Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение больных калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом (обзор литературы) 8
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения 20
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 20
2.2. Характеристика методов дооперационного обследования больных холецистохоледохолитиазом 26
2.3. Эндоскопические методы лечения холедохолитиаза 36
2.3.1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 36
2.3.2. Механическая литотрипсия 40
2.3.3. Назобилиарное дренирование и эндопротезирование 42
2.4 Эндоскопическое лечение калькулезного холецистита 45
2.5 Хирургическое лечение калькулезного холецистита 51
2.6 Хирургическое лечение хрлецистохоледохолитиаза 53
Глава 3. Результаты лечения калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом 57
3.1. Результаты эндоскопического лечения 57
3.2. Результаты комбинированного лечения 71
3.3. Результаты хирургического лечения 83
Глава 4. Сравнительная оценка и обсуждение результатов лечения холецистохоледохолитиаза 94
Заключение 104
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Хирургическое лечение больных калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом (обзор литературы)
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Характеристика методов дооперационного обследования больных холецистохоледохолитиазом
- Результаты эндоскопического лечения
Введение к работе
В последние десятилетия во всем мире, особенно в развитых странах, растет заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ). В странах Западной Европы и России желчные камни встречаются у 10-20% населения (Луцевич Э.В. и соавт., 2000; Лейшнер У., 2001; Галлингер Ю.И. и соавт., 2006). Причем с возрастом этот процент увеличивается, достигая у лиц 60-70 лет 30-40% (Клименко Г.А., 2000; Кочуков В.П., 2006). В подавляющем большинстве случаев конкременты обнаруживаются в желчном пузыре. Частота выявленных камней в желчных протоках при ЖКБ составляет по разным данным от 10% до 35% (Стрекаловский В.П. и соавт., 2000; Ермаков Е.А., 2003; Каримов Ш.И. и соавт., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Cotton Р.В. et al., 2000; Lein-Ray Mo et al., 2002). Помимо холедохолитиаза частыми осложнениями желчнокаменной болезни являются доброкачественные стенозы БСДК и терминального отдела общего желчного протока (Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Стрельников Е.В., 2007; Габриэль С.А., 2008). В 40-50%) случаев наблюдается сочетание стенозирующих поражений с холедохолитиазом (Клименко Г.А., 2000; Бебуришвили А.Г., 2003; Ермаков Е.А., 2003; Pereria-Lima J.C. et al., 1998). Лечение желчнокаменной болезни является одной из наиболее важных проблем билиарной хирургии. Операции, выполняемые в экстренном порядке, особенно у больных пожилого возраста, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%о (Галлингер Ю.И. и соавт., 2006; Иванов Д.В., 2006). Неудовлетворенность результатами хирургического лечения ЖКБ, а также активное развитие новых технологий объясняет стремление специалистов использовать различные методы малоинвазивной хирургии. Отмечается тенденция к более широкому применению лапароскопической техники. Появляются работы о применении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у боль-
ных с осложненными формами калькулезного холецистита (Попов О.А., 2006). Однако хирургическая тактика у пациентов с калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом до настоящего времени окончательно не определена. Некоторые специалисты предлагают извлекать конкременты из холедоха во время ЛХЭ через пузырный проток и холедохотомическое отверстие (Луцевич Э.В. и соавт., 1999; Андреев А.Л. и соавт., 2002). Ряд авторов предпринимают интраоперационную санацию желчного протока с помощью внутрипросветных транспапиллярных методов после выполнения антеграднои или ретроградной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) (Солодинина Е.Н., 2004; Ludwig К. et al., 2003; Rabago L.R. et al., 2006). Однако в большинстве случаев диагноз холецистохоледохолитиаза является показанием к традиционным хирургическим (лапаротомным) вмешательствам. Таким образом, в настоящее время оптимальная тактика лечения калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, окончательно не определена, отсутствует четко сформулированная схема использования различных методик в зависимости от состояния пациента и выявленных изменений, имеется много спорных вопросов как тактического, так и технического плана.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом.
Задачи исследования
Оценить результаты применения двухэтапного эндоскопического лечения больных калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом.
Провести сравнительный анализ результатов эндоскопических и лапаротомных вмешательств у больных с холецистохоледохолитиазом.
Разработать алгоритм применения различных вмешательств у больных калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом.
Научная новизна:
на большом клиническом материале дана оценка эффективности двухэтапного эндоскопического лечения калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом;
изучены непосредственные результаты двухэтапного эндоскопического лечения холецистохоледохолитиаза;
проведена сравнительная оценка различных вариантов лечения холецистохоледохолитиаза с применением внутрипросветных методов и использованием только хирургического лапаротомного способа восстановления желчеоттока;
сформулирован алгоритм применения различных диагностических и оперативных методов при калькулезном холецистите и холедохолитиазе.
Практическая значимость работы:
доказано, что двухэтапная эндоскопическая тактика лечения холецистохоледохолитиаза является эффективным и малотравматичным вмешательством, позволяющим сократить число осложнений и продолжительность госпитализации и, поэтому, может рассматриваться как метод выбора при лечении данной категории больных;
определен комплекс диагностических мероприятий, позволяющий выявить холедохолитиаз у больных калькулезным холециститом;
предложена тактика применения различных методов лечения холецистохоледохолитиаза в зависимости от клинической ситуации;
показано, что применение разработанного алгоритма диагностических и лечебных мероприятий позволяет повысить эффективность лечения холецистохоледохолитиаза.
Хирургическое лечение больных калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом (обзор литературы)
Желчнокаменная болезнь до настоящего времени является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. По некоторым данным численность больных, страдающих ЖКБ и ее осложнениями каждые 10 лет увеличивается почти в 2 раза, а носителями камней в желчном пузыре являются 10-20% населения развитых стран (Фёдоров И.В. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000; Луцевич Э.В. и соавт. 2000; Габриэль С.А., 2008; P.W. Plaisier et al., 1993). Среди осложнений желчнокаменной болезни ведущее место занимает холедохолитиаз, который встречается у 10-35% больных ЖКБ (Клименко Г.А., 2000; Ермаков Е.А., 2003; Каримов Ш.И. и соавт. 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Галлингер Ю.И. и соавт, 2006; Contini S. et al., 1997; Lein-Ray Mo et al., 2002). Длительное нахождение конкрементов в холедохе, миграция их через устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки ведет к механическому повреждению сфинктера Одди, отеку и воспалению слизистой терминального отдела желчевыводящих протоков. Все это способствует развитию еще одного осложнения желчнокаменной болезни, сочетающегося с холедохолитиазом в 40-50% случаев, а именно, стеноза БСДК и терминального отдела общего желчного протока (Цацаниди К.Н. и соавт., 1990; Клименко Г.А., 2000; Бебуришвили А.Г., 2003; Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Стрельников Е.В, 2007; Габриэль С.А., 2008).
С 1882 года, когда К. Langenbuch впервые выполнил холецистэкто-мию, и до конца XX столетия эта операция считалась «золотым» стандартом лечения калькулезного холецистита (Нидерле Б., 1988; Дедерер Ю.М., и соавт, 1990; Малиновский Н.Н. и соавт, 1995; Балалыкин А.С., 1996; Федоров И.В. и соавт., 1998; Галлингер Ю.И. и соавт., 1999). При лечении холедохолитиаза в большинстве хирургических стационаров до настоящего времени методом выбора считается супрадуоденальная холедохотомия, впервые выполненная Kummel в 1884 г. Сторонники применения холедохотомии абсолютными показаниями к ней считают расширение общего желчного протока до 15 мм, обнаружение камней при интраопераци-онной холангиографии или при пальпации, гнойный холангит, билиарный панкреатит со сдавлением дистального отдела холедоха (Нечай А.И. и соавт., 1997; Клименко Г.А., 2000; Пауткин Ю.Ф. и соавт., 2007; Parks R.W. et al., 1997). Для декомпрессии желчных протоков, выполнения в послеоперационном периоде холангиографии, а при необходимости, экстракции конкрементов, завершают холедохотомию установкой дренажа в желчный проток. Однако необходимо учитывать, что потеря желчи, которая всегда бывает при наружном дренировании, ослабляет больного, что может резко ухудшить состояние, особенно у пациентов старческого возраста (Дедерер Ю.М. и соавт., 1990; Дадвани С.А. и соавт., 2000; Старков Ю.Г. и соавт., 2001; Ташкинов Н.В. и соавт, 2004). Помимо этого при холедохотомии и наружном дренировании возможны такие интра- и послеоперационные осложнения как повреждения желчных протоков и сфинктера Одди, холангит, перегиб или смещение дренажа, острый панкреатит, остаточные камни (с частотой от 3 до 15%), стриктура холедоха, также имеются сообщения об утечке желчи после удаления дренажа, что может привести к абсцедированию или желчному перитониту (Гальперин Э.И. и соавт., 1998; Майстренко Н.А. и соавт., 2000; Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Хрусталева М.В., 2004). Большинство хирургов, отдающих предпочтение операциям внутреннего дренирования, завершают холедохотомию наложением холедоходуоденоанастомоза (Нечай А.И. и соавт., 1990; Сидоренко В.И. и соавт, 1994; Козлов К.К. и соавт., 1996; Теремов С.А., 1998; Клименко Г.А., 2000; Parks R.W. et al., 997). Эта операция быстро разгружает желчные протоки и печень от застоя желчи, ликвидирует явления острого гнойного холангита и желтухи, а оставшиеся незамеченными камни могут свободно отходить через анастомоз. Помимо этого при внутреннем дренировании не происходит потери белков и электролитов. Однако формирование холедоходуоденоанастомо-за является легко выполнимой операцией только при широком общем желчном протоке, тогда как при нормальном или незначительном его расширении данное вмешательство может в дальнейшем привести к рубцово-му сужению анастомоза. Помимо этого при внутреннем дренировании желчных путей возникает опасность развития восходящего холангита вследствие рефлюкса дуоденального содержимого. Наличие дуоденостаза, усугубляемого весьма часто встречающимся при вмешательствах на гепатодуоденальной связке парезом двенадцатиперстной кишки после мобилизации ее по Кохеру, способствует возникновению дуоденобилиарного рефлюкса (Гальперин Э.И. и соавт., 1995; Козлов К.К. и соавт., 1996; Все-миров А.В., 1997; Клименко Г.А., 2000). Помимо этого при холедохо-дуоденостомии не ликвидируется стеноз БСДК, а чем сильнее выражено сужение в области фатерова соска, тем больше возникает осложнений даже при хорошо сформированном анастомозе. Это имеет принципиальное значение при билиарном панкреатите. Кроме того, «слепой мешок» между анастомозом и дуоденальным сосочком способствует образованию желчных камней, возникновению воспаления, которое усиливает рубцовые изменения. Еще одним недостатком холедоходуоденостомии являются перегибы и деформации двенадцатиперстной кишки вследствие операции. Это может сопровождаться нарушением моторики и проходимости кишки, дуоденостазом и рефлюксом в желчный проток дуоденального содержимого, нарушением оттока панкреатического сока, что также способствует возникновению и дальнейшему развитию холангита и панкреатита (Гальперин Э.И. и соавт., 1998; Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Ташкинов Н.В. и соавт, 2004).
Общая характеристика клинических наблюдений
В данной работе представлен анализ результатов лечения 139 больных с калькулезным холециститом осложненным холедохолитиазом, выполненного в отделениях ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, в том числе на базе городской клинической больницы № 20, в период с 1995 по 2006 гг. Основную группу (79 пациентов) составили больные, которым было проведено малоинвазивное (эндоскопическое) лечение: эндоскопическая транспапиллярная санация холедоха и лапароскопическая холецистэктомия. Для сравнения были выделены две группы (комбинированного и хирургического лечения) по 30 человек каждая. К группе комбинированного лечения были отнесены пациенты, которым после эндоскопических внутрипротоковых вмешательств по разным причинам была выполнена холецистэктомия из лапаротомного доступа. В группу хирургического лечения вошли пациенты, у которых для разрешения холеци-стохоледохолитиаза использовали «открытую» холецистэктомию, холедохолитотомию и один из вариантов дренирования желчных протоков (наружное дренирование, холедоходуоденостомия).
Большую часть среди пациентов исследуемых групп - 115 (82,8%) составили женщины, мужчин было 24 (17,2%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:4,8. Возраст больных находился в пределах от 18 до 89 лет, причем почти половину из них (48,2%) составили пациенты старшей возрастной группы (60 лет и больше), имеющие тяжелые сопутствующие заболевания. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.1.
Клиническая картина характеризовалась болями в правом подреберье и в эпигастрии, в 51 (36,7%) случае боли имели опоясывающий характер. Большинство пациентов (70,5%) имели длительный анамнез заболевания и страдали желчнокаменной болезнью более 1 года. В 41 (29,5%) случае анамнез составил от 2 дней до 8 месяцев. У значительного количества пациентов (112) течение заболевания было приступообразным, причем у 78 (56,1%) больных купировать приступы удалось только в условиях стационара. В 79 (56,8%) случаях на высоте приступа определялись признаки механической желтухи, возникающей вследствие обструкции выходного отдела желчного протока камнем, а именно: пожелтение кожных покровов и слизистых, потемнение мочи, осветление кала, би-лирубинемия. Все пациенты с механической желтухой были госпитализированы в срочном порядке, 10 из них в различные стационары, 69 - в РНЦХ. У 33 (23,7%) больных были отмечены симптомы холангита, который проявлялся высокой температурой тела и ознобом. Блок устья панкреатического протока мелким конкрементом сопровождается развитием острого панкреатита, который имел место у 51 (36,7%) пациента. В 46 случаях панкреатит был диагностирован при госпитализации в РНЦХ. У 5 больных в анамнезе были указания на наличие панкреатита, купированного в стационаре. Клинические признаки механической желтухи, холангита, панкреатита, а также выраженный болевой синдром явились показанием к неотложной госпитализации 115 (82,7%) больных. В плановом порядке в клинику поступило 24 (17,3%) пациента.
У 112 (80,6%) исследуемых больных имели место сопутствующие заболевания различной степени тяжести и их сочетание. Большая часть пациентов (87) имела заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклеротиче-ский кардиосклероз, пороки сердца, у 7 больных анамнез был отягощен перенесенным инфарктом миокарда, 3 пациентам ранее были выполнены операции на сердце (аортокоронарное шунтирование, открытая митральная и трикуспидальная комиссуротомия). В 36 случаях имелись заболевания системы дыхания, такие как бронхиальная астма, бронхит с астматическим компонентом, эмфизема легких, пневмосклероз. Следующими по частоте встречаемости среди исследуемых больных были заболевания эндокринной системы: ожирение (12); сахарный диабет различной степени тяжести (11); заболевания щитовидной железы (4). Во всех группах пациентов имелись заболевания мочевыделительной (9), половой (5) систем, а также желудочно-кишечного тракта (5). Более подробно характер сопутствующих заболеваний указан в таблице 2.2.
Характеристика методов дооперационного обследования больных холецистохоледохолитиазом
Любое вмешательство по поводу холецистохоледохолитиаза является достаточно сложным, сопряженным с высоким риском и требует не только хорошей подготовки хирурга, но и тщательного предоперационного обследования. Все пациенты проходили комплексное обследование, включавшее в себя клинико-лабораторные тесты, электрокардиографию, исследование функции внешнего дыхания, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастро-дуоденоскопию, при наличии сопутствующих заболеваний проводились консультации необходимых специалистов. Всем пациентам групп эндоскопического и комбинированного лечения и 13 больным хирургической группы (п=122) была выполнена дуоденоскопия. В 119 случаях выполнили ретроградную холангиографию (ЭРХГ). Лабораторная диагностика. Выполнение эндоскопической папил-лотомии и хирургических вмешательств, особенно у больных с механической желтухой сопряжено с высоким риском кровотечения, поэтому в обязательном порядке необходимо определение группы крови и резус-фактора, а также параметров свертывающей системы крови. В общем анализе крови обращали внимание на уровень лейкоцитов, так как лейкоцитоз является одним из признаков гнойного холангита и острого холецистита. Повышение уровня билирубина за счет прямой фракции позволяет подтвердить механический характер желтухи. Увеличение уровня аминотрансфераз (АЛТ, ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГТТ) указывают на изменение функции печени, вызванные нарушением желчеоттока. По данным литературы средние показатели билирубина и трансаминаз у больных с холедохолитиазом достоверно выше, чем без него (Майстренко Н.А. и соавт., 2000; Joyce W.P. et al., 1991; Contractor Q.Q. et al. 1997; Hawasli A. et al., 2000). В нашем исследовании механическая желтуха при поступлении в РНЦХ имела место у 69 (49,6%) пациентов при этом повышение уровня общего билирубина определялось в диапазоне от 1,3 до 10 норм. Клиническая картина характерная для панкреатита была выявлена при настоящей госпитализации у 46 больных, причем уровень амилазы крови увеличивался в 1,4-20 раз от верхней границы нормы. Таким образом, клинико-лабораторные исследования позволяют оценить состояние больного и определить объем необходимых лечебных мероприятий и вмешательств, сроки их проведения и риск развития осложнений. Одним из основных методов обследования у больных желчнокаменной болезнью является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет получить представление о состоянии печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Выявляемость камней в желчном пузыре при УЗИ составляет по данным литературы 98-99%. Информативность трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике холедохо-литиаза несколько меньше: 50,0-89,6%. Это связано с частым расположением камней в дистальной части холедоха, перекрываемой головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Камни внутрипече-ночных протоков визуализируются лучше, чем камни внепеченочных протоков (Бухарин А.Н., 2000; Майстренко Н.А. и соавт., 2000; Лейшнер У., 2001; Куркин А.В., 2006; Contini S. et al., 1997; Contractor Q.Q. et al., 1997). Трансабдоминальное ультразвуковое исследование было выполнено всем больным в течение первых двух суток пребывания в стационаре аппаратами фирм «Aloka» 630, 1400, 1700, 5500 (Япония), «Acuson» 128 ХР/10М (США) и «Logic» 700 MR (США) с использованием электронных конвексных датчиков с частотой 3,5-4 МГц.
Результаты эндоскопического лечения
Попытки эндоскопического лечения холецистохоледохолитиаза были предприняты у 88 больных. Однако у 9 (10,2%) пациентов, которым первым этапом была выполнена транспапиллярная санация желчных протоков, по ряду причин пришлось перейти с лапароскопического вмешательства на операцию путем лапаротомии. Эти случаи были отнесены к группе «комбинированного лечения» и более подробно будут рассмотрены при описании соответствующей группы. Таким образом, лечение холецистохоледохолитиаза только эндоскопическими методами было выполнено 79 пациентам. У 63 (79,7%) больных транспапиллярная санация гепатикохоледоха проводилась до ЛХЭ. В 16 (20,3%) случаях ЭПСТ и извлечение конкрементов были выполнены на 2-6 сутки после лапароскопического вмешательства.
Показанием к эндоскопической санации желчных протоков до ЛХЭ (63) были: повышение уровня билирубина крови в 1,3-10 раз от верхней границы нормы у 30 (47,6%) больных; амилаземия от 247 до 4445 Е/л в 18 (28,6%) случаях; прямые (38) и косвенные (9) ультразвуковые признаки холедохолитиаза и панкреатита (16). После ЛХЭ внутрипросветные вмешательства выполняли по следующим причинам: расширение вне-печеночных желчных протоков, выявленные во время ЛХЭ (8); болевой приступ в послеоперационном периоде (15); гипербилирубинемия (7) от 25,6 ммоль/л до 119,5 ммоль/л; амилаземия (3) от 280 Е/л до 678 Е/л данные УЗИ (холедохолитиаз - 9, желчная гипертензия - 7, реактивный панкреатит - 4). Необходимо отметить, что во всех этих случаях на до-операционном этапе в желчном пузыре были обнаружены множественные мелкие конкременты (диаметром 1-5 мм); у 5 больных во время операции был извлечен камень из просвета пузырного протока (табл. 3.1).
Всем пациентам, у которых был диагностирован холедохолитиаз как до, так и после ЛХЭ была выполнена дуоденоскопия и контрастирование желчных протоков. Помимо холедохолитиаза при дуоденоскопии и ЭРХГ у 58 пациентов выявлен стеноз, у 5 - аденома, у 4 — папиллома БСДК, ВІЗ случаях - парапапиллярные дивертикулы, причем у одной больной БСДК располагался между двумя дивертикулами, у 13 больных обнаружен вклиненный камень терминального отдела желчного протока, у 12 - эндоскопические признаки прохождения конкремента через устье БСДК.
У 30 (37,97%) больных вначале контрастировали панкреатический проток, 10 из них холангиографию удалось выполнить только после предварительной частичной папиллосфинктеротомии. Стоит отметить, что у 7 пациентов наблюдалось расширение панкреатического протока, свидетельствующее о наличии у них билиарного панкреатита. Причинами неселективного контрастирования желчных протоков явились следующие изменения и их сочетание: стеноз (24), папиллома (1) и аденома (1) БСДК, наличие парапапиллярных дивертикулов (7), вклиненный камень (3), отек, вызванный прохождением конкремента через устье БСДК (3), у одной пациентки БСДК располагался в нижней трети вертикального отдела двенадцатиперстной кишки и был прикрыт складками кишки, в связи с чем, выполнение канюляции сосочка было непросто технически. В 63 (79,7%) случаях эндоскопическая папиллотомия, как первый этап санации желчных протоков была выполнена канюляционным методом стандартным папиллотомом, 16 (20,3%) больным потребовалось предварительное рассечение с помощью игольчатого папиллотома. Когда позволяли анатомические условия, стремились выполнить максимально возможное рассечение устья холедоха для обеспечения литоэкстракции. У 6 (7,6%) пациентов для достижения адекватного раскрытия устья желчного протока потребовалось несколько этапов ЭПСТ: 5 больным - 2 этапа, одному - 3 этапа. Поэтапное рассечение БСДК было обусловлено
