Введение к работе
Актуальность. В неотложной абдоминальной хирургии острая кишечная непроходимость является одним из распространенных ургентных заболеваний, которое требует выполнения экстренной хирургической помощи и длительной реабилитации. Ежегодно в лечебных учреждениях США выполняют более 300000 операций с разбившейся острой кишечной непроходимостью, при этом результаты лечения этого тяжелого контингента больных нельзя признать удовлетворительными. Летальность при этом заболевании колеблется от 8-до 30%. Следует отметить, что среди пациентов с острой кишечной непроходимостью наиболее тяжелым и опасным для диагностики и лечения представляют пациенты с острой странгуляционной кишечной непроходимостью (ОСКН), среди которых неудовлетворительные результаты лечения составляют 35-40% [Савельев В.С., 2004;Фомин В.В., 2003].
При ОСКН, как правило, в патологический процесс вовлекаются значительные участки кишечника и ее брыжейки, значительно отягощая общее состояние больных за счет выраженной эндотоксемии и патологических изменений в ишемизированной кишке, в дальнейшем являющейся причиной реперфузионных повреждений кишечника. Следует отметить, что до настоящего времени считалось, что фактору ишемии в патогенезе деструктивных изменений кишечной стенки при ОСКН принадлежит решающее значение, а выявление очагов некроза кишечной стенки во время повторных операций и на аутопсиях связывали с недооценкой степени ишемических расстройств в ходе устранения ОСКН. Выполнение хирургической коррекции ОСКН и фармакологической защиты тканей, а также учащение случаев спонтанной медикаментозной и хирургической реперфузииишемизированных органов помогли установить не только ишемические, но и реперфузионные повреждения в органах и системах [ТимербулатовВ,М.и соавт., 2012, СиненченкоГ.И. и соавт. 2005].
Реперфузионные повреждения кишечника при его странгуляции обусловлено, прежде всего «вымыванием» из капилляров агрессивных аутокоидов и наиболее агрессивных биохимических субстратов, которые являются свободными радикалами [Багненко С.Ф. и соавт., 2009; Чуприс В.Г. 2009]. Их образование приводит к развитию оксидантного стресса, который усиливается после реперфузии (разрешение странгуляции). Последние обстоятельства приводят к окончательной блокаде мембранных насосов и ишемия тканей усугубляется. Это связано, прежде всего с тем, что при ограниченном поступлении кислорода происходит повреждение митохондрий, проявляющееся в структурно-функциональных нарушениях митохондральных мембран и снижение вязкости митохондральных липидов. Поврежденные митохондрии начинают вырабатывать активные кислородные радикалы, которые приводят к поражению тканей и клетки гибнут не только на высоте ишемии, но и после полного или частичного восстановления кровообращения[Чуприс В.Г. 2009; Тимербулатов В.М. и соавт., 2012].
Следует отметить, что при хирургическом лечении ОСКН нередко оперативные вмешательства заканчиваются резекцией кишечника с формированием анастомозов, либо устранением непроходимости и оставлением в брюшной полости ишемизированных петель кишечника. Прогрессирование «оксидантного стресса» и реперфузионногоэндотоксикоза в послеоперационном периоде в последующем могут являться причиной развития несостоятельности швов анастомозов и некроза кишечника[Перов Ю.В., 2011]. В этой связи вопросы комплексной коррекции реперфузионного синдрома в послеоперационном периоде с применением современных антигипоксантов и антиоксидантов весьма актуальны и требуют дальнейшего всестороннего исследования.
Немаловажное значение также для профилактики несостоятельности кишечных швов имеет и разработка способов формирования кишечного шва и методов декомпрессии с энтеросорбцией в условиях глубокой ишемии стенок кишечника и перитонита.
Ответы на эти вопросы позволят в значительной степени улучшить результаты лечения больных ОСКН.
Цель исследования - улучшение непосредственных результатов комплексного лечения больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью.
Задачи исследования:
-
Изучить содержание продуктов перекисного окисления липидов и реперфузионнойэндотоксемии у больных с острой странгуляционной тонко- и толстокишечной непроходимостью.
-
Определить влияние ишемически-реперфузионного синдрома на функциональное состояние печени и лёгких.
-
На основании полученных данных разработать и усовершенствовать стандарты комплексной интенсивной терапии, энтеральной и хирургической коррекции ишемического - реперфузионного синдрома.
-
Разработать способы формирования кишечного шва и профилактики его несостоятельности в условиях ишемии и перитонита.
Научная новизна. Впервые изучена динамика изменений маркеров «оксидантного стресса» и реперфузионногоэндотоксикоза при различных формах ОСКН. Установлена взаимообусловленность выраженности тяжести реперфузионногоэндотоксикоза и оксидантного стресса в зависимости от характера странгуляции и длительности ишемии. Доказано токсическое влияние на печень и лёгкие продуктов ПОЛ (МДА) и реперфузионных эндотоксинов (МСМ) при острой странгуляционной кишечной непроходимости. На основании полученных данных предложены новые схемы комплексной интенсивной терапии и профилактики реперфузионного синдрома. Впервые установлено, что одной из причин развития несостоятельности кишечных анастомозов является негативное влияние «оксидантного стресса» и реперфузионногоэндотоксикоза на стенку тонкой кишки и сосудистую эндотелий. Для профилактики поздних реперфузионных повреждений и несостоятельности швов кишечных анастомозов усовершенствованы способы формирования кишечного шва, резекции кишечника и декомпрессии. Предложен метод интракишечноголаважа с применением реамберина для профилактики и лечения ишемическиреперфузионного повреждения тонкой кишки и печени.
Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения ишемически- реперфузионных повреждений у больных с ОСКН, а также способов формирования кишечного шва и декомпрессии позволят существенным образом снизить частоту послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости, завороте сигмы и длительной ишемии наблюдается критическое повышение содержания продуктов ПОЛ и маркера реперфузионного повреждения (МСМ) в артериальной и портальной крови. Наоборот, при обтурационной тонко- и толстокишечной непроходимости содержание продуктов ПОЛ и маркера реперфузионного повреждения (МСМ) в артериальной и портальной крови умеренно повышены.
2. В позднем реперфузионном периоде наблюдается высокая концентрация показателей «оксидантного стресса» и реперфузионнойэндотоксемии в портальной, кавальной и артериальной крови, свидетельствующие о токсическом повреждении печени и лёгких, что является критерием тяжести и прогноза при этой патологии.
3. Разработанная схема комплексной интенсивной инфузионной терапии в сочетании с трансэнтеральным проведением энтеролаважаРеамберином, а также методики резекции кишечника с её брыжейкой на значительном участке позволят существенным образом снизить тяжесть постишемических и реперфузионных повреждений кишечника и печени.
4. Применение в условиях ишемии и перитонита методики наложения кишечного шва при формировании анастомозов прецизионными однорядными узловыми швами без захвата слизистой и укрытием линии шва пластинами ТахоКомба способствует увеличению прочности анастомоза.
Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на:научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной абдоминальной хирургии» (Харьков,2009), III-й научно-практической конференции хирургов г. Душанбе с международным участием “Актуальные вопросы неотложной хирургии” (Душанбе, 2012), обсуждены и доложенына заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (протокол №6/2 от 19.12.2012 г).
Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в повседневную клиническую практику хирургических отделений ГКБ СМП и ГКБ №5 города Душанбе.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензированный журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 135 страницах, состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в который включены 217 источников: 161 - на русском и 56 – на иностранных языках. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 21 рисунками.
