Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Закономерности изменений адаптационных реакций II резистентности женского организма после хирургического лечения доброкачественных гинекологических новообразований и желчно каменной болезни (обзор литературы) 10
1.1. Неспецифические адаптационные реакции и резистентность организма 11
1.1.1. Роль изменений биохимических и иммунных параметров в формировании адаптационных реакций после хирургического лечения 11
- 1.1.2. Методы повышения неспецифической резистентности организма 17.
1.2. Современные подходы к лечению неосложненных форм желчнокаменной болезни 20
1.3. Современные подходы к лечению доброкачественных заболеваний внутренних женских половых органов 24
1.3.1. Лечение лейомиомы миомы матки 24
1.3.2. Хирургическое лечение доброкачественных новообразований яичников 30
1.4. Симультанные хирургические вмешательства 31
ГЛАВА 2. Материал II методы исследования 34
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Методы исследований 39
ГЛАВА 3. Закономерности изменений гомеостаза и адаптационных реакций организма при одномо ментном хирургическом лечении доброкачествен ных гинекологических новообразований ii желчно каменной болезни . 45
3.1. Механизмы формирования изменений гомеостаза и адаптационных реакций при одномоментном хирургическоїм лечении доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни лапароскопическим методом 51
3.2. Механизмы формирования изменений гомеостаза и адаптационных реакций при одномоментном хирургическом лечении доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни комбинированным методом 62
ГЛАВА 4. Иммунологические и биохимические параметры как терапевтические мишени нарушений адаптационных реакций женского организма после одномоментного хирургического лечения доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни 74
Заключение 87
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Роль изменений биохимических и иммунных параметров в формировании адаптационных реакций после хирургического лечения
- Симультанные хирургические вмешательства
- Механизмы формирования изменений гомеостаза и адаптационных реакций при одномоментном хирургическоїм лечении доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни лапароскопическим методом
- Механизмы формирования изменений гомеостаза и адаптационных реакций при одномоментном хирургическом лечении доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни комбинированным методом
Введение к работе
Актуальность темы.
Доброкачественные новообразования матки и ее придатков являются наиболее распространенными заболеваниями женской половой сферы и составляют 41,3-73,8% от числа всех гинекологических больных хирургического профиля [17, 77, 92]. Наряду с этим неуклонно возрастает заболеваемость желчнокаменной болезнью, которая увеличивается каждые 10 лет почти в 2 раза. По данным Министерства Здравоохранения РФ ежегодно в России более чем у 200000 человек впервые выявляется калькулезный холецистит [60, 160, 161]. При этом у женщин ЖКБ встречается в 3-5 раз чаще, чем у мужчин, поскольку одним из предрасполагающих факторов возникновения холецистолитиаза, как и миомы матки, является гиперэстрогения [49, 129, 147, 179].
В последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к увеличению количества пациенток с сочетанием доброкачественных новообразований внутренних женских половых органов, преимущественно миомы матки, и желчнокаменной болезни. По данным ряда авторов среди больных гинекологических стационаров у 12,7-20% женщин, имеющих миому матки, выявляется хронический калькулезный холецистит [65, 86].
Лечебная тактика при изолированных заболеваниях в настоящее время достаточно четко определена. Изучены патофизиологические механизмы развивающихся в организме изменений в ответ на операционную травму [25, 54, 55, 75]. Проведена сравнительная оценка их выраженности в зависимости от метода выполнения хирургического вмешательства [24, 132, 133]. Вместе с тем остается дискутабельным вопрос о степени негативного воздействия операционной травмы при одномоментном оперативном лечении больных с сочетанной хирургической и гинекологической патологией.
Имеются сообщения о стимулирующем влиянии биорегуляторных полипептидов на общую резистентность организма в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу изолированного заболевания [3, 55, 56]. В то же время до сих пор остается не решенным вопрос о возможности проведения предоперационной коррекции нарушений адаптационных резервов у женщин с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и ЖКБ.
Цель работы. На основе сравнительного анализа изменения общей неспецифической резистентности женского организма, обусловленного различными объемами хирургического вмешательства, обосновать целесообразность . одномоментного .. оперативного лечения больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни.
Задачи исследования:
Разработать алгоритм диагностических мероприятий при обследовании больных с доброкачественными новообразованиями внутренних женских половых органов с целью выявления сопутствующих латентных форм желчнокаменной болезни.
Провести сравнительный анализ и выявить наиболее информативные изменения лабораторных показателей, характеризующих состояние неспецифической резистентности организма, после хирургического лечения больных, как с изолированными доброкачественными гинекологическими новообразованиями, так и в случае их сочетания с ЖКБ.
Провести сравнительный анализ изменений адаптационных реакций у больных с сочетанием доброкачественных гинекологических заболеваний и желчнокаменной болезни в зависимости от методов хирургического лечения — «традиционных» или с использованием лапароскопической техники.
4. Изучить эффективность проведения иммуномодулирующей терапии
для коррекции нарушений адаптационных резервов организма перед
одномоментным хирургическим лечением доброкачественных
гинекологических заболеваний и желчнокаменной болезни.
Научная новизна.
Уточнены лабораторные критерии, характеризующие изменения
неспецифической резистентности организма у больных после одномоментного
оперативного лечения по поводу сочетания доброкачественных
новообразований внутренних женских половых органов и желчнокаменной
болезни. - ~ - . . .._._...
Изучен характер изменений адаптационных реакций женского организма при одномоментном хирургическом лечении больных с сочетанием доброкачественных новообразований органов малого таза и желчнокаменной болезни в зависимости от метода оперативного вмешательства — из абдоминального доступа или при использовании лапароскопической техники.
Установлена необходимость проведения иммуномодулирующей терапии в комплексной подготовке больных со снижением адаптационных резервов перед одномоментным оперативным вмешательством по поводу сочетания доброкачественных гинекологических заболеваниях и желчнокаменной болезни.
Практическая значимость.
Разработан алгоритм обследования больных с доброкачественными новообразованиями внутренних женских половых органов с целью выявления сопутствующих латентных форм желчнокаменной болезни для выполнения в дальнейшем одномоментных хирургических вмешательств.
Разработаны критерии оценки адаптационных резервов женского организма перед операцией и в послеоперационном периоде у больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и
желчнокаменной болезни, которые основаны на применении многофакторного анализа изменений биохимических, обще- клинических, иммунологических показателей крови.
Обоснована необходимость проведения предоперационной
иммуномодулирующей терапии с целью коррекции нарушений адаптационных резервов женского организма.
Положеинп, выносимые на защиту.
Скрининговое ультразвуковое исследование органов брюшной полости у больных с доброкачественными гинекологическими новообразованиями является высокоэффективным ..методом диагностики сопутствующих латентных форм желчнокаменной болезни.
Хирургическое лечение больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни закономерно сопровождается изменением типа адаптационных реакций, но в меньшей степени это происходит при использовании лапароскопической техники.
Одномоментное оперативное вмешательство у больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни не усугубляет неблагоприятного воздействия хирургической травмы на организм.
Применение синтетического иммуномодулятора тимогена (по 100 мкг в течение 5-7 дней) в предоперационном периоде у больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни, является эффективным методом коррекции адаптационных резервов женского организма.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях "Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике" (Москва, 1997), "Малоинвазивная хирургия в гинекологии" (Москва, 1998), итоговой
научно-практической конференции "Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения " (Москва, 2001).
Реализация результатов работы. Основные положения диссертации и предложенные методики используются в учебном процессе на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в практической деятельности отделения гинекологии Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко, 150 Центрального военного клинического госпиталя Космических войск МО РФ, 29 ГКБ г. Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 1 из них в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 187 отечественных и 72 иностранных источников. Работа изложена в одном томе, на 128 листах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 11 рисунков.
Роль изменений биохимических и иммунных параметров в формировании адаптационных реакций после хирургического лечения
Реакция на наркоз и хирургическую травму носит в основном неспецифический характер, течение которой во многом идентично у представителей обоих полов. Аналогичные реакции сопутствуют не только хирургическим вмешательствам, но возникают также при травмах, ожогах, тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях. В то же время своеобразие послеоперационных нейроэндокринных сдвигов у женщин довольно тесно связано и с фазами менструального цикла к моменту операции [25]. Основные изменения, возникающие в организме больных в ходе хирургического вмешательства, являются следствием воздействия предоперационного эмоционально-психического напряжения, наркоза и хирургической травмы. В возникновении и обратном развитии послеоперационных метаболических нарушений существенную роль играют изменения функционального состояния нейроэндокринной системы, в первую очередь ее гипоталамо-гипофизарного отдела и надпочечников. Одной из наиболее типичных реакции при стрессе является усиление адренокортикотропных влияний. В первые несколько секунд после травмы повышается содержание в крови катехоламинов, стимулирующих секрецию адренокортикотропного гормона, который в свою очередь оказывает активирующее воздействие на пучковую зону коры надпочечников. Происходит увеличение секреции глюкокортикоидов, повышенный уровень которых сохраняется в течение суток после оперативного вмешательства, с последующим постепенным его возвращением к исходным значениям. Основной метаболический эффект глюкокортикоидов заключается в их влиянии на углеводный обмен. Происходит стимуляция глюконеогенеза за счет катаболизма жира и аминокислот [25,37]. Повышенный уровень глюкокортикоидов приводит к инволюции лимфоидной ткани, угнетению лимфопоэза и развитию состояния иммунодепрессии, что уменьшает вероятность развития аутоиммунных заболеваний в условиях повреждения тканей [52]. В то же время патологические нарушения в системе иммунитета приводят, как правило, к затяжному течению основного заболевания со склонностью к рецидивам, снижению сопротивляемости организма к инфекции и развитию тяжелых осложнений [56].
Глубина послеоперационных метаболических нарушений во многом определяется исходным состоянием больных, особенностями специфического влияния различных наркотических препаратов и миорелаксантов, тяжестью и травматичностью операции, а так же степенью кровопотери. По данным M.Ferrari (2000) снижение травматичности гистерэктомии за счет влагалищного доступа с вспомогательной лапароскопией позволила уменьшить операционную травму и сократить послеоперационное пребывание больных в стационаре с 5,8 до 3,8 суток по сравнению с больными, которым была выполнена абдоминальная гистерэктомия [206].
Величина кровопотери при гистерэктомии из лапаротомного доступа, измеренная гравиметрическим способом, колеблется от 482 до 661 мл. При лапароскопической овариотомии - менее 70 мл [25]. По данным Y.Yen с соавт. (2002) при влагалищной гистерэктомии с использованием вспомогательного лапароскопического доступа величина операционной кровопотери в зависимости . от... технических, деталей хирургического вмешательства -находилась в пределах 169,9-308,7 мл [259]. Дефицит объема циркулирующей крови, обнаруживаемый у больных после операции, обусловлен не только кровопотерей во время хирургического вмешательства, но так же и ее перераспределением и депонированием, что в еще большей степени вызывает напряжение гипоталамо-гипофизарной системы [25].
В развитии большинства реакций, обусловленных оперативным лечением, прослеживается две фазы: начальная — катаболическая, протекающая на пределе физиологических возможностей организма при полной мобилизации функциональных резервов, и последующая фаза — анаболическая, характеризующаяся максимальной экономией структуры и функции и минимизацией метаболических энерготрат. Первая фаза сопровождается развитием периода срочной или несовершенной адаптации, вторая — периодом совершенной долговременной адаптации [56].
Для первой фазы послеоперационного периода, продолжающейся от 4 до 9 суток, характерны значительные изменения обмена белков, жиров и углеводов. Для этого периода наиболее типичны внеклеточная задержка жидкости и снижение диуреза, снижение синтеза белка в печени и его разрушение в скелетных мышцах и других тканях, сопровождающееся повышением уровня азотистых шлаков. Снижение синтеза минералокортикоидов приводит к изменениям водно-электролитного баланса, характеризующимся уменьшением концентрации в крови натрия и повышением уровня калия. Наступление второй фазы характеризуется восстановлением диуреза, преобладанием процесса синтеза белков над их распадом, нормализацией водно-электролитного баланса [25].
Описанная H.Selye первая неспецифическая адаптационная реакция, возникающая в ответ на действие сильных раздражителей, названа общим адаптационным синдромом или реакцией стресс [152, 241, 242]. Проведенные в последние десятилетия исследования показали, что помимо стресса существуют и другие реакции организма, возникающие в ответ на воздействие различных факторов физической, химической или биологической природы в зависимости от продолжительности или интенсивности их воздействия. Установлено, что разным по качеству раздражителям может быть присуща одна и та же степень биологической активности (одно и то же количество), а раздражителям, одинаковым по качеству, — разная степень биологической активности (разное количество) [37, 149, 162, 175, 176].
По данным Л.Х. Гаркавії с соавт. (1998) каждая реакция характеризуется соответствующими сдвигами в нейроэндокринной и иммунной системе, сопровождающимися изменениями биохимических показателей, что получает определенное отражение в морфологическом составе лейкоцитарной формулы крови. В ответ на воздействия сильных раздражителей, как внешних, так и внутренних (тяжелая травма, в том числе и операционная, ожоги, отравления, облучение, новообразования и т.д.) в организме развивается реакция стресс; на слабые — реакция тренировки; на раздражители средней силы - реакция активации [37].
Реакция стресс направлена в первую очередь на сохранение жизни биологической системы. Выброс в кровь адреналина и глюкокортикоидов обеспечивает большие энергетические траты невыгодным для организма путем в первую очередь за счет распада белков, окисления жиров, и в меньшей степени - за счет углеводов. Процессы катаболизма преобладают над процессами анаболизма. Повышение уровня глюкокортикоидных гормонов в крови приводит к инволюции лимфоидной ткани, угнетению функции иммунной системы, как клеточного, так и гуморального звена, способствуя формированию вторичных иммунодефицитных состояний. Отмечено угнетение функции щитовидной, половых и пищеварительных желез. Кратковременный подъем неспецифической резистентности организма сменяется ее быстрым угнетением [24, 51, 52, 167]. Со стороны лейкоцитарной формулы крови реакция стресс характеризуется, в первую очередь, лейкоцитозом, лимфопенией и анэозинофилией [37].
Симультанные хирургические вмешательства
Достижения анестезиологии и реаниматологии способствовали бурному росту в последнее десятилетие количества многоорганных оперативных вмешательств [30, 58, 140, 156, 163, 169, 172, 173]. В литературе даются разные толкования самого понятия симультанного вмешательства. Под симультанными операциями понимают выполнение двух и более хирургических вмешательств на разных органах или в разных частях тела, которые принципиально могут быть выполнены и раздельно, и независимо от того, направлены ли эти операции на лечение одного и того же заболевания или разных заболеваний [2, 204].
По мнению других авторов, симультанные операции — это хирургические вмешательства, выполняемые по поводу двух и более различных хирургических заболеваний одновременно, за время одного наркоза [42, 140, 156].
Частота симультанных операций составляет от 2,1% до 6,7% от всех выполняемых хирургических вмешательств и 3,5% от числа всех больных [2, 30, 32, 58, 86].
Возможность выполнения симультанного вмешательства некоторыми авторами определяется общехирургическими принципами: отсутствием абсолютных противопоказаний к оперативному лечению, а также наличием компенсированного состояния функций жизненно важных органов и систем [2].
Дополнительным фактором, подталкивающим хирурга к выполнению симультанной операции, является высокая вероятность обострения хронического заболевания в послеоперационном периоде [134, 148, 169]. По данным В.Г. Абашина (1997) у 28,6% гинекологических больных с наличием сопутствующей ЖКБ, которым по каким-либо причинам одномоментное хирургическое лечение не было выполнено, в послеоперационном периоде имело место обострение хронического калькулезного холецистита, что потребовало проведение интенсивной противовоспалительной терапии, а в некоторых случаях решался вопрос об экстренном оперативном вмешательстве [2].
Структура сочетанной патологии, к которой применимо одномоментное хирургическое лечение, весьма вариабельна и во многом зависит от оснащенности лечебного учреждения и наличия квалифицированных хирургов смежных специальностей - гинекологов, урологов, торакальных, сосудистых и нейрохирургов. Показаниями к симультанным операциям принято считать сочетания в различных комбинациях заболеваний органов брюшной полости и полости малого таза у женщин; грыжи любой локализации; новообразования щитовидной и молочных желез, легких, головного мозга; варикозная болезнь нижних конечностей; патология почек и предстательной железы и др. [1, 2, 6, 19, 23, 30,42, 102, 104, 163, 165, 169, 172, 204, 211,218].
При оценке преимуществ симультанных оперативных вмешательств ряд исследователей делает акцент главным образом на экономическом эффекте вследствие одновременного избавления пациента от двух и более сочетанных или конкурирующих заболеваний [11, 20, 102, 134]. Большинство авторов отмечает, что продолжительность послеоперационного периода при хирургическом лечении сочетаннои патологии не увеличивается, уровень осложнений, летальность не превышает аналогичные показатели среди больных, оперированных по поводу изолированных заболеваний [26, 31, 58, 86, 100,101, 103, 120, 140, 148, 156, 180, 181].
Таким образом, из представленного обзора литературы следует, что лечебная тактика при изолированно встречающихся доброкачественных гинекологических заболеваниях и желчнокаменной болезни достаточно четко определена. Хорошо изучены механизмы патофизиологических реакций, развивающихся в организме в ответ на хирургическую агрессию. Вместе с тем, требуют дальнейшего изучения закономерности изменений гомеостаза, характеризующих состояние неспецифической резистентности женского организма при одномоментных оперативных вмешательствах у больных с сочетаннои хирургической патологией, а так же возможность предоперационной коррекции этих изменений.
Механизмы формирования изменений гомеостаза и адаптационных реакций при одномоментном хирургическоїм лечении доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни лапароскопическим методом
Хирургическое лечение у больных, оперированных с использованием лапароскопической техники, сопровождалось изменением показателей периферической крови, биохимического гомеостаза и типа адаптационных реакций, характеризующих состояние общей неспецифической резистентности организма.
В обеих группах интраоперационная кровопотеря не превышала 100 мл. Тем не менее, у больных исследуемой группы на следующие сутки после хирургического лечения нами выявлено достоверное (р 0,05) снижение количества гемоглобина с 13,5+0,9 до 12,7+1,1 г/дл, эритроцитов - с 4,4+0,3 до 4,2+0,4 х 1012/л, гематокрита - с 37,4+3,4 до 35,9+3,1 об.%.
В то же время, в контрольной группе отмечено некоторое увеличение аналогичных показателей: количество гемоглобина повысилось с 13,1+0,8 до 13,3+1,1 г/дл, эритроцитов - с 4,4+0,3 до 4,5+0,4 х 10 /л, гематокрита — с 36,5+2,6 до 37,0+3,5 об.%, хотя различия не были статистически значимыми. Показатели приближались к исходным на 4-е сутки в обеих группах (табл. 8).
Примечание: - р 0,05 (по отношению к исходным данным), - р 0,05 (по отношению к показателям в контрольной группе). При сравнении показателей между группами нами выявлены статистически значимые различия (р 0,05) в содержании гемоглобина и эритроцитов в первые сутки после оперативного лечения: 12,7+1,1 г/дл и 4,2+0,4 х 10 /л в исследуемой группе против 13,3+1,1 г/дл и 4,5+0,4 х 10 /л — в контрольной. Выявленные различия, по нашему мнению, были обусловлены перераспределением и депонированием крови во время более продолжительной операции и наркоза [25].
Хирургическое лечение сопровождалось нарастанием лейкоцитоза. В исследуемой и контрольной группах отмечено статистически значимое (р 0,01) повышение количества лейкоцитов в первые сутки после операции: с 6,3+1,2 до 9,6±2,4 х 109/л и с 5,9+1,3 до 10,9±3,7 х 107л соответственно. Возвращение данного показателя к исходному уровню происходило у больных обеих групп на четвертые сутки (рис. 2).
Повышение количества лейкоцитов сопровождалось существенным изменением лейкоцитарной формулы. У больных обеих групп в первые сутки после оперативного лечения статистически значимо (р 0,01) повышался процент нейтрофилов. При этом количество палочкоядерных нейтрофилов возросло с 3,4+1,9 до 5,7+2,5% в первой группе и с 2,7+1,2 до 6,4+3,5% — в четвертой, сегментоядерных - с 60,7+5,2 до 71,8+4,0% и с 61,0+8 до 72,2+7,1% соответствен но.
Одновременно выявлено достоверное (р 0,01) снижение процента лимфоцитов и эозинофилов в обеих группах: с 28,6+6,2 до 16,3+3,6 и с 2,7+2,1 до 0,6+1,7; с 28,8+6,7 до 16+6,5 и с 1,8+0,9 до 0,7+1,7 соответственно. В первой группе отмечено статистически значимое (р 0,01) увеличение количества моноцитов с 4,2+2,4 до 5,6+1,5, в четвертой группе данный показатель снизился с 5,7+3,0 до 4,6+2,3%, однако различия не были статистически значимы (табл. 9).
При сравнении исходных показателей лейкограммы между первой и четвертой группами статистически (р 0,05) значимые различия выявлены в содержании моноцитов - 4,2+2,4% против 5,7+3% и эозинофилов — 2,7+2,1% против 1,8+0,9% соответственно. В первые сутки после оперативного лечения достоверные различия выявлены только в процентном содержании моноцитов -5,6+1,5 и 4,6+2,3%.
Примечание: - р 0,01 (по отношению к исходным данным), - р 0,05 (по отношению к показателям в контрольной группе). В первые сутки после оперативного лечения в обеих группах достоверно (р 0,01) увеличивался лейкоцитарный индекс интоксикации: с 0,8+0,6 до 3,2+1,9 в первой группе и с 0,9+0,7 до 4,1+2,1 в четвертой. Отмечено 2-кратное повышение содержания МСМ: с 0,25+0,02 до 0,49+0,04 и с 0,24+0,03 до 0,48+0,05 опт. ед. соответственно (табл. 10). Показатели возвращались к исходным значениям на 4-е сутки. Лейкоцитоз, изменения лейкоцитарной формулы крови, нарастание маркеров эндогенной интоксикации свидетельствуют о развитии у пациенток периода несовершенной адаптации в ответ на операционную травму [55].
Механизмы формирования изменений гомеостаза и адаптационных реакций при одномоментном хирургическом лечении доброкачественных гинекологических новообразований и желчнокаменной болезни комбинированным методом
Хирургическое лечение у больных, оперированных комбинированным методом, сопровождалось более выраженными и продолжительными изменениями лабораторных показателей и типа адаптационных реакций, чем у больных, перенесших эндоскопическую операцию.
При изучении изменений показателей «красной» крови у больных второй группы нами отмечено достоверное (р 0,01) снижение гемоглобина с 12,8+1,3 до 11,9+1,2 г/дл, эритроцитов - с 4,5+0,4 до 4,1+0,5 х 10,2/л., гематокрита - с 35,9+3,8 до 33,4+3,6 об.% на четвертые сутки после оперативного лечения (табл. 13). У больных контрольной группы статистически значимым было снижение количества эритроцитов с 4,6+0,4 до 4,2+0,5 х 10 /л (р 0,01) и уровня гематокрита с 35,7+4,8 до 34,2+4,4 об.% (р 0,05) в первые четверо суток после операции. Содержание гемоглобина у пациенток этой группы существенно не изменялось.
Выявленные изменения обусловлены перераспределением и депонированием крови у больных с сочетанием ДГО и ЖКБ во время более продолжительной операции и наркоза [25]. Восстановление показателей происходило на седьмые сутки после операции.
При сравнении показателей во второй и пятой группах статистически значимые различия (р 0,05) выявлены только в исходном уровне гемоглобина: 12,8+1,3 и 11,6+2,4 г/дл соответственно. Умеренная хроническая анемия среди больных пятой группы была обусловлена гиперменореей вследствие доброкачественных новообразований матки.
Хирургическое лечение у больных, оперированных из комбинированного доступа, сопровождалось более выраженным и продолжительным лейкоцитозом, чем у пациенток, оперированных лапароскопическим методом. Во второй и пятой группах отмечено статистически значимое (р 0,01) повышение количества лейкоцитов в первые сутки после операции: с 5,8+1,2 до 11,5+3,7 х 109/л и с 6,1+0,9 до 11,1±2,5 х 109/л соответственно. Достоверные различия в группах по сравнению с исходными данными сохранялись и на седьмые сутки, что обусловлено более длительным периодом несовершенной адаптации в ответ на хирургическую травму у больных, оперированных брюшностеночным доступом. Статистически значимых различий в количестве лейкоцитов у больных исследуемой и контрольной групп не выявлено (рис. 5).
Лейкоцитоз сопровождался нейтрофилезом, лимфопенией и эозинопенией вплоть до анэозинофилии. В ближайшем послеоперационном периоде статистически значимо (р 0,01) повышался процент палочкоядерных нейтрофилов: с 4,0+2,3 до 7,6+4,4 во второй группе и с 3,3+2,1 до 5,6+3,4 — в пятой, а так же сегментоядерных нейтрофилов - с 60,0+7,3 до 75,0+7,6 и с 61,1+8,1 до 77,6+7,8 соответственно. В обеих группах отмечено достоверное (р 0,01) снижение количества лимфоцитов: с 28,6+4,0 до 12,5+5,7% и с 28,2+7,2 до 11,9+6,6%, а так же эозинофилов - с 1,6+1,1 до 0,1+0,3% и с 2,1+1,8 до 0,3+0,6% соответственно (табл. 14).
Во второй группе статистически значимо (р 0,05) снизилось содержание моноцитов: с 5,7+2,4 до 4,7+2,6%. В пятой группе данный показатель изменился с 5,1+1,8 до 4,5+2,3%, однако различия не были статистически значимы.
Показатели лейкоцитарной формулы крови приближались к исходным значениям на седьмые сутки в обеих группах.
Исходные лейкограммы в сравниваемых группах статистически значимо не различались. В первые сутки после оперативного лечения достоверные различия (р 0,05) выявлены только в процентном содержании палочкоядерных нейтрофилов: 7,6+4,4 - во второй группе и 5,6+3,4% - в пятой.
Достоверные различия по отношению к исходным показателям сохранялись до 7-х суток, что обусловлено более длительным периодом несовершенной адаптации (важнейшей чертой которого является максимальная мобилизация функциональных резервов организма) у больных, оперированных брюшностеночным доступом [55].
При оценке синдрома эндогенной интоксикации нами отмечено достоверное (р 0,01) увеличение ЛИИ в обеих группах на следующие сутки после операции: с 1,0+0,6 до 6,2+3,5 — во второй и с 1,0+0,7 до 5,6+2,8 — в пятой. Содержание МСМ повысилось в 2,5 раза: с 0,26+0,04 до 0,65+0,04 и с 0,25+0,03 до 0,63+0,05 опт. ед. соответственно (р 0,01) (табл. 15). Показатели возвращались к исходным значениям только на 7-е сутки.
У больных, гинекологический этап операции которым выполнялся из лапаротомного доступа, изменения биохимических показателей в послеоперационном периоде были выражены в большей степени по сравнению с больными, которым вмешательство выполнено лапароскопическим методом.
Во второй и пятой группах статистически значимо (р 0,01) возрастала активность трансаминаз: АсАТ - с 21,0+12,0 до 56,3+23,9 Ед./мл и с 20,2+5,0 до 35,2+9,1 Ед./мл; АлАТ - с 29,5+28,5 до 58,7+30,5 Ед./мл и с 19,0+7,8 до 30,0+11,7 Ед./мл соответственно. Различия между группами были обусловлены цитолитическим синдромом у больных второй группы в следствие ЛХЭ.
Нами отмечено достоверное (р 0,01) повышение "уровня билирубина с 14,2+4,8 до 18,0+3,0 мкмоль/л во второй группе и с 12,7+2,8 до 15,1+3,6 мкмоль/л - в пятой, щелочной фосфатазы с 56,4+4,3 до 82,5+6,3 ед./л и с 62,7+8,7 до 84,1+8,7 ед./л, остаточного азота с 4,7+1,0 до 6,2+0,7 ммоль/л и с 5,1+1,0 до 6,3+0,7 ммоль/л соответственно (табл. 15). Одновременно произошло снижение уровня общего белка с 74,9+5,3 до 70,9+4,5 г/л во второй группе и с 69,5+3,9 до 65,7+3,0 г/л в пятой (р 0,01). Выявленные изменения, сохранявшиеся до седьмых суток послеоперационного периода, свидетельствует о развитии у больных, перенесших лапаротомию более продолжительной катаболической фазы стресса. Относительная исходная гипопротеинемия у больных контрольной группы сохранялась и в послеоперационном периоде. Между группами существенных различий не отмечено.
![Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/210044.png "Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс] Моторин Олег Михайлович")
