Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак легкого (РЛ) в настоящее время
является одной из наиболее частых и наиболее летальных злокачественных опухолей человека в России, Европе и Северной Америке [Зубовский Г.А., Хрисанфов С.А., 2003; Перельман М И , 2005; Datta D., Lahiri В., 2003; Fuentes R. et al., 2006; Knippel S. L. et al., 2001; Li W. W. et al., 2004; Licker M. et al, 2002; Onder G. et al., 2004; Simon С J., Dupuy D. E., 2005].
Более 75% случаев РЛ составляет немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ), отличающийся сравнительно низкой чувствительностью к консервативным методам лечения [Гиоргадзе Д.М., 1989; Давыдов М.И. и соавт.,1996; Тарасов В.А и соавт., 1996; Arbit Е. et al., 1995; Bolliger, С. Т.-2003; Burke, J. R.-2003; Filippou D et al., 1997; Ryan G.F. et al, 1995].
He менее чем у 75 - 80% пациентов НМРЛ выявляется на этапе распространенности [Березкин Д.П, 1985; Бисенков Л.Н. и соавт, 1998, 2006; Зубовский Г.А , Хрисанфов С.А, 2003, Christensen E.D. et al, 1997], причем удельный вес распространенных форм среди впервые выявленных больных в динамике продолжает возрастать возрастает [Мерабишвили В.М., 1996; Перельман М И, 2005].
Наиболее эффективным методом лечения НМРЛ остается радикальное хирургическое вмешательство, так как существующие сегодня альтернативные методы лечения не могут по своей эффективности сравниться с хирургическим методом [Гиоргадзе ДМ, 1989; Давыдов М.И. и соавт.,1996; Тарасов В.А и соавт, 1996, Arbit Е. et al, 1995; Bahko Z,. Sarosi V, 2005, Bolliger С. Т. et al, 2005, Knippel S. L, 2001, Licker M et al, 2002]. При распространенных формах НМРЛ для достижения хирургического радикализма становится необходимой расширенно-комбинированная пневмонэктомия (РКПЭ).
Одним из наиболее летальных и инвалидизирующих осложнений РКПЭ является несостоятельность культи главного бронха, приводящая к бронхоплевральному свищу (БПС) и постпневмонэктомической эмпиеме плевры (ППЭП) [Deschamps С. et al, 2001; Gharagozloo F. et al, 1998, Regnard J.F et al, 2000, Schneiter D. et al, 2001]. Частота БПС и ППЭП, снизившаяся в 1970-х - 1980-х годах, в настоящее время вновь проявляет тенденцию к возрастанию [de Perrot М. et al, 1999; Joo J.B.et al, 2001; Sirbu H. et al, 2001; Yena S.et al, 2006] в связи с расширением показаний к хирургическому лечению больных распространенным НМРЛ [Dartevelle Р, 1997; Dienemann Н. et ai, 2005], который в силу, прежде всего, особенностей РКПЭ относят к главным факторам риска БПС [Чичеватов Д.А. и соавт, 2004, 2005; Algar F.J. et al, 2001; Asamura H. et al, 1992; DeschampsC. et al, 2001; Ng С S et al, 2005; Sato M. et al, 1989; Sonobe M. et al, 2000; Yena S. et al, 2006]. В настоящее время частота БПС и ППЭП после пневмонэктомий (ПЭ) по поводу НМРЛ достигает 8,0 - 12,4% [Joo J.B. et al, 2001; Yena S. et al, 2006], а летальность при этом осложнении - 33,3 - 66,7% [Javadpour Н. et al, 2003; Sirbu H et al, 2001].
Для решения задачи расширения операбельности больных распространенным немелкоклеточным раком легкого необходим поиск путей снижения летальности и числа осложнений, связанных с расширенной и комбинированной пневмонэктомии, в том числе одного из наиболее летальных и инвалидизирующих осложнений - бронхоплевральный свищ с постпневмонэктомической эмпиемы плевры.
Цель исследования. Снижение частоты несостоятельности культи главного бронха, бронхоплевральный свищ и постпневмонэктомической эмпиемы плевры после расширенной и комбинированной пневмонэктомии у больных распространенным немелкоклеточным раком легкого. Задачи исследования
Определить способ шва культи главного бронха, обеспечивающего наибольшую механическую прочность.
Разработать простую и надежную технику реваскуляризации культи главного бронха
Разработать собственную модификацию способа обработки культи главного бронха на основе существующих способов.
Оценить эффективность и безопасность разработанной модификации способа обработки культи главного бронха в клинических условиях
Научная новизна исследования. Разработана и обоснована топографо-анатомическими исследованиями новая техника формирования васкуляризированного лоскута перикарда. Разработана новая модификация способа обработки культи главного бронха при пневмонэктомии (ПЭ). Подтверждена статистическими исследованиями в клинических условиях с научной доказательностью IV уровня эффективность и безопасность применения новой модификации способа обработки культи главного бронха при расширенной и комбинированной пневмонэктомии.
Практическая значимость результатов. Предложен модифицированный
способ обработки культи главного бронха для расширенной и
комбинированной пневмонэктомии, выполняемых по поводу
распространенного немелкоклеточного рака легкого. Показана возможность снижения частоты несостоятельности культи главного бронха при расширенной и комбинированной пневмонэктомии по поводу распространенного немелкоклеточного рака легкого, что способствует расширению операбельности соответствующего контингента больных. Способ рекомендован для применения в практике хирургической онкологии при научной доказательности рекомендации, соответствующей категории Е. Предложены абсолютные и относительные противопоказания к применению новой модификации способа обработки культи главного бронха. Основные положения, выносимые на защиту 1. Наибольшую механическую прочность культи главного бронха из наиболее
распространенных и технически несложных способов ее ушивания
обеспечивает модифицированный ручной шов Overholt.
Лоскут перикарда, сформированный в соответствии с предложенной нами методикой, сохраняет состоятельность своего сосудистого русла после его перемещения и фиксации к культе главного бронха.
Сочетание ушивания культи главного бронха модифицированным ручным швом Overholt с реваскуляризацией культи путем дополнительного укрытия лоскутом перикарда на сосудистой ножке статистически достоверно снижает частоту несостоятельности культи главного бронха, бронхоплевральный свищ с постпневмонэктомической эмпиемы плевры после расширенной и комбинированной пневмонэктомии по поводу распространенного немелкоклеточного рака легкого.
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы изложены на заседании кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО (2006 г.), проблемной комиссии "Хирургия и смежные специальности" ГОУ ДПО СПб МАПО (2006 г.), на научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Санкт-Петербург, 2003 г).
Личное участие автора в проведении исследования. Участие автора в исследовании состояло' в личном проведении топографо-анатомических исследований; в выполнении диагностических и лечебных мероприятий у больных распространенными формами немелкоклеточного рака легкого; в участии в выполнении хирургических вмешательств у больных распространенными формами немелкоклеточного рака легкого; в выполнении статистической обработки и сравнительном анализе полученных данных.
Реализация результатов исследования. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО. отделения торакальной хирургии городской клинической больницы № 26 г. Санкт-Петербурга, используются в учебном процессе - при проведении лекций и практических занятий со слушателями на кафедре торакальной хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО
Публикации. По теме и материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы, в том числе журнальная статья - 1, тезисов в сборниках - 2.
Структура и объем. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 13 таблицами, 5 диаграммами, 28 рисунками и фотографиями. Библиографический указатель включает 131 источник, из них 26 отечественных и 105 зарубежных.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО "Сочетанные и комбинированные операции при раке легкого" (№ государственной регистрации 01.9.50.005232).
