Введение к работе
Актуальность проблемы
Внедрение в клиническую практику электрокардиостимуляции
позволило перевести лечение нарушений сердечного ритма на качественно
новый уровень, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни
пациентов (Бокерия ЛЛ., 2003; Бредикис Ю.Ю., 1983; Бураковский В.И.,
1986). В то же время, наличие у пациента антиаритмического устройства
накладывает на него ряд ограничений, одно из которых связано с
воздействием электромагнитных полей. Пациентам с
электрокардиостимуляторами (ЭКС) часто отказывают в выполнении ряда
диагностических (МРТ, капсульная эндоскопия) и лечебных (операции с
использованием монополярной коагуляции) процедур. Среди возможных
осложнений рассматривается температурное повреждение сердца в зоне
дистального полюса электродов ЭКС (Erdogan О. et al., 2002; Wesley Т. et al.,
1998; Salukhe T.V. et al., 2004; Snow J.S. et al., 1995; Levine P.A. et al., 1986).
Проведенные эксперименты установили такую принципиальную
возможность (Hayes D.L. et al., 2000; Chauvin M. et al., 1992; Levine PA. et al.,
1986). Повреждение сердечной ткани в зоне электродов ЭКС представляет
потенциальную угрозу жизни пациентов из-за неэффективной стимуляции,
вследствие нарушения электрической проводимости поврежденных
тканей. При этом, клиническая значимость данного эффекта не изучена, экспериментальные исследования не позволяют в полной мере оценить его количественно. Ряд авторов утверждает о безопасности применения монополярной электрокоагуляции (МЭК) даже в непосредственной близости от кардиостимулятора, подчеркивая преимущества ее использования в плане эффективности гемостаза (Rozner М., 2004; Тягунов А.Е. и др. 2010, 2011). Выполнение многих хирургических операций, невозможно или резко осложняется без применения МЭК. Отсутствие в литературе доказательной клинической и экспериментальной базы данных о таких нарушениях,
неопределенность интраоперационных осложнений у пациентов с ЭКС во время хирургических операций с использованием МЭК явилось основанием к выполнению данной работы.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с электрокардиостимуляторами путем обеспечения безопасности оперативных вмешательств с использованием монополярной электрокоагуляции.
Задачи исследования
-
Провести математическое моделирование электрокоагуляционного воздействия на ткань миокарда в зоне дистального полюса электродов электрокардиостимулятора.
-
Установить принципиальную возможность нагрева периэлектродных тканей в зоне эндокардиальных электродов электрокардиостимулятора токами монополярного электрокоагулятора и оценить факторы, влияющие на величину температурного эффекта на стендовой модели.
-
Оценить факторы риска температурного повреждения периэлектродных тканей в эксперименте на трупах.
-
Разработать безопасную методику монополярной электрокоагуляции у пациентов с электрокардиостимуляторами.
-
Оценить клинический эффект безопасной методики монополярной электрокоагуляции на ткань сердца в зоне эндокардиальных электродов электрокардиостимулятора.
-
Оценить клиническое значение безопасной методики монополярной электрокоагуляции на основании морфологического исследования миокарда трупов пациентов с ЭКС, перенесших общехирургические операции с применением электрокоагуляции.
Научная новизна исследования
Впервые в условиях математического моделирования, в эксперименте на стендовой модели и трупах оценено воздействие МЭК на ткань сердца в зоне имплантации электродов ЭКС. Выявлены режимы МЭК и места ее приложения, вызывающие нежелательный нагрев периэлектродных тканей. Разработаны меры профилактики термического повреждения ткани сердца у пациентов с ЭКС во время хирургических операций с использованием МЭК.
Практическая значимость
Разработана безопасная методика оперативных вмешательств с использованием МЭК у пациентов с ЭКС. Установлены режимы и методы МЭК, представляющие опасность в плане периэлектродного нагрева тканей. Разработано и сконструировано устройство, позволяющее атравматично выделять внесосудистые фрагменты электродов из сращений с использованием МЭК. Патент Российской Федерации № 2463976 от 24.05.2012 г.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При использовании МЭК у пациентов с ЭКС в зоне дистального полюса эндокардиальных электродов наблюдается нагрев периэлектродных тканей.
-
Величина нагрева периэлектродных тканей зависит от положения электродов электрокоагулятора (ЭК), пропорциональна длительности и мощности воздействия.
-
При ориентации пассивного электрода в безопасную позицию, ограничении длительности и мощности электрохирургического воздействия, нагрев периэлектродных тканей не имеет клинического значения.
Внедрение в практику
Метод оперативного лечения пациентов с ЭКС с использованием МЭК внедрен в практику 4-го, 6-го хирургических, 28-го кардиохирургического, гинекологического, эндоскопического отделений городской клинической больницы №4 г. Москвы, 16-го отделения сосудистой хирургии и хирургического лечения больных с нарушением сердечного ритма ГКБ№ 81.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на X международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», Санкт-Петербург (2012), XII Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург (2012), на VI Всероссийском съезде аритмологов, Москва (2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственно исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы включает 207 источников, из них 61 русскоязычный автор, 146 -иностранных.
