Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Оптимизация предоперационной подготовки и анестезиологическая защита у детей с пороками развития толстой кишки (обзор литературы) 9
Глава 2 Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 25
Глава 3 Предоперационная подготовка и анестезиологическая защита у детей раннего возраста с пороками развития толстой кишки 32
3.1. Определение степени анестезиологического и операционного риска 33
3.2. Картина микробной колонизации и методы деконтоминации у детей раннего возраста с пороками развития толстой кишки 43
3.3. Подготовка к плановым операционным вмешательствам 53
3.4. Непосредственная подготовка к обезболиванию 60
Глава 4 Перидуральная анальгезия при комбинированной анестезии у детей раннего возраста 66
4.1. Показания и противопоказания к ПА при различных видах комбинированной анестезии 66
4.2. Перидуральная анальгезия в сочетании с капельным введением промедола 68
4.3. Перидуральная анальгезия в сочетании с внутривенным введением кетамина 73
4.4. Перидуральная анальгезия в сочетании с центральной анальгезией промедолом капельно 80
4.5. Течение и ведение послеоперационного периода у детей раннего возраста с продленной ПА 82
Глава 5 Заключение 87
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Оптимизация предоперационной подготовки и анестезиологическая защита у детей с пороками развития толстой кишки (обзор литературы)
- Картина микробной колонизации и методы деконтоминации у детей раннего возраста с пороками развития толстой кишки
- Непосредственная подготовка к обезболиванию
- Течение и ведение послеоперационного периода у детей раннего возраста с продленной ПА
Оптимизация предоперационной подготовки и анестезиологическая защита у детей с пороками развития толстой кишки (обзор литературы)
Проблема защиты от хирургического стресса по прежнему остается актуальной и далека от своего окончательного решения. Очевидно, что формирование хирургического стресса происходит на предоперационном, операционном и послеоперационном этапах и оказывает мощное действие на организм больного (Ю.Ф. Исаков, 1980 с соавт; А.З. Нифталиев, 1987; К.И. Мышкин, 1988; З.Н. Набиев, 1998; В. Гвак с соавт, 2002; Т.В. Красовская, 2002).
Основными факторами определяющими развитие операционного стресса являются не только отрицательные эмоции (ранний возраст, госпитализация, нарушение превычного семейного уклада), но и поток ноцицептивной импуль-сации, нарушение деятельности регуляторных систем, метаболические нарушения, вследствие выраженной операционной травмы (кровопотеря, болевой синдром в послеоперационном периоде).
Известно, что стресс система - это регуляторный комплекс, который помогает координировать гомеостаз при воздействии на организм стресс - факторов различной этиологии и выраженности (В.В. Малышев 1982; Т.А. Абдуфато-ев с соавт., 1999; Г.В. Гвак с соавт., 2004).
Существует зависимость между анестезиологической защитой и операционным стрессом. Адекватной является анестезиологическая защита, строго соответствующая тяжести наносимой организму операционной травмы. При адекватности анестезии компенсаторно - регуляторные механизмы находятся в состоянии перенапряжения или даже истощения и срыва адаптации. (Ф. Исаков, 1984; А.А. Цыганий с соавт., 1986; В.М. Женило и соавт. 1987; Ramakrishnan et. al, 1995). Целью современной анестезиологии является не только обезболивание хирургического вмешательства, создание благоприятных условий для оперирующего, но и управление жизненно важными функциями пациента в период преднаркозной подготовки, во время наркоза, операции и в послеоперационном периоде (З.М. Павлова, 1976; Ш.Р. Султанов, 2000; К.Б. Акунц, 2003). Для благопристойного исхода оперативного лечения, наряду с другими факторами важное значение имеет характер физиологических процессов в организме до обезболивающего пособия, при его, при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде.
В силу морфофункциональной незрелости и сниженных компенсаторно -приспособительных резервов организма новорожденных и детей раннего возраста существует большая вероятность возникновения осложнений при обезболиваниях, в немалой степени определяющее тяжесть послеоперационного состояния у ребенка, а нередко и ее исход (Д.О. Атакулов, 1983; Ю.Ф. Исаков, В.А. Михельсон, 1985; О.Н. Хромова, 1986; К.Ч. Ашкрафт, Т.М. Холдет 1996; Г.В. Гвак 2002; В.А. Гераськин, Н.А. Окунев 2002;).
Несмотря не стремительное накопление знаний в области хирургии и интенсивной терапии новорожденных и детей раннего возраста вопрос об эффективной методике предоперационной подготовки остается открытым. Многие традиционные подходы в тактике предоперационного обследования и лечения новорожденных и детей раннего возраста применяют по схеме, исходя из опыта их использования у взрослых, без тщательного анализа эффективности этих подходов в неонатальном периоде (Ramakrishman, et. al. 1995; В.П. Гераськин, 2002; В.В. Малышев с соавт., 2002; В.В. Гераськин с соавт., 2002 ).
Не вызывает сомнения утверждение, что лечение новорожденных и детей раннего возраста с хирургическими заболеваниями должно проводится в специализированных центрах, в которых работают высококвалифицированные специалисты и где имеются современные оборудования и все необходимые службы, способные обеспечить обслуживание, подготовку ребенка к операции, само оперативное вмешательство и послеоперационное выживание (Н.Б. Сит-ковский, 1987; Г.М. Савельева, 1996; СМ. Степаненко с соавт., 2002; А.У. Лек-манов с соавт., 2002).
Поэтому, наиболее ответственными компонентами оптимизации предоперационной подготовки и интраоперационного ведения являются: объективная оценка степени операционно - анестезиологического риска (ОАР), коррекция метаболических нарушений, профилактика гнойно - септических осложнений, адекватная анальгезия, поддержание газообмена и гемодинамики на оптимальном уровне. (Ю.Ф. Исаков и соавт., 1980; В.А. Аркатов с соавт., 1986; A.M. Никитин с соавт., 1988; M.F. Roizen, 1989; В.А. Михельсон с соавт., 1991; Б.Ю. Кривченя с соавт., 1991; Т.С. Агзамходжаев с соавт., 1997; Hoder 1997; Zikman и соавт., 1997; Н.Д. Шумов с соавт., 1999; И.А. Сативалдиева с соавт., 1999; Т.А. Абдуфатоев, 1999; З.Н. Набиев 2000; И.С. Степаненко с соавт., 2002; В.М. Женило с соавт., 2002; Ю.В. Жиркова с соавт., 2003; А.А. Гулиров с соавт., 2004).
Среди множества пороков развития, при которых возникает необходимость хирургического вмешательства, пороки развития толстой кишки (ПРТК) составляют особую и довольно многочисленную группу. Коррекция данных пороков сложна, требует хирургического вмешательства проводящегося в несколько этапов. За последние 15-20 лет появилось значительное количество опубликованных работ, в которых значительно подробно описывается техника операции, предоперационная подготовка, выбор обезболивания, послеоперационное ведение и обезболивание, методы профилактики гнойных осложнений, анализируются ошибки, приводятся данные общей летальности детей с пороками РПТ (М.Р. Рокицкий с соавт., 1977; A.M. Середницкий с соавт., 1977; А.И. Ленюшкин 1978 - 1990; Ю.Ф. Исаков с соавт., 1982; Н.Б. Ситковский, 1982 - 1994; А.С. Сулейманов 1984 - 1995; А.П. Колесниченко с соавт., 1988; Г.А. Баиров, 1997; А.А. Бунатян, 1997; Н.А. Осипова с соавт., 1997; Т.А. Абду фаттоев 2000; Г.В. Гвак 2002 - 2004;). Однако, несмотря на достигнутые успехи в лечении этих детей, проблема остается не решенной. Острота ее заключается прежде всего в том, что до настоящего времени летальность колеблется от 10 до 60% (Г.А. Баиров, 1977; Т.В. Красовская с соавт, 1991 - 2000; Ф.Б. Попов с соавт., 2004).
Многие кардинальные вопросы, связанные с проблемой лечения ПРТК требуют переосмысления с позиции врачебной тактики в отношении предопе рационной подготовки, сроков коррекции, определения операционно - анесте зиологического риска, послеоперационного периода, с позиции разработки наи более щадящих способов обезболивания и профилактики инфекционных ос ложнений, требующих дальнейшего совершенствования (A. Osrif., L. Naimani, 1972; Н.Б. Онугина с соавт., 1981; Т.В. Вердания, 1987; F. Brenas 1987; Т.Н. Кобзева с соавт., 1988; Э.Д. Костин с соавт., 1989; J.I. Bomika, J.D. Loezer 1990; Т.В. Красовская с соавт., 1991,1997; М.Р. Рокицкий с соавт., 1997; R.R. Atrison, G.S. Rushen, G.A. Lee 1997).
Для характеристики степени опасности анестезиологии существует понятие «риск анестезии и операции». Операционный риск представляет собой совокупность клинических, патофизиологических факторов и позволяет характеризовать состояние больного, тяжесть предполагаемого оперативного вмешательства, судить о возможных осложнениях и прогнозе заболевания. Оценка риска анестезии и операции дает возможность анестезиологу и хирургу определить объем и длительность предоперационной подготовки, выбрать оптимальную хирургическую тактику и способ обезболивания. Используемая до настоящего времени классификация для определения операционного риска (J. Adrian 1956; W. Quimbych 1979; Т.Н. Кобзева с соавт., Т.В.Красовская с соавт. 1991; Т.А. Абдуфаттоев, 1999; З.Н. Набиев, 2000; Е.В. Михалев с соавт., 2003; И.А. Строганов, 2003) не учитывают условия региона с высокой рождаемостью и летальностью. Факторы риска имеют своеобразный генез, который не всегда легко определить, особенно у новорожденных, детей раннего возраста. С возрастом больных, их происхождение проясняется, что позволяет выделить организаци онно- тактические, диагностические, терапевтические, оперативные и анестезиологические факторы риска.( М.Р. Рокицкий, Г. Н. Агжигитов, B.C. Петренок, 1985; СМ. Степаненко с соавт., 2002). Это дает возможность целенаправленно проводить мероприятия по снижению интенсивности и степени риска новорожденных и детей раннего возраста с пороками развития пищеварительного тракта.
Надо отметить, что в регионе с высокой рождаемостью и летальностью, куда относится Республика Таджикистан жизнеспособность новорожденных и детей раннего возраста в значительной степени зависит от факторов риска, перинатальной патологии, при этом наибольшую опасность для жизнеспособности новорожденного представляет возраст матери старше 40 лет, соблюдение религиозных обрядов «ураза» (Р.Х. Саидмурадов,1991; К.С. Олимова,1993), многодетность, раннее начало детородной функции, низкая медицинская активность женщины (М.Ф. Додхоева, А.В. Вохидов,1992; А.В. Вохидов 1996-2001).
Несмотря на многочисленные работы по изучению факторов риска при хирургических заболеваниях и оперативных вмешательствах у детей (Shanizo., R.A. Harnson 1982; P. Rowborthan, R.I. Nimm, 1988; И.Н. Ломанченко, 1991; А.И. Юрченко 1991; А.Д. Сейдаметович 1992; Ф.П. Попов 2004), их использование должно быть индивидуальным и объективно обоснованным. Наибольшее напряжение функции сердечно-сосудистой системы, изменений условий мозгового кровообращения отмечается в 1 -2 сутки жизни детей, стабилизирующиеся лишь к концу первой недели (М.Я. Студенникин, Н. Халлман 1984; Ю.В. Мишунин с соавт., 1988; Г.М. Савельева 1991; А.У. Лекманов с соавт., 2002; З.М. Мурашева 2004).
Картина микробной колонизации и методы деконтоминации у детей раннего возраста с пороками развития толстой кишки
Одной из важнейших функций кишечной микрофлоры является ее участие в формировании иммунологической реактивности микроорганизма. Антигенные аутофлоры кишечника, стимулируя развитие иммунного аппарата ребенка, ускоряют заселение периферических лимфоидных органов лимфоцитами.
Нарушение микрофлоры кишечника - это еще не болезнь, изменение количественных соотношений, компенсируется повышенной функциональной активностью отдельных представителей микрофлоры и только при нарушении ее функциональной способности (антагонистической, метаболической, иммуноин-дуцирующей) появляются те или иные клинически выраженные нарушения.
При оперативных вмешательствах детям раннего возраста (до 2 лет) с пороками развития толстой кишки, в связи с низкими резервными возможностями организма, наличием неблагоприятного соматического фона, анатомофизиоло-гическими особенностями организма и тяжестью патологии, создаются условия к возникновению гнойно - септических осложнений в послеоперационном периоде, связанные с нарушением биоценоза и состояния реактивности организма у детей. Тяжесть проявления гнойно - септических осложнений с развитием бактериального шока, полиорганной недостаточности зависит от микробной гиперколонизации. У детей наблюдается нормальная или патологическая микробная колонизация (МК) поверхности кожи ребенка микрофлорой, свойственной для данных биотипов в здоровом состоянии. Под патологический МК подразумевается заселение различных отделов поверхности кожи ребенка флорой, не свойственной данным биотипам, последнее состояние может привести к развитию инфекционного процесса. При высокой степени колонизации вероят ность развития гнойно - септических осложнений в послеоперационном периоде намного выше, чем при незначительной.
Нами при изучении контрольной группы (28,1%), от 1 мес. до 1 года -12(37,5%) и 1-2 лет- 11 (34,4), у 25 (78,1%) больных наблюдалась патологическая МК. Этим больным до операции деконтаминация не проводилась. В послеоперационном периоде у 23 (92%) из 25 больных наблюдались различные послеоперационные осложнения (пневмония - 6, нагноение ран - 4, эвентрация кишечника - 3, энтероколит - 4, острая бактериальная деструкция легких - 2, нагноение раны с флегмоной передней брюшной стенки - 2, перитонит - 2). Летальность наблюдалась у 12 детей (52,1%) - из 23.
Таким образом, увеличение послеоперационных осложнений (92%), высокая летальность (52,1%) у больных контрольной группы объясняется главным образом двумя факторами: увеличением числа детей с микробной гиперколонизацией на любом этапе перинатального периода до момента операции и снижением показателей общей и местной реактивности. Больные с ПРТК нуждаются в серьёзной противомикробной защите в до- и послеоперационном периоде, а также в имуннокоррегирующей терапии.
Традиционные критерии эффективности антибиотикотерапии (уровень антибиотиков в крови, чувствительностью к нему каждого выделенного штампа и др.) не удовлетворяют требования современной практической хирургии, так как они недостаточно информированы для срочной и оптимальной антибактериальной терапии. Поэтому в ситуациях, требующих быстрой коррекции антибиотикотерапии, мы предпочитаем работать с нативным материалом от больного.
В настоящее время применяются два способа экспресс - подбора антибиотиков в лечении гнойно - септических заболеваний (Н.В. Белобородова, И.В. Бурков, 1988). Первый способ заключается в том, что бактериоскопия на-тивного материала производится из очага. При наличии в поле зрения кокковых и палочковидных грамотрицательных и грамположительных микробов сразу же назначается антибиотик из группы противококковых или с преимущественным действием на грамотрицательную флору. Второй метод работы с нативным материалом заключается в том, что исследуемый материал засеивается на питательную среду, например кровяной агар и сразу же прикладываются антибактериальные диски. Одновременно для идентификации, данный нативный материал засеивается в среду Эндо (для выявления грамотрицательных энтеробакте-рий) и желточно - солевой агар - для выявления стафилококка. Учет антибактериального эффекта тех или иных антибиотиков проводится через 24 часа после инкубирования в термостате. Одновременно изучая морфологические и культу-ральные свойства выделенных микроорганизмов можно определить их родовую принадлежность.
При изучении микрофлоры кишечника данным способом, испражнения больного сразу засеиваются на среду Эндо, прикладываются диски с антибиотиками. По характерному росту лактозоположительных и лактозоотрицателных колоний можно определить принадлежность культур к роду Klebsiella, Proteus, Escherichia. Этот способ также дает возможность выявить грибы рода Candida которые имеют бесцветные колонии и устойчивы к действию применяемых антибиотиков. Нами была изучена микрофлора зева и кишечника у 87 больных с ПРТК для осуществления предоперационной корригирующей антибиотикоте-рапии с целью уменьшения послеоперационных осложнений.
Характеристика микрофлоры кишечника. Основным биотипом условно — патогенной микрофлоры в организме является желудочно - кишечный тракт (ЖКТ). Изучение микробиологических показателей кишечника имеет большое практическое значение и позволяет на ранних стадиях заболевания судить о его прогнозе и применять соответствующую терапию. Нами, совместно с заведующей бактериологической лаборатории, к.м.н., И.О. Кенджаевой для сравнения была изучена микрофлора кишечника здоровых детей. В результате исследований у них был выявлен следующий характер микрофлоры кишечника: Klebsiella - 80,1%, ассоциация Klebsiella и стрептококка -46,6% ассоциация Klebsiella и грибов рода Кандида - 73,3%, монокультура грибов рода Кандида - 52,2%. Гемолитические кишечные палочки составили 13,2%. Количество бифидумбактерий у здоровых детей составило в разведении -10,11-13,3%; 10,10-20,1%; 10,9 и 10,8-по 33,3%.
В момент госпитализации в клинику у 76(71,7%)) из 87 больных о ПРТК имелось проявление инфекционного процесса различной степени выраженности, обусловленной стафилококком у 9(37,5%) из 24, стрептококком у 4(16,6%) - из 24. А у детей старше Ігода - грамотрицательной флорой у 62(75,6% ) - из 82, стрептококком у 22 - (26,8% ) из 82. Исследование микрофлоры кишечника у детей с ПРТК показало следующее: в испражнениях у больных при поступлении общее число кишечных палочек снижено (69,9%)), хотя гемолитические кишечные палочки составили 74,5%) (Таблица 7).
В процессе лечения эшерихии, образующие гемолизины, обнаружены у 42,7% обследованных больных. Следует отметить, что по сравнению с контрольной группой в начале заболевания содержание ассоциационной кишечной палочки, стафилококка и фекального стрептококка значительно повышено (43,8%о). Число бифидумбактерий у больных с ПРТК значительно уменьшается в разведении 10,9 - 10,10 их обнаруживается мало и они составляют 31,2% и 12,1%.
Таким образом, у преобладающего числа больных с ПРТК - 64 (60,4%о) из 87 выявлены различные степени дисбактериоза кишечника. Наиболее характерными показателями дисбактериоза являются снижение общего количества бифидумбактеий, преобладание гемолитических кишечных палочек, ассоциации кишечной палочки и Klebsiella с другими бактериям.
Характеристика микрофлоры зева. Условно — патогенная микрофлора зева в ослабленном организме ребенка способна легко нарушать нормальную функцию различных органов детского организма. Кроме того, представители нормальной микрофлоры могут быть этиологическими агентами ряда инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. У контрольной группы (практически здоровых детей) на слизистой зева вегетировала условно - патогенная микрофлора; стафилококк 30,0%, ассоциации стафилококка, Klebsiella и стрептококка - 43,4%; ассоциация стафилококка, Klebsiella и грибов рода Кандида -13,3%; монокультура грибов рода Кандида у 55,4%.
При сравнительной оценке характера микрофлоры зева здоровых и больных с ПРТК часто высеивается стафилококк и Klebsiella, стафилаккока и стрептококка, ассоциация стафилококка, стрептококка и грибов рода Кандида. В единичных случаях высеяны эшерихии.
Из стафилококков чаще обнаруживается золотистый стафилококк, причем он высеивается в ассоциации со стрептококком и кишечной палочкой (34,8%) и ассоциацией Klebsiella и грибов рода Кандида (21,7%). Ассоциация коагулозо-отрицательных стафилококков с коагулозоположительными обнаружены в 15,6% случаях.
В виду того, что стафилококк оказался ведущим возбудителем, представлялось важным изучить его резистентность с наиболее распространенными антибиотиками.
Непосредственная подготовка к обезболиванию
Непосредственная медикаментозная подготовка к оперативному вмешательству и анестезии имеет многоплановое назначение: стабилизация ней-роэндокринных и вегетососудистых реакций, профилактика возможных осложнений рефлекторного генеза; снижение токсического воздействия вводного и основного наркоза; уменьшение доз анальгетических и анестезирующих средств и обеспечение психоэмоционального покоя.
У детей старшей возрастной группы профилактика психической травмы перед операцией является одной из наиболее важных сторон общего обезболивания. У новорожденных и грудных детей нет необходимости в проведении профилактики психической травмы. В то же время уже дети в возрасте первых лет жизни, особенно тяжело реагируют не только на разлуку с родителями, госпитализацию, различные манипуляции во время диагностических и лечебных мероприятий, но и на помещение операционной, аппаратуру, инструментарий, мероприятия по подготовке к операции, поэтому профилактика психологического травмирования у них является необходимой.
Одним из важных моментов непосредственной подготовки является профилактика опасности возникновения надпочечниковой недостаточности которая может наблюдаться при сложных и травматических операциях, заметно увеличивающееся, особенно у ослабленных детей, потому что острая и хроническая интоксикация, анемия, гипотрофия, токсический гепатит, шок истощают компенсаторные возможности надпочечников еще до проведения операции. Поэтому с целью поддержания функции надпочечников мы применяем преднизолон, гидрокортизон или дексаметазон в общепринятых дозах -12 мг/кг массы тела ребенка при плановых оперативных вмешательствах за 2 дня, а при экстренных показаниях, непосредственно перед операцией вместе с премедикациеи или в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде в течении 2-4 дней.
Непосредственная медикаментозная подготовка к оперативному вмешательству и анестезии (так называемая премедикация), предназначенная главным образом для создания оптимального фона перед анестезией, широко используется в клинической практике. Основными требованиями, предъявляемыми к премедикации, является наличие седативного эффекта, определенной степени анальгезии, торможение нежелательных рефлекторных реакций, подавление секреции слизистых оболочек дыхательных путей, профилактика тошноты и рвоты, облегчение вводного и основного наркоза, а так же уменьшение возбуждения и потребности в обезболивающих средствах в послеоперационном периоде.
Непосредственная подготовка к обезболиванию разделяется на лечебную и профилактическую. К лечебной относятся все мероприятия, направленные на коррекцию функциональных нарушений у пациентов в предоперационном периоде. Первостепенными задачами в этих случаях у новорожденных и детей грудного возраста, являлись восстановление водно-солевого обмена с учетом показателей электролитов крови, кислотно-щелочного состояния, гемоглобина, гематокрита, коагулограммы крови, биохимических анализов и общеклинических показателей, профилактики и ликвидации дыхательной недостаточности. Именно эти факторы у них являются несовершенными и лабильными. Создание оптимальных условий для новорожденных достигалось помещением их в кювез при температуре от 26 до 37С, влажности воздуха - 70-90% и подачей кислорода в потоке 2-4 л. в минуту. Подобные условия создавались для детей раннего возраста, укладыванием в теплую постель с подачей увлажненного и подогретого кислорода.
В предоперационной подготовке большое внимание обращали на повышение резистентности организма к предстоящей операции. С этой целью применялось переливание отмытых эритроцитарных масс, широко использовались нативная плазма, различные кровезаменители, глюкоза 10% при оперативном вмешательстве, как умеренно-гипертоническая гемодилюция.
Профилактическую (медикаментозную) подготовку к операции проводили 0,1%о раствором метацина из расчета 0,05 мг/кг массы тела в сочетании с антигистаминными препаратами. Метацин не вызывает тахикардию, улучшает объемную скорость коронарного кровотока, обладает антисаливацион-ным, бронхолитическим действием, уменьшает возможность развития у детей бронхоспазма и ларингоспазма. Наиболее приемлемым для детей раннего возраста является атропин в составе профилактической премедикации, который является хорошим ваголитиком. Оптимальная доза атропина для груд ных детей составляет от 1 года до 3 лет - от 0,2 до 0,3 мг/кг массы тела. Точность дозировки веществ достигалась разведением их в 5-10 раз в дистиллированной воде.
Включение в премедикацию антигистаминных препаратов у детей очень выгодно, так как они снижают гистаминную интоксикацию во время наркоза и операции. Из числа антигистаминных препаратов наибольшее применение у нас получили пипольфен, супрастин, димедрол, которые, снимая гистаминную интоксикацию, предупреждают возникновение ларинго- и бронхоспазма, оказывают седативное действие, потенцируют действие анальгетика.
Вводный наркоз осуществляется внутривенным введением 10% раствора ГОМКа из расчета 80-100мг/кг массы тела ребенка. По достижении первой стадии наркоза, проводилась интубация трахеи на фоне гипервентиляции без применения мышечных миорелаксантов.
Таким образом, лечебная и профилактическая премедикация с учетом состояния больного, объема оперативного вмешательства надежно обеспечивает гладкое течение всех этапов обезболивания и ближайшего посленаркоз-ного периода.
Течение и ведение послеоперационного периода у детей раннего возраста с продленной ПА
В раннем послеоперационном периоде относительно высок риск опасных для жизни осложнений со стороны дыхания и кровообращения. Поэтому принцип ведения больного в раннем послеоперационном периоде остается одним из актуальных вопросов детской анестезиологии.
В идеале, пробуждение после общей анестезии должно быть гладким, постепенным и управляемым. К сожалению, больные часто просыпаются в палате, что может сопровождаться обструкцией дыхательных путей, дрожью, возбуждением, тошнотой и рвотой, гипертермией, лабильностью вегетативной нервной системы.
В нашей работе в послеоперационном периоде применялась продленная перидуральная анальгезия, раствором лидокаина 2% из расчета 6 мг на кг массы тела, у 84 из 87 больных с пороками развития толстой кишки. Ведение послеоперационного периода зависит от характера его течения.
Поэтому течение послеоперационного периода у 87 больных с ПРТК разделили на неосложненный (82) и осложненный послеоперационный период (5), связанные со способами перидуральной анальгезии при комбинированной анестезии. Все наблюдаемые осложнения отмечались в начале нашей работы в процессе разработки методов обезболивания, оценки степени риска и предоперационной подготовки в зависимости от степени ОР и АР.
У 5 (5,7%) из 87 больных во время обезболивания и после обезболивания осложнения были в виде: угнетения и снижения АД (3), нарушения пе-реферической микроциркуляции (1), аллергические реакции на введение анестетиков после введения лидокаина (1). Таблица №
У 7 (8%) из 87 больных (основная группа) кроме связанных с обезболиванием, наблюдались послеоперационные осложнения (пневмония 3, нагноение - 2, кишечная непроходимость -2). У всех больных отмечались сопутствующие соматические патологии (токсический гепатит, бронхит, сепсис).
У 2 (2,3%) из 87 больных с осложнением и повторной операции по поводу непроходимости (ранее оперированные), брюшно - промежностной проктопластики, на фоне сепсиса произошел летальный исход. На фоне продленной перидуральной анальгезии у детей с операцией в брюшной полости способствует разрешению рефлекторного вазоспазма, усиленной перистальтики кишок, увеличению кровоснабжения и улучшению функции внутренних органов (Lund 1977; Исаков 1981). Мы убедились, в частности, что этот метод является эффективным средством предупреждения и лечения динамических нарушений кишечной проходимости вследствии послеоперационного периода, тогда как другие меры (введение ГМК, антихо-линэтерозных препаратов и т.д.) часто не давали желаемого результаты. У 7 (28%) из 25 больных лечившихся традиционным способом в нашей клинике до 1995г. до разработки вышеуказанных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения наблюдались послеоперационные осложнения. В основном осложнения были связаны с нарушением дыхания, длительной послеоперационной ИВЛ, парезом кишечника в послеоперацион ные осложнения. В основном осложнения были связаны с нарушением дыхания, длительной послеоперационной ИВЛ, парезом кишечника в послеоперационном периоде.
У 3 (12% ) из 25 больных наблюдался летальный исход. Обезболивание этим группам проводилось следующим способом: НЛА-18, фторотан с закисью азота-7.
В результате объективного определения степени ОР и АР, оптимизации предоперационной подготовки, выбора рациональных способов обезболивания, послеоперационного обезболивания, проведения мероприятий для профилактики возникших послеоперационных осложнений, достигнуто снижение послеоперационных осложнений с 28,4%) до 8,6%о и летальностьи с 12,3%) до 2,3%.
Для дифференцированного ведения послеоперационного периода в зависимости от продолжительности и тяжести оперативного вмешательства больные были разделены на три группы:
1. Оперативное вмешательство легкой степени продолжительностью от 45-60 мину с отсутствием осложнений.
2. Оперативное вмешательство средней тяжести от 60 до 120 минут или легкой степени с осложнением в интраоперационном периоде.
3. Тяжелой степени продолжительностью более 120 минут или средней тяжести с интраоперационным осложнением.
У больных с легкой и средней степенью тяжести оперативного вмешательства обычно отмечалось быстрое восстановление сознания, покровы розовый цвет слизистых, компенсированное или субкомпенсированное изменение КОС. Кардимониторинг свидетельствовал об отсутствии нарушений ритма сердечной деятельности. Величина диуреза была адекватной 20 - 25 мл/ч. Дыхание у всех детей после операции самостоятельное, компенсированное и анальгетический эффект держался после операции 3-4 часа. В дальнейшем для обезболивания послеоперационного периода применялись ненаркотические анальгетики в комбинации с антигистаминным препаратом. По показаниям, всем больным с учетом физиологической потребности и патологической потери проводилась инфузионно - трансфузионная корреги-рующая оксигено - аэрозольная антибактериальная терапия.
Больные с тяжелой степенью оперативного вмешательства или осложнением в интраоперационном периоде получали продленную вспомогательную ИВ Л от 2 до 6 часов с помощью дыхательного аппарата «Bear».
Таким образом, вследствие оптимизации пред -, интра, послеоперационных периодов с применением комплексных мероприятий для уменьшения осложнений в зависимости от степени ОР и АР, тяжести оперативного вмешательства, соматического фона получены результаты: хорошие - у 4,2%, удовлетворительные - у 3,4%),, неудовлетворительные - у 2,4%) больных по сравнению с больными контрольной группы, соответственно: хорошие -53,4%, удовлетворительные - 33,3%), неудовлетворительные - 13,3.
