Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1 Общая характеристика исследованных больных 47
2.2 Общая характеристика пациентов, обследованных с целью уточнения частоты формирования миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области 47
2.3 Общая характеристика пациентов, оперированных по поводу миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области разработанным способом 52
2.4 Методы статистического анализа 69
2.5 Описание разработанного способа реконструкции боковой стенки» живота 69
2.6 Анестезиологическое пособие 77
Глава 3. Результаты собственных исследований .
3.1. Результаты обследования пациентов, оперированных по поводу различных заболеваний органов мочевыделительной системы, выполненное с целью уточнения частоты формирования миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации, в зависимости от доступа 79
3.2. Характеристики миофасциальных дефектов у больных, оперированных предложенным способом реконструкции боковой стенки живота 81
3.3. Результаты лечения пациентов с миофасциальными дефектами боковой и пояснично-боковой локализации разработанным способом .. 88
3.4. Сравнительная оценка полученных результатов лечения пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой и пояснично-боковой локализации, оперированных предложенным способом, с литературными данными 90
Заключение 96
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Обзор литературы
- Общая характеристика исследованных больных
- Общая характеристика пациентов, оперированных по поводу миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области разработанным способом
- Результаты обследования пациентов, оперированных по поводу различных заболеваний органов мочевыделительной системы, выполненное с целью уточнения частоты формирования миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации, в зависимости от доступа
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение больных с послеоперационными грыжами живота (ПОГ)
является одной из актуальных проблем современной хирургии в связи с тем,
что общее количество пациентов с данной патологией остается достаточно
большим, поскольку по частоте встречаемости пациенты с ПОГ составляют
3-7% всего населения [38,53,54,55,90,92,107], и от 20 до 26% от числа всех
наружных грыж живота [16,42,147,198,205], и от 3 до 15 %, а по данным
некоторых источников и до 58.7% от общего числа пациентов,
оперированных по поводу различных хирургических заболеваний
[67,105,106,157,164,179,194,199,201,202,235]. При этом частота
формирования ПОГ выше у пациентов, оперированных по экстренным показаниям. Следует отметить, что количество этих больных продолжает увеличиваться [9,10,24,38,39,43,52,68,72,116,239].
Частота образования и вероятность возникновения различных послеоперационных миофасциальных дефектов зависит от многих факторов. В первую очередь - от способа и хирургической техники ушивания послеоперационной раны [176]. Не меньшую роль играют сопутствующие заболевания, возраст и вес больного. Особо важное значение играет течение послеоперационного периода, например, осложнения в послеоперационной ране, в том числе нагноения; адекватность физической активности пациентов в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что процент образования ПОГ выше после оперативных вмешательств, выполненных по срочных и экстренным показаниям. Не меньшее значение играет локализация хирургического доступа, а также его длина [48,92,270,241].
На долю послеоперационных грыж боковой и пояснично-боковой локализации приходится более 33% послеоперационных грыж [190]. При
выполнении' боковых и пояснично-боковых доступов высока вероятность
пересечения нервов и сосудов боковой стенки живота и пояснично-боковой
области, что приводит к атрофии мышечных волокон и образованию
различных послеоперационных миофасциальных дефектов
[42,75,77,81,82,92,104,112], в том числе невропатических грыж [12,13,29,36,76, 169,173,189,215,223,236]. Эти доступы широко используются не только в абдоминальной хирургии, но и в других областях хирургии — эндокринологии, сосудистой хирургии, онкологии, гинекологии- и др. Наиболее часто разрезы через боковую и- пояснично-боковую области применяются в урологии. Люмботомия остается наиболее часто используемым хирургическим доступом при операциях на почках и мочеточниках и является наиболее травматичным из доступов* через боковую стенку живота и пояснично-боковую область. Литературные данные подтверждают изложенное выше: после аппендэктомии грыжи формируются в 0.7% случаях [153], после подреберного доступа в хирургии печени и желчевыводящих путей - в 4.8-31.3% случаях [48,163,167,183,232,248], при реконструктивных операциях нааорте — в 13.4-56% случаях [185,207, 215], после адреналэктомии — в 18.2% случаях [188]. Однако, исчерпывающей информации об истинном количестве и частоте образования различных миофасциальных дефектов у больных, перенесших операции на органах мочевыделительной системы из люмботомических доступов в настоящее время нет. Это связано со значительным разделением сфер интереса и разносторонними подходами к лечению и профилактике грыжеобразования в современной хирургии и урологии, поскольку проблемами, при которых применяются люмботомические доступы, в основном занимаются урологи, а лечением таких осложнений, как миофасциальные дефекты - хирурги. В доступной нам литературе мы не нашли исчерпывающей информации об истинном количестве и частоте образования миофасциальных дефектов у больных, перенесших операции из люмботомического доступа по поводу различных заболеваний почек и
мочеточников. Следует отметить достаточно большой разброс приводимых авторами данных: от 7 до 49% как истинных, так иг невропатических грыж [151,160,172,173,174,223].
Также в доступной нам литературе ряд авторов приводят данные о количестве оперированных пациентов по поводу грыж пояснично-боковой локализации: от 3.1% до 35.5% [13,29,71,88,189,190,218,219,220].
Проблема лечения пациентов с ПОГ также остается актуальной и в1 связи с большим количеством рецидивов - по данным различных авторов рецидивы грыж отмечаются достаточно часто - 30% - 50% и более [66,85,86,98,99,115,118,135,136,198,225], видимо- поэтому на- сегодняшний день предложено более 300 способов лечения ПОГ, что, несомненно, указывает на отсутствие унифицированного подхода к лечению ПОГ и нерешенность данной проблемы.
Более, чем 20-летний мировой опыт применения синтетических сетчатых эндопротезов* при пластике пахового канала по методу Лихтенштейна доказал хорошую вживляемость полипропиленового эксплантата в глубоких слоях брюшной стенки, минимальное- количество осложнений при заживлении послеоперационной раны, минимальное количество рецидивов грыж [158,206]. В связи с этим применение полипропиленовых эксплантатов стало «золотым стандартом» в лечении паховых грыж, а в последствии и в лечении послеоперационных грыж.
При применении эндопротезов при реконструкции и коррекции передней брюшной стенки по поводу имеющихся миофасциальных дефектов в ней удалось достичь хороших результатов. В первую очередь - за счет значительного уменьшения количества рецидивов [40,41]. Однако, применительно к ликвидации послеоперационных миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации в настоящее время остается ряд нерешенных вопросов. В первую очередь это связано с большим количеством рецидивов [205,244]. При пластике местными тканями приходится использовать малопригодные атрофичные,
истонченные, дряблые мышцы боковой! стенки живота. В случае применения сетчатых эндопротезов, герниопластика, как правило, выполняется в неадекватном объеме применительно ко всей боковой стенке, что не может способствовать уменьшению числа рецидивов и адекватному решению вопроса о функционально-косметическом эффекте выполняемых операций [13,14,15,91,230]. При применении аутодермопластических методов герниопластики число рецидивов также очень высоко: до 37.5% [238]. Поэтому аутопластические и аутодермопластические методы в настоящее время практически не применяются.
Даже при применении сетчатых эндопротезов рецидивы грыж могут достигать 2.5-34% [12,13,14,88,162,171,189,190,198,201,202,203,250] и более [165]. Несмотря на преимущества применения эксплантатов' в лечении послеоперационных миофасциальных дефектов в сравнении с применяемыми методами герниопластики местными тканями, ряд авторов, указывают на неудовлетворительные результаты в связи с большим количеством раневых осложнений 11-21% [152,195,203,241,246].
Учитывая изложенное выше, следует признать, что информации о специальных исследованиях, а также собственно самих исследований, касающихся хирургического лечения пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области крайне мало. Также нет единого мнения о классификации послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области [4,33,40,71,88,105,127,215,230,236], в связи с чем авторы их относят к послеоперационным грыжам.
Таким образом, исходя из изложенного выше, проблема диагностики и хирургического лечения послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области остается не до конца изученной и поэтому требует продолжения исследования.
Цель исследования: уточнить механизмы, возникновения, а также разработать диагностические подходы, позволяющие объективно оценить
характер миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области. На основе полученных данных разработать принципы хирургической коррекции данных миофасциальных дефектов, тем самым улучшить результаты лечения этой группы пациентов.
Задачи исследования.
Уточнить частоту и причины образования миофасциальных дефектов после оперативного лечения пациентов с заболеваниями органов мочевыделительной системы в зависимости от доступа.
Разработать диагностические алгоритмы и методику выполнения реконструктивно-восстановительных операций при миофасциальных дефектах боковой стенки живота и пояснично-боковой области.
Оценить течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов, перенесших хирургическое лечение разработанным способом по поводу послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота.
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота предложенным способом.
Научная новизна.
Уточнена частота и причины образования миофасциальных дефектов после оперативного лечения пациентов с заболеваниями органов мочевыделительной системы в зависимости от доступа.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже
(патент РФ №2325856), который может быть применен при лечении пациентов с миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области.
Обосновано применение и разработаны диагностические критерии динамического контроля за состоянием брюшной стенки с помощью
методов КТ и УЗИ у оперированных предложенным способом пациентов в отдаленном периоде.
Практическое значение.
Предлагаемые способы диагностики, а также способ реконструкции боковой стенки живота, применяемый при лечении пациентов с миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области, позволяют улучшить результаты лечения данной группы больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
Применяемые в. различных областях хирургии поперечные доступы через боковую стенку живота и пояснично-боковую область, являются достаточно травматичными и опасными. Они нередко приводят к формированию миофасциальных дефектов в послеоперационном периоде. Наиболее травматичным доступом является люмботомия в связи с неизбежностью пересечения на большом протяжении мышц и сосудисто-нервных образований.
При обследовании пациентов с послеоперационными
миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области необходимо применение комплексного диагностического подхода, включающего в себя помимо опроса, осмотра, физикального исследования; методы ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии, морфологическое исследование мышечно-апоневротических структур брюшной стенки. Данные методы обследования, дополняя друг друга, позволяют уточнить локализацию миофасциального дефекта, его размеры, тип, наличие грыжевых ворот и степень атрофических изменений мышечно-апоневротических структур боковой и пояснично-боковой области.
Предложенный способ реконструкции боковой стенки живота способствует устранению послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой локализации, улучшению
формы живота с косметических позиций и позволяет, обеспечить восстановление функции брюшного пресса в целом, с течением времени.
Внедрение в практику.
Разработанный способ реконструкции боковой стенки живота внедрен и применяется с 2002г. в работе хирургических отделений: Негосударственного учреждения здравоохранения «Центральная клиническая больница №1 открытого акционерного общества «Российские железные дороги» и Государственного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №51» Департамента здравоохранения г.Москвы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии Федерального государственного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены: на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (Тверь, декабрь 2006г.) и на I Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, апрель 2008г.).
Публикации.
По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ. Получен патент РФ на изобретение №2325856.
Обзор литературы
Лечение грыж живота ввиду их распространенности представляло и представляет интерес на протяжении всего периода развития хирургии - от древних времен до наших дней. Еще в папирусах Эберса, датируемых 1552г. до н.э., найдено упоминание о грыжах живота и попытках их лечения. В этом документе определение грыжи дается как «...опухолевидное образование, появляющееся на поверхности живота в результате кашля и-натуживания». В дальнейшем упоминание о грыжах встречается в работах Гиппократа (V в. до н.э.), Галена (I в.н.э.), Гелиодора ( IV в.н.э.), Орибазиуса (V в. н.э.), Эгинского (VII в.н.э.), а также в работах Aulus Cornelius Celsus (30г. до. н.э.-50 г. н.э.), который дал классическое определение грыже, как выпячивание любых внутренностей из нормальной полости тела через приобретенное или врожденное отверстие, назвав его hernia. В дальнейшем проблема лечения грыж брюшной стенки освещена в трудах Павла Агинского (V в. н.э.), Альбуназиса (1013-1 ЮЗгг), Амбруаза Паре (1510-1590) и других.
Уже в те времена совершались попытки грыжесечения. Однако, вплоть до начала XIX столетия применяемые способы оперативного лечения грыж брюшной стенки были примитивными. В связи с наличием большого количества осложнений и чрезвычайно высокой летальностью после грыжесечений во многих станах на государственном уровне были изданы указы, запрещающие проведение подобных операций [33].
В 90-х годах XIX века с началом развития брюшно-полостной хирургии, в связи с внедрением в клиническую практику наркоза, становится актуальным вопрос о лечении послеоперационных грыж живота, ведь, как точно было отмечено F.Le Torre (1897), «.. .было столько же грыж, сколько оперированных больных».
Одним из первых в отечественной литературе с сообщениями о послеоперационных грыжах выступил Н.В.Склифосовский. в 1981г. [101,102].
В дальнейшем появился ряд работ, посвященных лечению и профилактике послеоперационных грыж - Н.И.Рачинский, 1897; Г.К.Минкевич, 1898; П.И.Дьяконов, 1898; А.А.Дешин, 1899,1900; К.М.Сапежко, 1900; А.П.Губарев, 1900; И.Ф.Сабанеев, 1900 и др.
Первые пластические операции были проведены: L. Championniere, Е. Bassini (1887), Postempski (1887), Wolfler (1892), Girard, (1894), Бобров (1892). Большой вклад в изучение грыж брюшной стенки внесли: А.А. Бобров (1850-1904); П.И. Дьяконов (1855-1908); П.И. Тихов (1865-1917); А.В. Мартынов (1868-1934); В.А. Красинцев (1886-1928); А.П. Крымов (1872-1954); СИ. Спасокукоцкий (1902); П.И. Заболоцкий (1855), HtB. Богоявленский (1901), А.А. Баратынский (1912); Р.И. Венгловский (1903). Многие из трудов этих выдающихся ученых, до сих пор являются настольными руководствами по лечению грыж [33,53,54,55,75,76,77].
В 1901г. Н.Ф.Богоявленским [17] опубликована первая диссертационная работа, посвященная проблемам лечения послеоперационных грыж. По данным, приведенным Н.З.Монаковым (1959) [75], в отечественной литературе до 1900г. собраны сведения лишь о 45 послеоперационных грыжах, опубликованных 12 авторами. Частота формирования послеоперационных грыж в те времена составляла 15-27%, а при нагноении послеоперационной раны - 30-68% [17].
И.Ф.Сабанеев (1900) [97] при изучении частоты формирования послеоперационных грыж после аппендэктомии - в 55% наблюдений отметил наличие данного осложнения.
Неудовлетворенность ближайшими и отдаленными результатами привело к разработке большого количества способов оперативного лечения грыж. Однако, лишь немногие из них оказались патогенетически оправданы. И на сегодняшний день мнение Skuh, высказанное еще в XIX веке, актуально: «Если бы опытный хирург посвятил свою активную жизнь только проблеме лечения грыж, он не смог бы достигнуть той вершины, которая бы доставила ему полное удовлетворение».
Учитывая приведенные выше данные, несмотря на длительность развития учения о грыжах живота, следует признать, что в связи с неудовлетворительными результатами лечения пациентов с грыжами брюшной стенки, особенно с послеоперационными грыжами, к настоящему времени продолжен этап накопления опыта по данной проблеме. С целью поиска путей улучшения результатов лечения больных с грыжами живота, следует отдельно остановиться на рассмотрении механизмов-возникновения послеоперационных грыж живота, как с исторических, так и современных позиций.
Общая характеристика исследованных больных
Материалом исследования- послужили данные, полученные в ходе обследования и лечения 130 пациентов. 104 из них, перенесшие оперативное лечение по поводу различных заболеваний почек и мочеточников, обследованы в послеоперационном периоде с целью уточнения частоты формирования миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области, в зависимости от доступа, на разных сроках послеоперационного периода. Остальные 26 больных - обследованы как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде на различных сроках. Эти пациенты оперированы разработанным нами способом реконструкции боковой стенки живота по поводу послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области. Данная часть работы выполнена на базе Негосударственного учреждения здравоохранения «Центральная клиническая больница №1 открытого акционерного общества «Российские железные дороги». Были изучены результаты оперативного лечения 104 пациентов, оперированных по поводу различной патологии почек и мочеточников за период с 1998 по 2006г. Большинство пациентов оперированы в условиях урологического отделения. Распределение по полу данных 104 пациентов, оперированных по поводу различной патологии органов забрюшинного пространства, выглядит следующим образом: 58(55.8%) женщин и 46(44.2%) мужчин. Соотношение женщин и мужчин -5:4. По характеру хирургического доступа распределение пациентов имеет следующий вид: 88(84.6%) человек оперированы из люмботомического доступа, 5(4.8%) - из межмышечного доступа и 11(10.6%) - из лапароскопического доступа. Распределение пациентов по полу и характеру доступа представлено в таблице 1. По данным, представленным в таблице 2, видно, что преобладали пациенты в возрасте от 41 до 60 лет - 68(65.4%) больных. Произведено комплексное обследование данной группы больных, включающее в себя анкетирование, опрос, физикальный осмотр. Большинство - 76(73%) пациентов - помимо анкетирования, опрошены и осмотрены. Остальным 28(27%) пациентам удалось выполнить лишь анкетирование. Опрос проводился по разработанной нами схеме. При опросе большое значение придавалось сбору анамнеза. Изучались следующие данные: сроки и характер перенесенного ранее оперативного вмешательства, по поводу какого заболевания оно было выполнено, уточняли характер оперативного доступа и длительность заболевания. При физикальном осмотре обращали внимание на локализацию и размеры внешнего выпячивания, наличие и размеры грыжевых ворот, отмечали изменение размеров грыжи при напряжении мышц брюшного пресса, уточняли выраженность асимметрии живота (т.н. «косопузие»), особенно у лиц, перенесших ранее оперативное лечение из люмботомического доступа. При анкетировании определяли наличие асимметрии живота и степень выраженности деформации его, уточняли размеры грыжи, наличие болевых ощущений в области перенесенной операции, давность этих патологических изменений, а также влияние последних на возможность физического труда, уточняли наличие возможных осложнений в послеоперационном периоде со стороны послеоперационной раны.
Общая характеристика пациентов, оперированных по поводу миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области разработанным способом
Обследование оперированных разработанным способом пациентов включало в себя комплекс диагностических мероприятий — клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. При данном обследовании уточняли не только общесоматическое состояние пациентов в предоперационном периоде, но и состояние переднебоковой- брюшной стенки, а также характеристики послеоперационных миофасциальных дефектов брюшной стенки. Предоперационное обследование больных нам представляется очень важным, поскольку выявление сопутствующих заболеваний и коррекция1 их во многом- предопределяют как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения. Для обследования больных использовали клинические методы исследования: сбор анамнеза, жалоб, объективный осмотр, пальпация и аускультация; лабораторные и инструментальные методы исследования. Также в предоперационном периоде в зависимости от выявленных патологических изменений пациенты консультированы соответствующими специалистами (терапевт, кардиолог, ангиохирург, гастроэнтеролог, эндокринолог и др.). Из лабораторных методов применяли: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, исследование свертывающей системы крови (коагулограмма), определение группы крови, резус принадлежности, наличие в крови антител к вирусам гепатита В и С, вируса иммунодефицита человека, ИФА-диагностика для исключения сифилиса. Из инструментальных методов исследования применялись следующие: электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия, определение функции внешнего дыхания, ультрасонография органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, мышечно-апоневротических структур переднебоковой стенки живота, рентгеновская компьютерная герниоабдоменометрия (РКГАМ) [4,40,41], компьютерная томография (КТ) и морфологическое исследование мышечно-апоневротических структур. При наличии показаний дополнительно проводились следующие методы исследований: эхокардиография, дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Клинические и лабораторные методы исследования. Немаловажное значение придавалось сбору анамнеза. Уточняли следующие данные: характер перенесенного ранее оперативного вмешательства, оперативного доступа И количество перенесенных оперативных вмешательств, длительность заболевания, число рецидивов, выраженность асимметрии живота (т.н. «косопузие»). При наружном осмотре обращали внимание на локализацию и размеры внешнего выпячивания, наличие и размеры грыжевых ворот, отмечали изменение размеров грыжи при напряжении мышц брюшного пресса. Учитывали конституциональные особенности, степень ожирения, наличие и выраженность кожно-жирового фартука. Уточняли наличие и степень выраженности сопутствующих заболеваний. Из лабораторных методов особое внимание уделяли уровню гликемии у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Инструментальные методы исследования. С помощью электрокардиографии - выполнена всем пациентам - оценивалось состояние миокарда, проводящей системы сердца. По показаниям выполняли эхокардиографию в соответствии с рекомендациями терапевта и кардиолога. Выполнение эхокардиографии потребовалось выполнить у 1 пациентки 70 лет, страдающей ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью Рентгенография органов грудной клетки проводилась всем пациентам для оценки состояния легких, органов средостения и малого круга кровообращения. Непосредственный визуальный контроль слизистой желудка, пищевода и двенадцатиперстной перстной кишки проводили с помощью эзофагогастродуоденоскопии. Грубой органической патологии при этом исследовании не выявлено во всей группе больных. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) осуществлялось по нескольким параметрам. Определяли: жизненную емкость легких (VC), форсированную жизненную емкость легких (FVC), объем форсированного выдоха за одну секунду (FEVi), индекс Тиффно, пиковую скорость выдоха (PEF), максимальную объемную скорость дыхания во время выдоха (MEF). По изменению объемных штаг скоростных показателей судили о типе нарушения ФВД. Исследование проводилось аппаратом Spiroton «Dreger» пациентам с миофасциальными дефектами больших и гигантских размеров и 1 пациенту с хроническим бронхитом (табакокурение в анамнезе). Исследование проведено всего 9(34.6%) пациентам. Грубой органической патологии приэтом не выявлено. Полученные результаты использовались при составлении программы предоперационной подготовки больных. Всем пациентам с целью исключения патологических изменений органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза выполнено стандартное ультразвуковое исследование данных областей. Исследование выполнялось на ультразвуковом аппарате SEQUOIA фирмы «ACUSON» (Япония). На основании проведенного комплексного обследования выявлены следующие сопутствующие заболевания, в том числе требующие хирургической коррекции. У 17 пациентов (65.4%) наблюдались сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца). Патологические изменения легких (хронический бронхит) выявлены у 1(3.8%) пациента.
Результаты обследования пациентов, оперированных по поводу различных заболеваний органов мочевыделительной системы, выполненное с целью уточнения частоты формирования миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации, в зависимости от доступа
Данная- часть работы выполнена на базе Негосударственного учреждения здравоохранения «Центральная клиническая больница №1 открытого акционерного общества «Российские железные дороги». Были изучены результаты оперативного лечения 104 пациентов, оперированных по поводу различной патологии, почек и мочеточников за период с 1998 по 2006г. Большинство пациентов оперированы в условиях урологического отделения.
88(84.6%) человек оперированы из люмботомического доступа, 5(4.8%) - из межмышечного доступа и 11(10.6%) - из лапароскопического» доступа. Преобладали пациенты, перенесшие операции по поводу камней почек и мочеточников, опухолей почек, стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефротической трансформации и гнойного пиелонефрита.
У больных, оперированных из межмышечных и лапароскопических доступов, в отличие от больных, перенесших ранее люмботомию, по данным проведенного обследования, включающего в себя опрос, физикальный осмотр, анкетирование - послеоперационных грыж не выявлено.
Из 88 больных, оперированных из люмботомического доступа, у 43(48.9%) выявлены миофасциальные дефекты: у 16(38%) мужчин и 27(52.9%) женщин. Истинные грыжи выявлены у 10(27%) мужчин и у 21(41%) женщин, невропатические грыжи - у 6(16.2%) мужчин и 6(11.8%) женщин.
Всем 88(100%) пациентам, оперированным из люмботомического доступа выполнено анкетирование; из них 63(72%) удалось опросить и выполнить физикальный осмотр. Следует уточнить, что данные физикального осмотра, опроса и анкетирования соответствовали друг другу. По данным обследования удалось выявить следующие данные: наличие асимметрии живота удалось выявить и на это в том числе указали 40(45.5%) пациентов; слабо выраженная асимметрия живота выявлена у 12(13.6%) больных, умеренно выраженная асимметрия живота - у 21(23.9%), выраженная асимметрия живота - у 7(8%); при оценке размеров выпячивания в области перенесенной операции у большинства пациентов — 27(30.7%) - выявлены грыжи средних размеров, а сами больные, согласно данным, приведенным в анкетах, сравнивали размеры выпячивания с небольшого размера дыней либо апельсином, у 8(9%) больных выявлены миофасциальные дефекты огромных размеров; относительно сроков появления этих патологических изменений абсолютное большинство из них - 42(97.7%) больных - отметили появления асимметрии живота, либо грыжевого выпячивания в течение первого года после операции, лишь 1 пациент отметил, что у него грыжа выявлена хирургом поликлиники при плановом осмотре спустя 2 года после перенесенной операции; из пациентов с выявленными миофасциальными дефектами 16(37.2%) отметили, что не способны выполнять привычный им физический труд, то есть в том объеме, в котором они могли выполнять его до перенесенной операции, и связывали данный факт с наличием грыжевого выпячивания после люмботомии. При выяснении возможных причин грыжеобразования получены следующие данные: 2(4.7%) больных указали на наличие нагноения послеоперационной раны, 1(2.3%)) пациент отметил, что имели место лигатурные свищи, 4(9.3%) больных (все продолжали работать) связывали появление грыж с неадекватным тяжелым физическим трудом, обусловленным их профессиональной деятельностью.
Данные о выявленных миофасциальных дефектах у больных, оперированных из люмботомического доступа, представлены в таблице 5. Из данных, приведенных в таблице 5, следует отметить, что истинные послеоперационные грыжи выявлены у 31(35.3%) пациента, невропатические грыжи — у 12(13.6%) больных. Соотношение мужчин и женщин с миофасциальными дефектами -3:5 соответственно.
Таким образом, согласно проведенному комплексному обследованию, высокая частота (48.9%) формирования миофасциальных дефектов при использовании люмботомического доступа подтверждает высокую травматичность последнего. Применение люмботомического доступа приводит к не только длительной реабилитации больных в послеоперационном периоде, но и порой к инвалидизации этих пациентов в связи с высокой частотой развития у данной категории больных послеоперационных, в том числе невропатических грыж, достигающих порой огромных и гигантских размеров.
