Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечебно-диагностическая тактика при осложнённом вторичном нефролитиазе на фоне врождённых пороков раз вития почек у детей 12
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1 Общая характеристика больных 33
2.2. Характеристика клинико-лабораторных методов исследования 34
2.3. Инструментальные методы диагностики и их результаты 37
2.3.1. Ультразвуковое исследование почек 37
2.3.2. Дуплексное сканирование сосудов почек 39
2.3.3. Рентгенологические методы исследования 43
2.4. Магнитно-резонансная томография 44
2.4.1. Распределение больных по группам в зависимости от тяжести состояния и проведённых операций 49
Глава 3. Интенсивная терапия и предоперационная подготовка больных с вторичным нефролитиазом на фоне врождённых пороков развития почек у детей 54
3.1. Общие вопросы интенсивной терапии вторичного нефролитиаза на фоне врождённых пороков развития почек 54
3.2. Предоперационная подготовка больных с обструкцией мочевых путей 59
Глава 4. Методы хирургической коррекции больных при вторичном осложнённом нефролитиазе на фоне врождённых пороков развития почек у детей 64
4.1. Выбор тактики хирургического лечения вторичного нефролитиаза на фоне врождённых пороков развития почек 64
4.2. Хирургическая тактика при калькулёзном пионефрозе с паранефритом на фоне врождённых пороков развития почек 66
4.3. Объем хирургической помощи больным с осложнённым вторичным нефролитиазом на фоне врождённых пороков развития почек 67
4.4. Хирургическая тактика при врождённом сужении лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), клапана ЛМС и нижнеполярном абберантном сосуде 69
4.5. Объем хирургической помощи больным с удвоением почки 73
4.6. Хирургическая тактика при мегаполикаликозе почки 79
Глава 5. Ближайшие и отдалённые результаты хирургических методов лечения больных с нефролитиазом на фоне врождённых пороков развития почек 92
5.1. Характеристика клинико-лабораторных показателей в ближайшем послеоперационном периоде 92
5.2. Комплексная терапия ближайшего послеоперационного периода 96
5.3. Отдалённые результаты оперативного лечения больных с вторичным нефролитиазом 99
5.3.1. Клинико-лабораторная характеристика 100
5.3.2. Ультразвуковое исследование в отдалённые сроки наблюдения 102
5.3.3. Дуплексное исследование в отдалённые сроки наблюдения 104
5.3.4. Рентгенологические методы исследования больных с ВН в отдалённом периоде наблюдения 104
Заключение 109
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Лечебно-диагностическая тактика при осложнённом вторичном нефролитиазе на фоне врождённых пороков раз вития почек у детей
- Общая характеристика больных
- Общие вопросы интенсивной терапии вторичного нефролитиаза на фоне врождённых пороков развития почек
- Выбор тактики хирургического лечения вторичного нефролитиаза на фоне врождённых пороков развития почек
Введение к работе
Аномалии мочевой системы составляют около 40% всех врождённых пороков развития, а в детских урологических клиниках они составляют 37% . Около 2/3 пороков развития МВП являются важным предрасполагающим фактором, способствующий развитию патологических процессов, в частности пиелонефрита, нефролитиаза [6, 58, 95,116] и гидронефроза [28,46, 66].
Камни в мочевых путях на фоне врождённых пороков вне зависимости от величины, формы, количества и локализации усугубляют нарушение уро-динамики, что часто приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям. Частота обструктивно-гнойных процессов на фоне нефро-уретеролитиаза по данным клиники детской хирургии ТГМУ на 2006 год составляет 6,0%. В этой связи особую актуальность приобретает поиск новых методов диагностики и оптимизация существующих способов хирургической коррекции и ведения больных с нефролитиазом на фоне врождённых пороков развития почек.
Отдельным вопросам диагностики и тактики хирургической коррекции уролитиаза и нефролитиаза на фоне врождённых пороков посвящено много работ [2, 27, 97, 108, 116, 122]. Однако остаётся еще много нерешенных задач касающихся диагностики и тактики хирургической коррекции вторичного нефролитиаза (ВН) на фоне врождённых пороков развития почек (ВПРП).
Улучшение качества диагностики ВН на фоне ВПРП и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода, с применением современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований [19, 57, 93].
В связи с этим мы сочли необходимым изучить некоторые особенности течения, диагностики и тактики хирургической коррекции нефролитиаза на фоне ВПРП.
Цель исследования - оптимизация методов диагностики и способов реконструктивно-восстановительных операций при осложнённом нефроли-тиазе на фоне врождённых пороков развития почек у детей.
Задачи исследования:
Усовершенствовать диагностические методы при осложнённом неф-ролитиазе на фоне врождённых пороков развития почек.
Оптимизация предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, с осложнённым нефролитиазом на фоне врождённых пороков развития почек у детей.
Разработать показания к выбору оптимальных методов реконструктив-но-восстановительных операций при вторичном нефролитиазе на фоне врождённых пороков развития почек.
Изучить эффективность использованных методов реконструктивно-восстановительных операций у больных с врождёнными пороками развития почек сопровождающихся нефролитиазом, в разных периодах после операции.
Научная новизна:
Оптимизирована многокомпонентная, патогенетически обоснованная предоперационная консервативная терапия в сочетании с парранефральной блокадой и катетеризацией мочеточников позволяет коррегировать имеющиеся нарушения гомеостаза, и проводить оперативные вмешательства в более благоприятных условиях.
Разработаны конкретные показания к применению оптимального объёма лечебно-диагностических методов и последовательному их выполнения у больных с вторичным и обструктивным нефролитиазом на фоне врождённых пороков развития почек.
Впервые выявлен ранее неописанный вид порока развития почек - втянутый мочеточник внутри почки и разработан рентгенологический способ его диагностики (патент — №TJ 0124 от 10.04.2009г). Разработан новый под- ход к оперативному лечению данного порока, заключающийся в интраре-нальном иссечении втянутого мочеточника внутри почки с уретерокаликоа-настомозом (патент № TJ 445 от 03.05.07 г.).
Предложен способ наложения швов на рану паренхимы почки с целью профилактики кровотечения и мочевых свищей после декомпрессивно-санационной нефролитотомии (патент № TJ 422 от 3.02.2006).
Практическая ценность:
При вторичном нефролитиазе на фоне врождённых пороков развития почек с целью определения кровотока поражённой почки внедрён метод дуплексного исследования почечного кровотока. Это позволило отказаться от инвазивных и дорогостоящих методов диагностики, таких как ангиография и ретроградная пиелография.
При втянутом внутри почки мочеточнике разработан метод рентгенологической диагностики и способ его хирургической коррекции, что позволило провести радикальную операцию, предотвращающую стриктуру мочеточника и рецидивного нефролитиаза.
Предложенные методы декомпрессии ЧЛС и восстановления паренхимы почки после нефротомии, уменьшая риск кровотечений, способствовало снижению числа повторных оперативных вмешательств.
Разработанный комплекс мероприятий по уходу за нефростомиче-скими трубками позволяет провести полноценное орошение мочевых путей антисептиками, что сократило продолжительность госпитализации больных от 30 до 18 дней.
Основные положения, выносимые на защиту:
Нефролитиаз на фоне пороков развития почек у детей протекает с преобладанием общих симптомов, и в этой связи довольно часто допускаются ошибки в диагностике (6%), что приводит к тяжёлым осложнениям.
Тяжесть состояния больных была обусловлена осложнениями со стороны почек в виде калькулёзного пиелонефрита у всех больных, калькулёз- ного гидронефроза 68%, хронической почечной недостаточности 39%, пионефрозу со сморщиванием почек 9,4%, острым обструктивным процессам почек в 6% случаев.
Усовершенствование методов диагностики позволило уменьшить частоту диагностических ошибок у этой группы больных.
Разработанный объём реконструктивно-восстановительных операций при осложнённом нефролитиазе на фоне пороков развития почек позволяет ликвидировать причины вторичного камнеобразования.
Полноценно проведенная предоперационная подготовка с учётом тяжести степени калькулёзного пиелонефрита (КП), калькулёзного гидронефроза (КГ), хронической почечной недостаточности (ХИН) позволила правильно выбрать тактику и эффективно выполнять методы реконструктив-но-восстановительных операций (неопиелоурете-роанастомоз 58,3%; интра-ренальная пластика 9,8%; терминолатеральный анастомоз 9,1%; антивазаль-ный неопиелоуретероанастомоз 7,6%; интраренальный уретерокаликоана-стомоз и др.).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 51-й годичной научно-практической конференции с международным участием «Вода и здоровье человека» (Душанбе,2003); на заседаниях ассоциации детсішх хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ в 2007 и 2008 гг.; на П-Съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (Душанбе, 2008.); на 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2008.); на заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 11 июня 2009г).
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации используются в работе детского урологического отделения Национального медицинского центра Республики Таджикистан, детских хирургических отделений городской клиники и районов Республиканского подчине- ния, на практических занятиях со студентами и магистрами на кафедре детской хирургии ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного набора и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 170 источника, из них 126 на русском языке и 44 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 13 рисунками, 11 рентген, снимками, 2 МРТ, 9 сканограммами и 5 фотографиями.
Лечебно-диагностическая тактика при осложнённом вторичном нефролитиазе на фоне врождённых пороков раз вития почек у детей
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из распространенных заболеваний детского возраста и в условиях эндемического очага в структуре заболеваемости почек составляет от 48,3 до 56,2% [6, 96].
В связи с ростом распространенности заболевания, трудностями диагностики и нерешёнными вопросами профилактики, проблема нефролитиаза у детей привлекает все большее внимание исследователей. Незрелость и неустойчивость механизмов регуляции, лабильность обменных процессов, высокая проницаемость тканей и несовершенство иммунных реакций делают детскую группу населения наиболее чувствительной к литогенным воздействиям и определяют большую частоту осложнений нефролитиаза [30, 31, 95, 96]. При этом остаются недостаточно изученными факторы прогрессирования ренального процесса при нефролитиазе [138], хотя известно, что осложнения возникают уже на ранней стадии нефролитиаза, а существующие лабораторные методы их диагностики малоинформативны [145].
Основная опасность нефролитиаза на фоне ВПРП заключается в осложнениях, которые возникают вследствие длительной обтурации и хронической инфекции мочевыводящих путей с последующим развитием кальку-лёзного пиелонефрита (100%), калькулёзного гидронефроза (42,3%), пионефроза с паранефритом (9,4%), хронического КП со сморщиванием (8,9%) и хронической почечной недостаточности (до 33,3%) [18, 30, 34, 85, 99].
Несмотря на повсеместную разработку медикаментозного лечения, и профилактических мероприятий [32, 47, 95], частота хирургических вмешательств при МКБ не уменьшается и составляет в урологических стационарах до 56% у детей и более 40% у взрослого населения [59, 79].
Природа этого полиэтиологического заболевания до конца не изучена. Многие авторы утверждают, что в результате инфекционно-воспалительного процесса нарушается физико-химическое состояние уротелия, меняется РН мочи и соотношение между кристаллоидами-коллоидами, что способствует осаждению солей на белковую матрицу [32, 33, 95, 163]. В генезе почечных камней выделяют каузальный и формальный факторы. Первый рассматривает этиологические факторы МКБ, второй — физико-химические аспекты кам-необразования и условия, способствующие ему. Разделение причинных факторов на общие и местные не является однозначным и не исключают роль таких общих факторов, как авитаминоз А и Д, передозировка витамина Д, интоксикация паратгормоном при гиперпаратиреоидизме, бактериальной интоксикации при общих инфекциях и пиелонефрите и др. [18]. Можно рассматривать образование конкремента, как защитную реакцию организма на нарушение функции других органов и систем. Почка как бы компенсирует эти нарушения повышенной экскрецией камнеобразующих солей, что при наличии других факторов риска приводит к формированию конкремента.
Однако бесспорно, что одним из важных патогенетических факторов развития при уролитиазе является наличие воспалительного процесса и пороков развития в почках - пиелонефрит, осложняющий течение МКБ в 100% случаях [2, 32, 78, 95,126]. Нужно отметить, что при нефролитиазе деструкция паренхимы почки происходит постоянно и вне фазы обострения воспалительного процесса, конкремент же является постоянным стимулятором хронического продуктивного воспаления, которое у детей быстро приводит к формированию грубой рубцовой деформации почки, развитию перипроцесса, паранефрита [6]. Причём, у детей младшего возраста пионефротический процесс преобладает над нефросклеротическим, поэтому нефролитиаз у детей является показанием к безотлагательному обследованию и санации ЧЛС в любом возрасте [5].
Известно, что при калькулёзном пиелонефрите, калькулёзном гидронефрозе и в случае их сочетания, в почке возникает и прогрессирует склеротический процесс, приводящий к сморщиванию органа у детей старше 3 лет [59, 68, 109]. Вместе с тем, имеются наблюдения, свидетельствующие о возможности обратного развития склероза у детей на ранних стадиях пиелонефрита и гидронефроза, что связывают с возрастными анатомо-физиологическими особенностями строения почки, её соединительной ткани, крово- и лимфоотока [32].
В диагностике обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита учитывается ряд особенностей: срочность установления диагноза, трудность определения стадии развития воспалительного процесса, а также установление обструкции мочевых путей. Позднее поступление в клинику, ошибки, допущенные в диагностике и лечении, приводят к тому, что органоудаляю-щие операции выполняются 33,3% больным [40, 103,108].
На фоне нарушенной уродинамики, обусловленной участками сужения врождённого характера и вторичными камнями, гнойно-деструктивный процесс в почке может развиваться в сроки от нескольких часов до 1-2 суток. Быстрота развития и степень деструкции паренхимы зависят от нарушения уродинамики и вирулентности возбудителя [4, 83, 107, 108]. Основным этиологическим фактором в развитии острого гнойного пиелонефрита является грамотрицательная флора (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), которая высевается в моче в 76,2% наблюдений [27,29]. Изучение динамики видового состава микрофлоры мочи больных с осложнённым нефролитиазом показало снижение высеваемости всех видов стафилококков в 4-5,5 раз и возрастающей высеваемости представителей энтеробактерий до 68% [13, 17, 33].
Общая характеристика больных
В основе настоящей работы лежит анализ результатов хирургического лечения 112 больных с ВН, развившихся на фоне врождённых пороков развития почек и оперированных в клинике детской хирургии ТГМУ имени Абуали ибни Сино на базе НМЦ РТ за 1997-2007 годы.
Всего за 10 лет в клинике прооперировано 1325 больных с осложнённым уролитиазом, из них 112 (6,0%) больных с осложнённым нефролитиазом на фоне врождённых пороков развития почек.
По данным табл. 1 ВН на фоне ВПРП наиболее часто диагностируется у пациентов в возрастной группе до 5 лет (39,3%), у мальчиков в 55,4%, чаще из сельской местности (70,5%).
Клиническая картина калькулёзного пиелонефрита в связи с присоединением соматических, сопутствующих заболеваний, пороков развития органов мочевыделительной системы (МВС) претерпевая определенный пато-морфоз проявились увеличением случаев латентного течения болезни, что затрудняли своевременную диагностику и, следовательно раннюю коррекцию патологических процессов.
Улучшение качества диагностики нефролитиаза на фоне ВПРП и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода, в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания, клинико-лабораторные, патоморфологические и инструментальные данные. Клинические данные нефролитиаза у данной категории больных, пред став лены в табл. 2.
Наиболее частыми клиническими проявлениями ВН у детей, как показано в табл. 2, являлись симптомы интоксикации организма (89%), болевой синдром (75%) и дефицит массы тела от 5 до 20% (56,1%).
Всем больным с осложнённым нефролитиазом на фоне ВПРП до операции проводилось неоднократно лабораторное исследование крови.
Данные, представленные в табл. 3, свидетельствуют о выраженной ги-похромной анемии, ускорении СОЭ до 18 мм/ч. Отмечено относительное снижение уровня калия до 3,0 ммоль/л, что связано с угнетением энергетических процессов на фоне выраженных метаболических расстройств, связанных с нарушением почечного гомеостаза. У тяжёлых и крайне тяжёлых больных отмечалась выраженная гипохромная анемия - эритроциты 2,8 и гемоглобин до 7,5 г/л, понижение уровня калия, нарушение азотовыделитель-ной функции почек, изменения в коагулограмме АВР - 90 секунд, фибриноген 522,2 мг%, носили гиперкоагуляционную направленность, свидетельствующую о сдвигах системы гомеостаза. Биохимические анализы, коагуло-грамма и электролиты крови исследованы в общей клинической лаборатории НМЦ РТ врачом Ятимовым П.К.
Анализ мочи является одним из наиболее доступных и широко применяемых способов исследования. Для калькулёзного пиелонефрита (КП) характерно повышение количества лейкоцитов. Оно может незначительно превышать норму (0-4 в поле зрения для девочек, 0-1 в поле зрения для мальчиков), составляя от 18-20, 60-80, 80-100 до - сплошь в поле зрения. При небольшой и недостаточно понятной лейкоцитурии более точные данные даёт проба Нечипоренко (норма: 2000-4000 в 1 мл или до 2-4-103 мл). Поскольку лейкоцитурия может быть связана с разными источниками, используют и трёх или двухстаканную пробу. Гематурия очень характерна для КП и составляет, по данным проведённого анализа, в среднем от 20 до 40 в поле зрения. Удельный вес (относительная плотность) мочи при КП является важным признаком, характеризующим состояние почек, может снижаться не только при хроническом течении калькулёзного пиелонефрита и ХПН, но и в острой стадии (менее 1,010-1,005). Общий анализ мочи и крови выполнено в общей клинической лаборатории НМЦ РТ врачом Пискаевой Н.В.
Изучение микрофлоры мочи при вторичном нефролитиазе проведено до операции у 112 (100%) больных. Данные бактериологического исследования мочи показали, что часто этиологическим агентом обструктивного пиелонефрита являются грамотрицательные условно-патогенные бактерии, многие из которых принадлежат к нормальной микрофлоре человека.
Общие вопросы интенсивной терапии вторичного нефролитиаза на фоне врождённых пороков развития почек
Основной задачей интенсивной терапии в предоперационном периоде явились достижение полной компенсации нарушенных жизненно важных функций и систем организма. Имеются в виду не только нарушения функционального состояния органов и систем в связи с определяющим хирургическую патологию процессом, но и различные сопутствующие заболевания и состояния.
Для осуществления такой задачи необходимо, чтобы с первых часов поступления больного в стационар в обследовании и подготовке к оперативному лечению и всему комплексу консервативных мероприятий, наряду с врачом детским хирургом-урологом, считали необходимым активное участие анестезиолога-реаниматолога.
Для определения этапности лечебно-диагностических манипуляций учитывали общее физическое и психическое состояния ребёнка, функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек и параметров гомеостаза.
Восстановление объёма циркулирующей крови (ОЦК) начинают при выявлении клинических признаков дефицита ОЦК (глухость сердечных тонов, спавшиеся вены, низкие цифры АД и ЦВД), для чего целесообразнее всего произвести пункционную катетеризацию центральных вен. Инфузион-ную терапию начинали с плазмозаменителей: средне- и низкомолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс), изотонических растворов солей и глюкозы, ощелачивающих растворов (гидрокарбонат натрия, трисамин), электролитов. При переливании белковых препаратов предпочтение отдавали более концентрированным 10%-20% растворам (альбумин, протеин). Анемия - одна из основных синдромов почечной недостаточности, её причины - укорочение продолжительности жизни эритроцитов в связи с дефицитом белка и железа в организме, токсическим влиянием на эритроциты продуктов азотистого обмена и геморрагический синдром. При переливании крови чаще использовали отмытую эритроцитарную массу. Дефицит ОЦК мы корригировали под контролем АД, ЦВД, показателей гематокрита, гемоглобина, диуреза.
Коррекцию вентиляции лёгких во всех случаях нарушения дыхания, когда операция была неизбежна, выполняли в условиях общей анестезии. В частности, предпочтителен эндотрахеальный способ наркоза, как наиболее адекватно обеспечивающий вентиляцию и оксигенацию крови. В процессе подготовки и анестезии производили целенаправленную терапию последствий гипоксии и гиперкапнии (поражения ЦНС, системных гипоксических расстройств, нарушений водно-электролитного баланса и КОС, свёртывающей системы крови).
Мочевина является конечным продуктом метаболизма белков, играет важную роль в осмотическом балансе. В условиях среднего водного режима реабсорбируется около 60% фильтрующейся мочевины, в то же время при олигурии реабсорбция мочевины может возрасти до 70%. Креатинин образуется в мышцах тела из креатин-фосфата, удаляется из организма путём фильтрации. Повышение его концентрации происходит при снижении фильтрации до 20-30% от нормального уровня.
Синдром азотемии клинически разнообразен и зависит не только от накопления в крови продуктов азотистого метаболизма, но связан с изменением КОС, нарушением электролитного баланса, анемии и другими гомеостатиче-скими сдвигами.
Генез геморрагического синдрома включает местную вазоконстрик-цию, адгезию тромбоцитов, формирование тромбоцитарного агрегата, процесс свёртывания крови и фибринолиз. Для почечной недостаточности характерно нарушение состояния сосудов, процесса тромбообразования и коагуляции. В развитии почечной недостаточности велика роль дефицита тромбоцитов, так как они способствуют изоляции повреждающего агента, защищают сосудистое русло.
Генез артериальной гипертензии рассматривается, прежде всего, с позиции роли прессорных веществ, т.е. вазоконстрикторным влиянием системы ренин-ангиотензин.
В оценке степени нарушений водно-электролитного баланса больных важным является предоперационная подготовка. Главными признаками дефицита воды в организме являются жажда и олигурия. К признакам дефицита воды относятся также снижение тургора кожи, сухость языка, низкий тонус глазных яблок. Изменения АД и пульса говорят о существенных потерях воды организмом. Диурез наиболее тонко отражает состояние баланса жидкости в организме. Нормальный для детей старшего возраста диурез, обеспечивающий полное выведение шлаков, составляет около 60 мл/ч.
Натрий является преимущественно катионом внеклеточной жидкости; в клеточном пространстве, определяющим катионом является калий. Электролиты обеспечивают до 95% осмолярности плазмы. Гипернатриемия (Na 145 мэкв/л) развивается при задержке большого количества натрия. Клиническая картина гипернатриемии зависит от скорости дегидратации клеток мозга, проявляется судорогами и тяжелыми неврологическими нарушениями. Гипонатриемия (уровень Na 135 мэкв/л) отражает избыток воды в организме. При гипонатриемии также преобладают неврологические нарушения, но уже обусловленные гипергидратацией клеток головного мозга.
Гипокалиемия - это снижение концентрации калия в плазме менее 3,5 мэкв/л, возникающая из-за перемещения калия из внеклеточного пространства в клетку, значительных потерь калия или недостаточного поступления его в организм. Гипокалиемия может проявляться аритмией, мышечной слабостью, дисфункцией миокарда и алкалозом.
Гиперкалиемия - это состояние, при котором концентрация калия больше 5,5 мэкв/л. При содержании калия крови более 7,5 ммоль/л в сочетании с изменениями на ЭКГ, требуется немедленное введение глюкозы и 4% раствора натрия гидрокарбоната из расчета 3,8 мл/кг массы ребёнка. Если причиной гиперкалиемии является почечная недостаточность, необходимо экстренное проведение гемодиализа.
Выбор тактики хирургического лечения вторичного нефролитиаза на фоне врождённых пороков развития почек
Поражение паренхимы почек - одно из наиболее частых осложнений ВН на фоне пороков развития почек. Являясь причиной глубоких нарушений гомеостаза, ВН на фоне ВПРП предрасполагает к развитию инфекционных осложнений со стороны всех систем организма.
Публикации, посвященные ВН, немногочисленны [58,80,104,113,122], и имеют чисто клиническую направленность, в них констатируется необычная тяжесть течения и прогноза гнойно-воспалительного процесса в почке на фоне врождённых пороков развития почек. Вопросы тактики хирургического лечения осложнённого ВН на фоне ВПРП, остаются во многом спорными, что побудило нас на основании анализа накопленного клинического материала и опыта хирургической коррекции оптимизировать показания к хирургическому лечению и объём оперативного вмешательства при тех или иных осложнениях ВН.
Хирургическое лечение по поводу развития ВН на фоне ВПРП было проведено у 112 больных детей. Среди оперированных преобладали мальчики - 62 (56,2%), в основном дети от 2 до 5 лет - 44 (39,2%).
Тяжесть клинического течения ВН определялась по содержаншо азотистых веществ в крови, показателям кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и мочи. При оценке функционального состояния почек и выявлении уродинамических нарушений были учтены данные ультразвукового, рентгенологического и других методов исследования.
Ретроспективный анализ причин некоторых неудовлетворительных результатов лечения ВН позволил установить зависимость между сроком госпитализации больных в стационар и необходимостью оперативного пособия.
При несвоевременной госпитализации у большинства больных развиваются деструктивные формы ВЫ. При госпитализации на 3-4 сутки и позже число оперированных больных возрастает. Характеристика больных по срокам госпитализации и методам лечения представлена в табл.
На первом этапе работы с этим контингентом больных (до 1985 года) наша клиника стремилась к тактике полиативной операции на почечной паренхиме, и выполнялись санирующие и дренирующие операции, т.е. мы ограничивались декомпрессивной нефростомией, а радикальная операция была вторым этапом и проводилась по улучшению состояния ребёнка. Во время оперативного вмешательства в связи с отёком и инфильтрацией паренхимы почки, наличием конкрементов в лоханке отмечалось значительное уменьшение площади ЧЛС, что было сопряжено с большими техническими трудностями и сопровождалось, как правило, кровотечением и неполноценным дренированием ЧЛС. Устоявшаяся тактика неотложной урологии детей с ВН, предусматривающая необходимость нефростомии, оказалась неэффективной; паллиативные методы операции были неспособными обеспечить затихание воспалительного процесса в почке, что нередко становилось причиной гибели паренхимы почки. Кроме того, выполнение нерадикальных хирургических методов коррекции в поражённой почке ухудшает течение пиелонефрита в контралатеральной почке. Причинами указанных неудач были недостаточная мобилизация почки, неполноценная санация ЧЛС от конкрементов, неустра-нённые основные причины ВН.
Целесообразность радикальной и реконструктивно-восстановительной хирургической тактики в лечении больных с ВН стала очевидной при сопоставлении их результатов с паллиативными методами операции.
Особенности оперативной техники при нефролитиазе у детей в первую очередь определяются анатомическими и физиологическими особенностями, как детского организма, так и самой почки. Наиболее выражены эти особенности у грудных детей и детей младшего возраста. Доступ должен позволить хирургу произвести достаточно тщательную ревизию органов мочевой системы для исключения сопутствующих пороков и атравматичного выполнения основного этапа операции, следует избегать полного выделения органа из окружающих тканей, стремясь сохранить его кровоснабжение и иннервацию.
Гнойное воспаление паранефральной клетчатки является одним из тяжелых осложнений ВН, так как в большинстве случаев, оно свидетельствует о гибели паренхимы почки. Паранефриты часто развиваются в связи с прорывом гноя из пионефротически изменённой почки, этому также способствуют хорошо развитые анастомозы между кровеносными сосудами почки и паранефральной клетчатки. Наша клиника придерживается органосохра-няющего метода операции при пионефрозе с паранефритом.
С гнойно-деструктивными осложнениями ВН встречались у 4 больных. Из них пионефроз с паранефритом наблюдалось у 2 (1,8%) больных. Возраст пациентов: с 2 до 5 лет - 3 больных и с 5 до 10 лет -1 больной ребёнок. На первом этапе после кратковременной предоперационной подготовки (5-8 ч), произведено вскрытие паранефрита 2 больным и пункционная нефростомия под контролем ЭХО камеры 2 больным. Второй этап операции проведен через 2-3 недели после улучшения общего состояния, показателей лабораторных и рентгенологических методов исследования. Необходимо отметить, что при остро развившихся пионефрозах не всегда наступает полная гибель паренхимы почки, при раннем вмешательстве с проведенным комплексом противовоспалительных мероприятий можно рассчитывать на декомпрессию и восстановление функционального состояния почки. Из 4 (3,6%) больных, оперированных через 3-4 недели после вскрытия паранефрита и пункцион-ной нефростомии, почку удалось сохранить только 2 (1,8%) больным, остальным 2 (1,8%) выполнена вторичная нефроуретерэктомия.
Объём оперативного вмешательства при наличии вторичного нефроли-тиаза, развившегося на фоне пороков развития почек, до сих пор остаётся дискутабельным. Нередко указанные пороки остаются незамеченными из-за преобладания признаков осложнённого нефролитиаза над клиническими проявлениями врождённых пороков почек. В связи с этим почка санируется от конкрементов, а основная причина уростаза — аномалия развития почки-остаётся незамеченной. Учитывая вышеизложенное, мы попытались не допустить подобных упущений и расширить объем операций, чтобы ликвидировать причину уростаза, приводящего к ВН. В нашей клинике до недавнего времени при ВН широко применялась декомпрессионная нефростомия, как первый этап операции, что постоянно поддерживало воспалительный процесс и нередко становилось причиной гибели паренхимы почки. Причинами указанных неудач были недостаточная мобилизация почки, неполноценная санация ЧЛС от конкрементов, неустраненные основные причины ВН.
![Тактика лечения кист костей у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4458/211304.png "Тактика лечения кист костей у детей [Электронный ресурс] Султонов Шерали Рахмонович")
![Диагностика и тактика хирургического лечения билатерального нефролитиаза у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4361/200707.png "Диагностика и тактика хирургического лечения билатерального нефролитиаза у детей [Электронный ресурс] Шаханов Абдул Шаханович")
