Введение к работе
Актуальность проблемы
Острый панкреатит остается одной из самых актуальных проблем современной хирургии, стабильно занимая второе-третье, а в некоторых регионах – первое место в структуре неотложной абдоминальной патологии (А.В.Пугаев и соавт., 2007; П.Г.Кондратенко и соавт., 2009; А.И.Шугаев, 2009; А.Н.Афанасьев и соавт., 2010) Деструктивная форма заболевания до настоящего времени удерживает лидирующую позицию среди причин летальности при острой хирургической патологии органов брюшной полости (С.А. Багненко, 2004; В.С.Савельев и соавт., 2008; Н.А.Ahmad et al., 2011).
Ведение больных с панкреонекрозом в последние десятилетия совершенствуется в соответствии с достижениями интенсивной терапии, хирургической техники, пониманием патогенеза локальных и системных осложнений (В.А.Кубышкин, 2000; В.К.Гостищев, В.А.Глушко, 2003; А.С.Ермолов и соавт., 2007; В.С.Савельев и соавт., 2008; Б.С.Брискин и соавт., 2009). Вместе с тем, результаты рандомизированных клинических испытаний и мета-анализов свидетельствуют о дискутабельной эффективности большинства используемых в клинике лечебных мероприятий, включая применение антисекреторных и антиферментных препаратов, ранней нутритивной поддержки и малоинвазивных способов хирургической санации (S.K.C.Toh et al., 2000; M.S.Petrov et al., 2008; Н.А.Ahmad et al., 2011). Предметом многолетней дискуссии панкреатологов за рубежом остаются сроки и показания к назначению антибиотиков, в то время как с позиции отечественных рекомендаций ранняя адекватная антибактериальная терапия абсолютно показана при наличии деструктивного панкреатита (С.В.Яковлев, 2008; А.А.Литвин, В.М.Хоха, 2010; W.Uhl, 2002).
До настоящего времени инфекционные осложнения, сопровождающие течение панкреонекроза у 16-47% больных (Э.П.Дэллинджер, 2003; А.Ц.Буткевич и соавт., 2007), являются причиной смерти в 80% случаев (И.В.Ярема, 2001; Э.И.Гальперин, 2007; P.Renzulli, 2005; P.A.Banks, M.L.Freeman, 2006; D.C.Whitcomb, 2006). Основным источником инфицирования участков панкреонекроза считают содержимое тонкой кишки в условиях ее пареза и дисбиоза (В.С.Тарасенко, 2000; С.З.Бурневич, 2001; Ю.С.Винник и соавт., 2004, E.P.Dellinger et al., 2007). Вместе с тем, некоторые исследователи не исключают значимости нозокомиального пути контаминации и даже рассматривают инфицированный панкреонекроз как частный случай проблемы внутрибольничной инфекции (Е.В.Петрова, 2008; Т.В.Фадеева, 2010; И.А.Гучев и соавт., 2011).
В настоящее время накоплен обширный экспериментально-клинический материал, свидетельствующий о том, что большинство микроорганизмов в естественных и искусственно созданных средах существует в виде сообществ, окруженных железополисахаридным матриксом, и функционирует как скоординированный консорциум – микробная биопленка (О.В. Бухарин и соавт, 2000; Г.Е.Афиногенов, 2005; И.А. Шагинян, 2007; Н.А Видяева и соавт, 2009; Y. Dong, 2001; B.A.Conway et al., 2002; M.М.Harriott, M.C.Noverr, 2009). Доказано, что в организме человека биопленки развиваются на любом материале, контактирующем с жидкостью, и являются основной причиной возникновения и развития очагов инфекции в стоматологии, кардиохирургии, урологии, ортопедии (А.Л.Гинцбург и соавт., 2003; О.Ю.Кузнецов, 2005; C. Prigent-Comharet et al., 2001; R.M. Donlan, 2002; J.Kato et al., 2002; P.Stoodley et al., 2002; G.A. О'Toole, 2003).
Несмотря на то, что проблема инфицированного панкреонекроза неразрывно связана с вопросами дренирования и локального жидкостного антисептического развития, в доступной литературе мы обнаружили лишь единичные исследования, косвенно подтверждающие значение микробных сообществ (А.Ц.Буткевич и соавт., 2007; A.Swidsinski at al., 2005) Несмотря на стандартизацию лечебной тактики, определение сроков и объема оперативного вмешательства с учетом распространенности гнойно-некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, подход к выбору местных антисептиков, используемых как во время оперативного вмешательства, так и после него, а также материалов для дренирования зон панкреатогенной деструкции до настоящего времени остается эмпирическим.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения и профилактики инфицированного панкреонекроза.
Задачи исследования
1.Оценить результаты стандартизированной лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите.
2.Изучить динамику состава и антибиотикорезистентности микрофлоры инфицированного панкреонекроза на фоне деэскалационной антибактериальной терапии и отказа от ранних лапаротомных вмешательств.
3.Исследовать особенности формирования биопленок микроорганизмами, имеющими основное этиологическое значение при инфицированном панкреонекрозе, на дренажных полимерах.
4.Определить эффективность воздействия растворов антисептиков и озоно-кислородной газовой смеси на микроорганизмы в составе биопленок in vitro.
5.Разработать алгоритм местного этиотропного лечения больных инфицированным панкреонекрозом.
Научная новизна работы
Доказано увеличение этиологической значимости полирезистентной грамположительной микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе в условиях стандартизированной тактики интенсивной терапии и хирургического лечения.
Впервые изучена адгезивная способность основных ассоциантов инфицированного панкреонекроза по отношению к распространенным в практике дренажным полимерам.
Впервые исследована бактерицидная активность растворов антисептиков, а также газовой озоно-кислородной смеси на планктонные и биопленочные формы микроорганизмов, этиологически значимых при инфицированном панкреонекрозе.
Разработан алгоритм местного этиотропного лечения больных инфицированным панкреонекрозом на основе динамического бактериологического контроля микробного пейзажа брюшной полости и забрюшинного пространства.
Практическая значимость
Установлено, что с учетом биодоступности для энтеробактерий в составе микрофлоры инфицированного панкреонекроза в настоящее время сохраняют терапевтическое значение карбапенемы и цефалоспорин II поколения (цефуроксим), для неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов – только карбапенемы. При выявлении грампозитивной микрофлоры обосновано применение ванкомицина.
Алгоритм местного этиотропного лечения предусматривает возможность рационального интраоперационного выбора дренажного полимера и местного антисептика, а также их адекватной замены после операции с учетом результатов бактериологического мониторинга.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение
Разработанный алгоритм оптимизации местного этиотропного лечения больных инфицированным панкреонекрозом, а также рекомендации по выбору антибактериальных препаратов системного действия внедрены и используются в хирургических отделениях, отделениях реанимации и интенсивной терапии МБУЗ «Городская клиническая больница №7 г. Красноярска» и НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД».
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» при обучении студентов педиатрического факультета по дисциплине «Хирургические болезни», а также при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов по специальности хирургия.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Стандартизированная тактика интенсивной терапии и хирургического лечения, в целом, способствуя меньшей частоте развития инфицированных форм панкреонекроза, сопровождается увеличением этиологической значимости полирезистентных неферментирующих грамотрицательных бактерий и стафилококков.
2.Микрофлора инфицированного панкреонекроза характеризуется высокой адгезивной способностью к применяемым в клинике дренажным полимерам.
3.Выбор дренажного полимера и местного антисептика для санации очагов панкреатогенной инфекции должен определяться результатами динамического бактериологического контроля.
Апробация работы
Результаты работы доложены на Всероссийской научной конференции «Молодежь и наука – третье тысячелетие» (Красноярск, 2007, 2008 гг.); Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Интеллект - 2008» (Красноярск, 2008 г.); IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (РУДН, Москва, 2008 г.); научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения профессора Ю.С.Винника «Актуальные вопросы современной хирургии» (Красноярск, 2008); 12 Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2009 г.); XVII международном конгрессе хирургов – гепатологов стран СНГ (Уфа, 2010); Сибирском медико-биологическом конгрессе (Барнаул, 2011); на заседании Красноярского краевого научно – практического общества (Красноярск, 2011 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них три статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получена справка о приоритете №2011107698 от 28.02.11 по заявке на изобретение Российской Федерации «Способ прогнозирования развития гнойных осложнений острого панкреатита».
Личный вклад автора
Выполненная работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором разработана структура и последовательность исследования, реализованы основные его этапы, проведены статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов, написана и оформлена диссертация. Автор принимал непосредственное участие в ретроспективном анализе результатов лечения всех больных, включенных в диссертационное исследование, моделировании микробных биопленок в эксперименте, разработке и клинической апробации алгоритма местного этиотропного лечения больных инфицированным панкреонекрозом.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 141 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 13 рисунками, одной схемой. Библиография включает 112 отечественных и 79 иностранных литературных источников.
