Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 11
1.1 История вопроса применения искусственных трансплантатов для закрытия дефектов брюшной стенки 16
1.2 Современные методы лечения грыж 31
Глава II Характеристика клинических наблюдений и методов исследований 38
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.. 38
2.1.1. Изучение причин развития раневых осложнений 47
2.2. Методы исследований 51
Глава III Результаты клинических исследований 58
3.1 Течение раневого процесса в послеоперационном периоде у больных после закрытия миофасциальных дефектов 58
3.2 Результаты изучения микроциркуляции после пластики мышечно - апоневротических дефектов 72
3.3. Профилактика послеоперационных осложнений 78
Заключение 82
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Указатель литературы
- История вопроса применения искусственных трансплантатов для закрытия дефектов брюшной стенки
- Изучение причин развития раневых осложнений
- Результаты изучения микроциркуляции после пластики мышечно - апоневротических дефектов
- Профилактика послеоперационных осложнений
История вопроса применения искусственных трансплантатов для закрытия дефектов брюшной стенки
Первым серебряную проволоку для пластики пахового канала использовал Phelps в 1894г. [115]. Эта концепция была развита немецкими хирургами Witzel [130] и Goepel [95], которые использовали для ушивания грыж филигранную серебряную проволоку (Филигранность - термин, имеющий отношение к изящной тонкой работе с серебром или золотом). Серебро стало первым сетчатым материалом, используемым в герниологии. Существовало множество вариантов плетения. Грубое по сегодняшним параметрам, серебро, тем не менее, очень прочное и хорошо очищенное вещество, даже в сравнении с современными материалами.
Meyer в 1902г [109] и Bartlett в 1903г. [70] использовали различные методы плетения и доложили о небольшой удачной серии операций в американской литературе. При этой методике один слой сетки укладывали глубоко и подшивали к поперечной фасции и пупартовой связке серебряными нитя 17 ми. Второй слой укладывали над семенным канатиком, и под апоневроз наружной косой мышцы.
Так в 1920-1940гг. 23% операций в морском госпитале США выполняли с использованием серебряного имплантанта [47]. Ball из Мельбурна в 1958 г. доложил об использовании большой серебряной сетки, расположенной преперитонеально и укрепляющую заднюю стенку пахового канала. На 500 операций он сообщил лишь о 2-х рецидивах, и это укрепило мнение о необходимости преперитонеального расположения протеза в герниологии [69].
Несмотря на эти результаты, использование серебряного имплантанта постепенно стало ограничиваться из-за чувства дискомфорта, возникающего у пациентов, недостаточной гибкости сетки и тенденции к отвердеванию. Также наблюдалась недостаточная инертность имплантанта по отношению к тканям человека, что приводило с развитию сером, требующих дренирования с последующим возможным инфицированием.
Появление биоматериалов положило конец использованию серебряных имплантантов в герниологии.
Тантал совершенно резистентен к кислотам и щелочам, поэтому не вызывает никакой тканевой реакции. Он обладает высокой прочностью, эластичностью, податливостью, позволяющей вытягивать его в тонкую нить и плести сеть. Танталовая нить стала популярна в 1948 году. В 1951г. Koontz cообщил о 77 пациентах с большими прямыми паховыми грыжами, оперированными с использованием этой сетки и одним рецидивом через 25 месяцев [101]. В 1951г. Flynn доложил о 45 вентральных грыжах, оперированных с применением танталовых сеток, отмечен один рецидив через 4,5 года [89].
Недостатки выявились много позднее и состояли в ломкости сетки из-за «усталости» металла. Больные на поздних сроках жаловались на дискомфорт в области сетки, неровность контуров брюшной стенки и даже возник новение рецидивов в области разрушенной сетки. Образование сером также не было редкостью, а удаление сетки, при необходимости, было чрезвычмай-но трудным из-за глубокого её расположения в тканях.
Сети или экраны из нержавеющей стали начали использовать в 20-е годы. В 1952г. Babcock внедрил этот материал в герниологию, а также для ушивания грудной стенки, в ортопедических процедурах и косметической хирургии [69]. Ранние исследования на собаках показали отсутствие отторжения или формирования обширных рубцов при ушивании брюшины на сроках 2 недели.
Далее стали применять крупноячеистые сетки из колец диаметром от 3-4 до 10-11мм. Preston и Richards в 1973 доложили о 2000 наблюдениях за 24-летний период лечения грыж при помощи нержавеющей стали [114]. Они продемонстрировали её прочность, резистентность и толерантность к инфекции, отсутствие проблемы затвердевания и усталости металла, хорошую переносимость пациентами. Частота инфицирования составила 0,1%, не было рецидивов или других нежелательных явлений. В 1986г. Validire сообщил о 150 случаях лечения больших послеоперационных вентральных грыж сближением апоневроза при помощи сетки [125]. Он получил хороший результат в ближайшем послеоперационном периоде у 90% больных и у 95% - на сроках более 4 лет.
Неметаллические синтетические протезы В 1959г. Koontz и Kimberly отмечали: "Мы полагаем, что одна из наиболее серьёзных проблем в хирургии - создание неметаллических нерас-сасывающихся материалов, которые могут быть использованы для ушивания и протезирований, и которые не боятся инфекции" [102].
Narat и Khedroo в 1952 чтобы преодолеть недостатки тантала и нержавеющей стали, предложили биологически инертный материал из целлюлозы -Фортисан [112]. Однако при наличии инфекции этот материал отторгался с формированием сером и абсцессов. Этот материал никогда не использовался в клинике.
Нейлон, как шовный материал хорошо известен хирургам как прочный материал, который вызывает минимальную реакцию и широко используется в различных областях хирургии. Техника использования нейлона в виде сетки для пластики без натяжения задней стенки пахового канала была описана впервые Maloney в 1948 [59]. Спустя 10 лет он доложил об 1% рецидива у 253 больных при наблюдении на сроках более 5 лет [107]. Callum в 1974 доложил о 7.5% рецидиве на 186 пациентов через 12 лет [77] Abrahamson выполнил пластику грыжевых ворот у 780 пациентов за 10-летний период с частотой рецидивов 1.8% на сроках не менее 3 лет [62].
Kron в 1984г. доложил об использовании французской нейлоновой сетки с преперитонеальным расположением при двухсторонних паховых грыжах [103]. У него не было рецидивов и серьёзных гнойных осложнений на 200 больных. Koontz показал, что при отсутствии инфекции нейлон даёт хорошее прорастание соединительной тканью, но при наличии инфекции он поддерживает гнойный процесс [102]. Кроме того, находясь в тканях нейлон разрушается и теряет свою прочность на 80%, подвергаясь гидролизу и денатурации in vivo.
Силастик - это полимер, в котором чередуются силиконовые и кислородные атомы, расположенные разветвлёнными группами. Протезы для укрепления брюшной стенки производят, комбинируя силастик с Дакроном или нейлоновой сеткой, расположенными как бутерброд между двумя слоями силастика. Это достаточно толстый материал, который вызывает минимальную воспалительную реакцию. Этот материал применяют только в педиатрии для коррекции больших пупочных грыж или закрытия дефектов брюшной стенки другого генеза [102].
Изучение причин развития раневых осложнений
Для уточнения причин развития местных раневых осложнений был проведен ретроспективный анализ у 27 пациентов, находившихся в отделении гнойной хирургии ГБУЗ «ГКБ № 51 ДЗ Москвы» в 2009 – 2012 годах с диагнозом – абсцесс послеоперационного рубца передней брюшной стенки. Этим больным ранее в различных лечебных учреждениях г. Москвы было выполнено плановое грыжесечение и пластика мышечно-апоневротических дефектов брюшной стенки.
Мужчин было 7 (25,9%), женщин – 20 (74,1%), возраст больных составлял от 48 до 63 лет. В анамнезе: по поводу рецидивных паховых грыж были оперированы 3-е (11,1%) больных, им была выполнена пластика мышечно-фасциальных дефектов местными тканями. По поводу пупочных грыж были оперированы 16 (59,3%) пациенток, из них у 4-х (14,8%) больных была выполнена пластика грыжевых ворот местными тканями по поводу первичной пупочной грыжи, а 12-и (44,4%) человек по поводу рецидивных пупочных грыж была выполнена аллопластика мышечно-апоневротических дефектов. По поводу послеоперационных вентральных грыж были оперированы 8 (29,6%) больных, 3-м (11,1%) из них было выполнено грыжесечение и закрытие мышечно-апоневротических дефектов местными тканями и 5-м (18,5%) – аллопластика.
Всего 10 (37,04%) пациентов, перенесших грыжесечение и пластику мышечно-фасциальных дефектов, указывали на отсутствие каких-либо осложнений в раннем послеоперационном периоде.
В целом абсцессы в области послеоперационных рубцов чаще развивались после грыжесечения и аллопластики мышечно апоневротических дефектов брюшной стенки – 17 (62,9%) наблюдений.
По срокам развития абсцессов в послеоперационном рубце у 9 (33,3%) больных гнойный процесс развился в течение 1-го месяца после пластики мышечно-апоневротических дефектов, через 5 – 20 дней после выписки из стационара. От 1 до 6 месяцев абсцессы послеоперационных рубцов развились у 8-и (29,6%) пациентов. В сроки от 6 месяцев до 1 года абсцесс послеоперационного рубца развился у 3-х (11,1%) человек. От 1 года до 3-х лет развитие абсцесса послеоперационного рубца зафиксировано у 4-х (14,8%) пациентов, свыше 3-х лет абсцесс послеоперационного рубца развился у 3 (11,1%) человек.
Следовательно, в течение 6-и месяцев после грыжесечения абсцессы в области послеоперационных рубцов развились у 17 (62,9%) человек. Все эти больные указывали на развитие инфильтратов в раннем послеоперационном периоде в области послеоперационных рубцов, с которыми их вы 49 писывали из стационаров, а послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Все больные с абсцессами в области послеоперационных рубцов по сле основной операции грыжесечения и пластики мышечно апоневротических дефектов брюшной стенки получали антибиотикотера пию, что позволяет предположить, что антибиотики замедляют развитие гнойных раневых осложнений, но полностью не предотвращают их.
На неоднократное развитие абсцессов в послеоперационных рубцах указывали 8 (29,6%) пациентов, а 4 (14,8%) больных отмечали неоднократное образование гнойных свищей в области послеоперационных рубцов и самостоятельное закрытие их.
На операциях по поводу абсцессов послеоперационных рубцов у 8 (34,8%) пациентов были удалены отдельные лавсановые лигатуры с апоневроза, находящиеся в полости абсцесса. У 3-х (13,1%) больных на операции было выявлено нагноение гематом. У 2 (8,7%) пациентов в полости абсцесса были выявлены скомканные подшитые края полипропиленовой сетки, и эти края сеток были иссечены. В отдельных наблюдениях в полости абсцесса была видна полипропиленовая сетка, которую не иссекали во время операции, что иллюстрирует клинический пример.
Больная А.Н.И. 59 лет, и.б.№ 10872/11 поступила в больницу с диагнозом: абсцесс послеоперационного рубца передней брюшной стенки 17.05.2011 года. Абсцесс в послеоперационном рубце развился впервые. В анамнезе в 2004 году больная перенесла плановую операцию: грыжесечение по поводу пупочной грыжи и пластику мышечно-фасциального дефекта с использованием полипропиленовой сетки. Местно: в средней части послеоперационного рубца в мезогастрии имеется отек, гиперемия кожи, инфильтрат 10х12 см, резко болезненный, с флюктуацией в центре. Больную экстренно оперировали, на операции из полости абсцесса удалено около 120 мл густого сливкообразного гноя без запаха, после промывания полости абсцесса на дне её выявлены край полипропиленовой сетки и фиксирующая лигатура, которую удалили (Рисунок 1). Операцию завершили введением турунд с 1% раствором йодопирона. В послеоперационном периоде больная получала местное лечение раны антисептиками, ла зеротерапию, антибиотики не назначали. Рана зажила вторичным натяжением через 19 дней после вскрытия абсцесса. Больная осмотрена через 3 и 6 месяца после операции – рубец передней брюшной стенки мягкий, без воспалительных изменений.
Результаты изучения микроциркуляции после пластики мышечно - апоневротических дефектов
В системе кровообращения микроциркуляторное русло является связующим звеном между артериальными и венозными сосудами. Общий микрососудистый кровоток (ПМ) в области передней брюшной стенки составил в среднем 4,2±0,8 перфузионных единиц. Асимметрия микроциркуляции в контралатеральных точках брюшной стенки была незначительной
Ритмы флуктуаций потока эритроцитов в системе микроциркуляции подвержены влияниям, как со стороны путей притока - активные модуляции флуктуаций кровотока, так и со стороны путей оттока - пассивные механизмы модуляции кровотока. Амплитуда вазомоций (низкочастотных колебаний) колебалась в диапазоне от 0,9 до 2,0 пер.ед., в среднем составляла 1,18±0,21 пер.ед. - характеризует вклад активного механизма в регуляцию микроциркуляции. Амплитуда высокочастотных колебаний (Авч) у здоровых добровольцев в среднем достигала 0,34±0,09 пер. ед. (диапазон пер. ед.), что составило 8,0±0,6% от ПМ (5-20%). Кардиоритм не был выражен, амплитуда пульсаторных колебаний (Ак) кровотока в среднем составляла 0,16±0,02 пер. ед. (диапазон 0,08-0,34 пер. ед.), а её относительное значение (вклад в общий сигнал) равнялось 3,8±1,1% (2-9%) от ПМ. Показатель эффективности регуляции микроциркуляции (ЭРМ), характеризующий соотношение вклада активных и пассивных механизмов регуляции кровотока в микроциркуляторном русле и адекватность ге-момикроциркуляции запросам тканей: активного механизма – вазомоторных накачек крови в капилляры и пассивных – респираторного и пульса-торного механизмов, составлял в среднем 2,3±0,5 .
В области грыжевых ворот до операции (таблица 21) состояние микроциркуляции характеризуется рассогласованием притока и оттока крови в микрорегион ткани. Кровоток приобретал неравномерный характер: на довольно ограниченном участке значения ПМ могли существенно разниться от 6.2 до 12.3 пер.ед, среднее значение уровня перфузии тканей в области грыжевых ворот составило 7.3±0.9 пер.ед. Отмечалось снижение амплитуды вазомоций, среднее значение показателя равнялось 0.72±0.28 (Р 0,05), диапазон амплитуды вазомоций составлял от 0.4 до 2.1 пер. ед. Снижение среднего показателя амплитуды вазомоций косвенно свидетель-ствовует о подавлении и неэффективности вазоконстрикторного механизма регуляции циркуляции крови в микрососудистом русле.
Общий вид первичной ЛДФ-кривой у больных с мышечно-фасциальными дефектами брюшной стенки до операции характеризовался не только уменьшением амплитуды ЛДФ-сигнала, но и более выраженными становились пульсаторные колебания, которые становились видными без обработки первичных данных.
За счёт глубоких местных изменений достоверно возрастала асимметрия ПМ между контралатеральными точками брюшной стенки, Ка=0,22±0,02 (Р 0,05). Выявленные изменения в этих показателях свидетельствуют о значительных нарушениях циркуляции крови в микрососудах и выраженном застое в венозном звене.
Изучение микроциркуляции крови в тканях области асептических ран, сформированных после натяжного закрытия миофасциального дефекта местными тканями показало снижение среднего значения ПМ, который составлял на 7-е сутки 5.9±0.9 перф.ед. Показатель асимметрии кровотока достоверно улучшился, составляя 0,10±0.008 (Р 0,05). Амплитуда вазо-моций на 7-е сутки после закрытия миофасциального дефекта местными тканями значительно возросла, составляя в среднем 1.0±0.11 перф.ед.
При ненатяжной пластике мышечно-апоневротических дефектов с применением полипропиленовых аллотрансплантатов среднее значение ПМ на 7-е сутки после операции нормализовалось, составляя 4.9±0.4 перф.ед (Р 0,05). Показатель Ка нормализуется, составляя 0.06±0.009 (Р 0,05), что соответствует значениям в неповрежденных участках брюшной стенки у здоровых добровольцев. Амплитуда вазомоций на 7-е сутки после операции достоверно возрастает, достигая нормальных значений при ненатяжной аллопластике грыжевых ворот. Этот показатель выше, чем при натяжной пластике, что может свидетельствовать о восстановлении активных (вазокострикторных) механизмах модуляции кровотока после выполнения закрытия мио-фисциальных дефектов с использованием аллотрансплантатов.
Указанные показатели свидетельствуют о лучшей местной микроциркуляции крови в тканях области послеоперационной раны после гры-жесечсения и ненатяжной пластики мышечно-фасциальных дефектов с использованием аллотрансплантатов. Полученные данные доказывают менее выраженные проявления воспаления в ответ на операционную травму при ненатяжной аллопластике мышечно-фисциальных дефектов брюшной стенки по сравнению с показателями при натяжной аутопластике в контрольной группе больных.
Профилактика послеоперационных осложнений
Для определения эффективности хирургического лечения и особенностей послеоперационного периода оценивали местные признаки воспалительного процесса: интенсивность и длительность отёка, цвет и консистенция рубца, состояние послеоперационного рубца в течение всего времени пребывания больных в стационаре, с помощью компьютеризированного метода лазерной доплеровской флоуметрии изучали особенностей заживления операционных ран. Также мы изучали такие показатели, как физическая активность больного после операции; наличие осложнений, количество суток, сопровождавшихся повышением температуры тела, наличие боли и необходимость в наркотических анальгетиках. Для некоторых из этих показателей мы использовали бальную систему – от 1 до 5.
В целом мы наблюдали благоприятное течение заживления послеоперационных ран при использовании имплантатов. Летальных исходов после плановых операций грыжесечения и пластики мышечно-фасциальных дефектов передней брюшной стенки не было. Общих ослож-неий и осложнений со стороны органов брюшной полости у оперированных больных не отмечено.
У всех больных независимо от локализации, которым выполняли натяжную пластику местными тканями, болевой синдром сохранялся на 1 – 2 дня дольше, чем при закрытии мышечно-фасциальных дефектов брюшной стенки синтетическими трансплантатами. У больных, которым производили натяжную пластику пахового канала собственными тканями, средний балл по вышеуказанным критериям равнялся 10,6±0,5, а при использовании ненатяжной пластики с синтетическими эндопротезами достоверно меньше – 7,2±0,3 (Р 0,05).
У больных, которым производили грыжесечение и закрытие мышечно-апоневротических дефектов собственными тканями по поводу пупочных грыж, средний балл по вышеуказанным критериям равнялся 9,5±0,3, а при использовании синтетических эндопротезов – 6,8±0,3 (Р 0,05).
У больных, которым производили грыжесечение и закрытие мышечно-апоневротических дефектов собственными тканями по поводу ПВГ брюшной стенки, средний балл по вышеуказанным критериям равнялся 11,0±0,5, а при использовании синтетических эндопротезов – 7,0±0,3 (Р 0,05).
Клинический анализ течения послеоперационного периода показал, что у больных, которым производили натяжную пластику мышечно-фасциальных дефектов брюшной стенки собственными тканями, средний балл по вышеуказанным критериям равнялся 10,4±0,4, а при использовании ненатяжной аллопластики – достоверно меньше - 7,0±0,3 (Р 0,05). Полученные данные позволяют заключить, что больные легче переносят грыжесечение и ненатяжное закрытие мио-фасциальных дефектов брюшной стенки синтетическими аллотрансплантатами, чем собственными тканями.
У ряда больных после грыжесечения и закрытия мио-фасциального дефекта передней брюшной стенки в послеоперационном периоде развились местные послеоперационные осложнения. После грыжесечения и пластики мышечно-фасциального дефекта передней брюшной стенки местными тканями осложнения развились у 9 (18%) пациентов, а после аллопластики мио-фасциальных дефектов осложнения развились у 14 (12,3%) больных (Р 0,05). Чаще всего после грыжесечения и закрытия мышечно-фасциального дефекта развивались инфильтраты - у 12 (7,4%) больных, которые определялись на 2-4 сутки как несколько болезненные уплотнения в толще шва без четких границ. Для уточнения характера инфильтрата производили ультразвуковое исследование области операции и обязательное зондирование швов тонким металлическим зондом для исключения скопления экссудата. Следует отметить, что ультразвуковое исследование выявляло наличие отека тканей в области пластики миофасциальных дефектов. После проведенной консервативной терапии (антибиотикотерапии и лазеротерапии) инфильтрация тканей разрешалась,
У 3-х (1,8%) пациентов через 2-3 дня после грыжесечения и закрытия мышечно-фасциального дефекта собственными тканями при зондировании швов были выявлены остаточные гематомы в объеме 2-3 мл. Из этих 3-х пациентов у 1-го было выполнено грыжесечение и пластики пахового канала местными тканями, у 2-х - грыжесечение и аутопластика мио-фасциального дефекта по поводу ПВГ. Ультразвуковое исследование не показывало скопления жидкости у всех этих пациентов. Развитие гематом можно объяснить возможным частичным прорезыванием лигатур. Швы снимали в обычные сроки, раны у этих пациентов зажили первичным натяжением.
У 8 (4,9%) оперированных при зондировании швов через 2-3 дня после грыжесечения и закрытия мышечно-фасциального дефекта были эвакуированы серомы в объемы 2-4 мл.
Следовательно, своевременная диагностика и лечение остаточных гематом и сером в обрасти послеоперационных швов является эффективной профилактикой ранних послеоперационных местных гнойных осложнений.
![Выбор швов для ушивания дефектов кишечной стенки [Электронный ресурс]](/i/i/4704/175432.png "Выбор швов для ушивания дефектов кишечной стенки [Электронный ресурс] Семенов Константин Владиславович")
