в возрастном периоде 31-49 лет - 65,2% случаев, а в возрасте 18-30 лет - 26,1% всех осложнений, и на возраст старше 50 лет приходится 8,7% всех осложнений. У большинства больных, имеющих послеоперационные осложнения, состояние в момент поступления в стационар составило выше 70 баллов (по шкале Карновского) - 18 (78,3%) наблюдений. Частота различных осложнений в зависимости от локализации опухоли показана в табл. 11. Для всех опухолей больших полушарий характерны неврологические выпадения, обусловленные операционной травмой и отек мозга. Нарушения кровообращения головного мозга (ишемические очаги, диэнцефально-метаболические нарушения) в серии наших наблюдений отмечались в 16 случаях. В 10 из них опухоли локализовались в лобной доле и в 3 случаях - в лобной и височной долях. Следует отметить тот факт, что неврологических выпадений не отмечалось у больных, которым во время операции проводили ЭКоГ и/или ультрасонографию. показана в табл. 12. Нарушения кровообращения головного мозга, обусловленные послеоперационным отеком, а также геморрагические осложнения значительно чаще возникали в низкодифференцированных олигодендроглиомах и олигоастроцитомах. Их гистологический характер -выраженная пролиферация эндотелия сосудов с формированием сосудистых клубочков.
7Факторы, влияющие на прогноз лечения больных с олигодендро-глиальными опухолями
Чтобы выяснить влияние радикальности оперативного вмешательства, изучена 5-летняя выживаемость в группах больных с различной гисто структурой и с разными схемами послеоперационного комплексного лечения (Х+ЛТ и Х+ЛТ+ХТ) с учетом объема резекции опухоли (табл. 22 и 23).Данные, представленные в таблицах 22 и 23, позволяют сделать вывод, что радикальность оперативного вмешательства влияет на продолжительность жизни только в группе больных с анапластическими олигоастроцитомами (р 0.05). У больных с доброкачественными ОД объем резекции опухоли не оказывает влияние на выживаемость больных (р 0.05).Олигодендроглиома является первичной, медленно растущей опухолью головного мозга, которая характеризуется инфильтрированным ростом. Большинство олигодендроглиом располагаются супратенториально, локализуясь в белом веществе мозга. В наших наблюдениях 38,5% опухолей находились в лобной доли, и ещё 20,0% - в височной и теменной долях, распространяясь на лобную долю.
Большая часть (67 - 83,8%)пациентов на момент поступления в нейрохирургический стационар находились в компенсированном состоянии - 70-90 баллов по шкале Карновского. 55 (68,8%) больных были в возрасте 30-49 лет. Лица мужского пола значительно преобладали над женщинами — 61% и 39%, соответственно. В целом, клинико-статистическая характеристика больных с олигодендроглиальными опухолями соответствует таковой, представленной в работах других авторов (Chin H.W., 1980; Wrensch M.R., 2000; Tice Н., 1993; Mork S.J., 1985; Fleury A., 1997).
Наиболее частыми первыми клиническими проявлениями заболевания в нашей серии наблюдений являлись головная боль и эпилептические припадки. С момента появления первого симптома до обращения к врачу прошло от 1 дня до 8 лет (в среднем - 11,5 мес). Время от обращения больного за медицинской помощью до проведения оперативного вмешательства составило 32,69 мес. (от 1 месяца до 15 лет).
Значительного статистического различия данных паказателей в группах больных с опухолями различной гистоструктуры и степени злокачественности не выявлено (р 0,05). Время, прошедшее от манифестации заболевания до операции по данным зарубежной литературы значительно короче: 18 дней (Jon D., 2000), 8 месяцев(Кщаг T.S., 1993) и 2,9 года (Shaw E.G., 1992), мы связываем это различие худшей оснащенностью (KT, MPT) регионов России и меньшей их доступностью (по ряду причин) для населения.
Неврологическая картина у больных с ОД полушарий большого мозга представлена, в большинстве случаев, пирамидной недостаточностью (90,0%), эпилептическим синдромом (66,3%), синдромом внутричерепной гипертензии (60,0%), и интеллектуально-мнестическами нарушениями (48,8%).
КТ головного мозга можно рассматривать как первичный метод диагностики для больных с глиомами. Более четкое представление о локализации опухоли дает МРТ-исследование, которое в ряде случаев позволяет предположить и гистоструктуру новообразования. С целью дифференцированной диагностики олигодендроглиом от других глиальных опухолей желательно проведение ПЭТ.
10 (12,5%) больных (в наших наблюдениях в период от 6 мес. до 2 лет) имели в анамнезе черепно-мозговую травму разной степени тяжести. Мы далеки от мысли считать её этологическим фактором возникновения олигодендроглиальных опухолей, но, возможно, черепно-мозговая травма является фактором, который нарушает компенсаторные возможности организма и способствует более раннему проявлению клинической картины заболевания.
Основным и первичным методом лечения у всех пациентов в нашей работе являлось хирургическое вмешательство. Тотальное удаление опухоли выполнено 15 (18,8%) больным, субтотальное - 30 (37,5%), частичное — 34 (42,5%).
Осложнения раннего послеоперационного периода наблюдались у 23 (28,8%) больных, трое из них умерли. Наиболее частыми осложнениями были - нарушение кровообращения в ткани головного мозга (20%), неврологический дефект (8,8%) и геморрагические эпизоды (кровоизлияние в ложе и остатке удаленной опухоли - 6,3%, внутричерепная оболочечная гематома - 2,5%). Использование современного операционного оборудования и методик, применение микрохирургической техники ведут к значительному снижению числа послеоперационных осложнений. В наших наблюдениях ни у одного больного, операция которым проводились с использованием ЭКоГ и ультрасонографии, не отмечалось послеоперационных неврологических выпадений, а количество осложнений было минимальным. Эпилептическая активность снизалась у 35 (66,0%) больных (по данным послеоперационных элетрофизиалогических исследований).
Основными результатами настоящей работы являются полученные нами данные об эффективности комплексного лечения больных с олигодендроглиальными опухолями полушарий большого мозга в зависимости от гистологической структуры опухоли и разных подходов к адекватной терапии этой группы пациентов.
Комплексное лечение в нашей работе было представлено следующими вариантами: Хирургия + Лучевая терапия; Хирургия + Лучевая терапия + Химиотерапия. Два других варианта терапии (Х+ХТ, Х+ЛТ+ХТ+ИТ) проведено очень небольшой группе больных.
![Отдаленные результаты лечения больных с очагами размозжения полушарий большого мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4288/202395.png "Отдаленные результаты лечения больных с очагами размозжения полушарий большого мозга [Электронный ресурс] Раджабов Сайдахмед Джабраилович")
