Введение к работе
Актуальность проблемы
Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) в настоящее время признан самой частой формой вторичной артериальной гипертензии (АГ), хотя большинство клиницистов на протяжении более четырех десятилетий считали ПГА редкой формой гипертонии (Калинин А.П., 2000, Young W.F, 2007). По данным многочисленных исследований, частота встречаемости ПГА среди пациентов с АГ колеблется от 10 % до 18% (Gordon R.D., 1994;FardellaC.E. et al, 2000; Lim P.O. et al, 2000; LohK.C. et al. 2000; Mosso L., et al. 2003; Quinkler M. et al., 2002; Schwartz G.L. et al, 2005).
Важная социальная значимость ранней диагностики ПГА определяется следующими факторами. Во-первых, в большинстве случаев ПГА выявляется у пациентов работоспособного возраста, от 30 до 50 лет (Агаев Р.А., 1993; Гарагезова А.Р, 2002; Ветшев П.С. и соавт, 2002). Во-вторых, при ПГА значительно чаще, чем при эссен-циальной гипертонии развиваются смертельные осложнения АГ (инсульт, инфаркт миокарда) (NishimuraМ. etal, 1999;MilliezP etal.,2005; StowasserM. etal.,2005). В-третьих, своевременное хирургическое лечение приводит к стойкой нормализации гормонально-электролитного профиля и артериального давления (АД) у большинства пациентов с хирургически-излечимыми формами ПГА (Sawka A.M., 2001; Rossi Н., 2002; Yong Jr. W.F., 2003; Meyer A, 2005).
Внедрение в широкую клиническую практику неинвазивных лучевых методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) в 80-90 гг. прошлого столетия явилось причиной частого случайного выявления новообразований надпочечников у лиц, не имеющих явных признаков надпочечниковой эндокринопатии. Для обозначения этих образований предложен термин «инциденталома», который следует рассматривать как предварительный диагноз, требующий дальнейшего уточнения. Частота случайно обнаруженных опухолей надпочечников настолько велика, а их прирост столь стремителен, что стали говорить о новой неинфекционной «эндокринной эпидемии» (Калинин А.П., 2005; Griffing G., 1994). По данным разных авторов, встречаемость ПГА среди инциденталом надпочечников (ИН) варьирует от 1,6 до 18 % (Калинин А.П. и соавт., 2005; Mantero К et al, 2000; Bernini G. et al, 2002; Kim H. Y et al, 2005; Vierhapper H, 2007). Так же известно, что у 20 % больных с ИН выявляются «преклинические» формы ПГА (Майстренко Н.А. и соавт, 2008).
Диагностика ПГА среди пациентов со случайно выявленными опухолями надпочечников имеет свои особенности и нередко представляет значительные трудности. «Классическая» диагностика ПГА базируется на выявлении артериальной гипертензии, нейромышечного и почечного синдромов, гипокалиемии, высокой концентрации альдостерона плазмы и низкой активности плазменного ренина. Именно так в 1955 г. Джером Конн описал клиническую картину и лабораторные изменения, которые принято считать характерными для ПГА. Вместе с тем, дальнейшее изучение этой патологии привело к выделению нетипичных вариантов и «клинических масок» ПГА, при которых отсутствуют характерная клиническая картина и лабораторные показатели. Так, известны варианты течения ПГА без выраженных нейромышечных и нефротических проявлений (Ветшев П.С. и соавт,
2004; Fardella C.E. et al, 2000, Rossi G.P. et al, 2006). В некоторых наблюдениях на первый план выступает нейромышечная симптоматика. Но в большинстве наблюдений ПГА скрывается под маской «гипертонической болезни». У большинства больных при наличии клинической симптоматики ПГА не удается выявить гипокалиемию и высокий уровень альдостерона плазмы (Ветшев П.С. и соавт, 2004; Калинин А.П., 2007; Mulatero P. et al, 2004; Rossi G.P et al, 2006). Сложность выявления ПГА среди пациентов с ПН из-за латентного течения заболевания, недостаточная осведомленность и настороженность клиницистов приводят к тому, что значительное число пациентов работоспособного возраста в течение многих лет получает неэффективное лечение (Ветшев П.С. и соавт., 2004; Калинин А.П., 2007). И только после развития осложнений АГ в виде острого инфаркта миокарда либо острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) некоторым больным проводится скрининговое обследование с целью выявления ПГА. Так по данным П.С. Ветшева и др. (2001), диагноз «АГ надпочечного генеза» ставится в течение первого года от начала заболевания лишь в 10 % случаев. Согласно Клиническим рекомендациям по диагностике ПГА, разработанным в 2008 г экспертами Европейского и Международного эндокринологических обществ, Европейского, Международного и Японского обществ по гипертонии, сочетание артериальной гипертензии и инциденталомы надпочечников является основанием для целенаправленного обследования больных, с целью выявления данной патологии.
Вместе с тем, до настоящего времени не решена проблема надежной верификации различных морфологических форм ПГА. Зачастую это приводит к ошибочной тактике лечения, включая необоснованное удаление надпочечников или отказ от операции у пациентов, которым она показана (Gordon R.D., 2001; Meyer A. et al. 2005; Sawka A.M., 2001; Yong Jr. W.F., 2003). По мнению большинства исследователей, ключевую роль в дифференциальной диагностике между идиопатическим гиперальдостеронизмом (ИГА) и альдостеронпродуцирующей аденомой (АЛА) играет сравнительный селективный венозный забор крови (ССВЗК) из надпочеч-никовых вен (Yong W.F., 2004; Mnami Г, 2008; Zarnegar R., 2008; Baba Y, 2005). Отсутствие единого протокола этого исследования и неоднозначная интерпретация его результатов затрудняют выбор тактики ведения пациентов с первичным гипераль достеронизмом.
Доказано, что адреналэктомия на стороне поражения, выполненная больным с установленным диагнозом ПГА, как правило, приводит к излечению (Rossi Н, 2002; Yong Jr. W.F., 2003; Sawka A.M., 2001; Meyer A., 2005). Вместе с тем частота сохранения АГ после адреналэктомии достигает 40 %, что в полной мере не удовлетворяет как пациентов, так и хирургов (Калинин А.П., 2000; Гарагезова А.Р., 2002; Sawka A.M., 2001). Поиск предикторов резидуальной АГ позволит спрогнозировать на дооперационном этапе эффективность хирургического лечения.
Кроме того, оценка отдаленных результатов хирургического лечения ПГА не может ограничиваться только лишь анализом гипотензивного эффекта и биохимических показателей в послеоперационном периоде. В соответствии с современными
требованиями, анализ результатов хирургического лечения должен дополняться изучением качества жизни (КЖ) оперированных больных. Такой подход позволит всесторонне оценить эффективность хирургического лечения ПГА (Добровольский СЕ с соавт., 2008; Wagner А.К. et al. 1998, Ware Jr.J.E., Candek В., 1998).
Наличие спорных и нерешенных вопросов проблемы диагностики и лечения ПГА у пациентов с инциденталомами надпочечников, а также актуальность всесторонней оценки отдаленных результатов хирургического лечения явились побудительным мотивом выполнения данного диссертационного исследования.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и хирургического лечения первичного гиперальдостеронизма.
Задачи исследования:
Изучить частоту встречаемости первичного гиперальдостеронизма среди больных с инциденталомами надпочечников.
Еазработать алгоритм диагностики первичного гиперальдостеронизма и протокол сравнительного селективного венозного забора крови у больных с инциденталомами надпочечников.
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения первичного гиперальдостеронизма.
Провести сравнительный анализ качества жизни больных первичным ги-перальдостеронизмом до и после хирургического лечения с применением международной шкалы MOS SF-36.
Научная новизна
Изучена встречаемость первичного гиперальдостеронизма среди больных с инциденталомами надпочечников.
Выявлены особенности клинических и лабораторных проявлений первичного гиперальдостеронизма у больных с инциденталомами надпочечников.
Еазработан протокол проведения сравнительного селективного венозного забора крови из надпочечниковых вен.
Изучено качество жизни больных с альдостеронпродуцирующими аденомами до и после хирургического лечения.
Практическая значимость
Внедрен в практику алгоритм диагностики первичного гиперальдостеронизма у больных с инциденталомами надпочечников и оптимизирована дифференциальная диагностика его основных форм - альдостеронпродуцирующей аденомы и идиопатического гиперальдостеронизма.
Внедрен в практику протокол сравнительного селективного венозного забора крови из надпочечниковых вен, включающий определение показаний к исследованию, методические и технические аспекты, рекомендации по интерпретации результатов гормональных исследований.
Описана и рекомендована для практического применения рентгенангиосемио-тика различных альдостеронпродуцирующих дисплазий надпочечников.
Внедрение в практику
Основные результаты диссертационного исследования внедрены в лечебный процесс и применяются в работе клинических отделений НУЗ «ДКБ на ст. Иркутск Пассажирский» ОАО «РЖД», МУЗ ГКБ № 10 г. Иркутска.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Иркутского института усовершенствования врачей.
Основные положения, выносимые на защиту
Целенаправленное применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с инциденталомами надпочечников позволяет выявить первичный гиперальдостеронизм.
Сравнительный селективный венозный забор крови из центральных вен надпочечников является надежным методом дифференциальной диагностики основных форм первичного гиперальдостеронизма.
Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма улучшило отдаленные результаты хирургического лечения первичного гиперальдостеронизма.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на шестнадцатом (Саранск, 2007 г.), семнадцатом (Пермь, 2008 г.) и восемнадцатом (Ижевск, 2009 г.) Российских симпозиумах с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии», на межкафедральном семинаре кафедр хирургии, детской хирургии, эндокринологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей и кафедры госпитальной хирургии Иркутского медицинского университета (Иркутск, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в центральной и местной печати, включая две методические рекомендации и одну главу в монографии. Три статьи опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 109 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 20 рисунками и 18 таблицами. Список литературы содержит 194 источника, из них 52 на русском и 142 - на иностранных языках.
