Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом [Электронный ресурс] Игнатенко Юрий Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Интегральная оценка эффективности лечения больных панкреонекрозом в ближайшем и отдаленном пост некротическом периоде 10

1.1. Принципы объективизации ближайших результатов лечения больных панкреонекрозом 10

1.2 Возможности современных методов обследования больных, перенесших панкреонекроз, в свете улучшения их качества жизни 20

ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования . 40

ГЛАВА III. Анализ непосредственных результатов лечения больных панкреонекрозом 58

ГЛАВА IV. Отдаленные результаты лечения панкреонекроза 92

Заключение 131

Выводы 140

Практические рекомендации 142

Список литературы 143

• Принципы объективизации ближайших результатов лечения больных панкреонекрозом
• Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
• Анализ непосредственных результатов лечения больных панкреонекрозом
• Отдаленные результаты лечения панкреонекроза

Введение к работе

Проблема лечения острого панкреатита и связанных с ним многочисленных осложнений остается до настоящего времени одной из самых важных в современной медицине. Ее актуальность в последние годы обусловлена значительным возрастанием количества больных, высокой летальностью, связанной с увеличением числа различных деструктивных форм воспаления поджелудочной железы, сопровождающихся высокой частотой развития тяжелых осложнений [62,64,137]. В связи с этим возрастают сроки госпитализации, увеличиваются затраты медико-экономических ресурсов, меняется качество дальнейшей жизни пациентов [56,152,163].

В структуре общей и послеоперационной летальности
распространенный некротический процесс и панкреатогенная инфекция
занимают лидирующие позиции [15,64,127]. По современным
представлениям своевременная диагностика различных по

распространенности и факту инфицирования форм деструктивного панкреатита в совокупности с интегральной оценкой степени тяжести состояния больного определяет дифференцированный подход к выбору оптимальной тактики комплексного лечения больного с панкреонекрозом [61,164]. Вместе с тем общеизвестны трудности достоверного, и что особенно важно, своевременного дифференциального диагноза стерильных и инфицированных форм панкреонекроза, а также проблемы топической диагностики с четким разграничением распространенных и ограниченных форм заболевания.

Результаты лечения панкреонекроза зависят от множества взаимосвязанных факторов, знание которых и понимание особенностей патоморфологии и вариантов течения некротического процесса определяют оптимальную тактику комплексного хирургического лечения, направленную на снижение летальности, как основного показателя исхода этого грозного

5 заболевания. Однако выявляемые высокий уровень рецидива заболевания и широкий спектр дисфункций поджелудочной железы у больных, перенесших панкреонекроз, в отдаленном периоде свидетельствует о том, что непосредственные результаты не могут являться исчерпывающими критериями эффективности проведенного лечения, для объективной оценки которого необходимо исследование также и отдаленных результатов лечения [163].

Для решения этих вопросов необходимо иметь реальное представление о состоянии не только патоморфологии, экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы, но и характере изменений в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных, перенесших панкреонекроз. Вместе с тем, важными критериями оценки отдаленных результатов в этой ситуации служат как характеристика структуры и выраженности морфофункционального «ущерба», так и изучение качества жизни пациента, перенесшего фатальное по своей природе заболевание, с весьма агрессивным хирургическим и реанимационным лечением [95,160].

Вышеизложенное определяет цель исследования: оценить эффективность комплексного лечения больных панкреонекрозом на основании анализа его непосредственных и отдаленных результатов.

Для реализации цели исследования предстояло решить следующие конкретные задачи:

1. Изучить факторы неблагоприятного прогноза у больных панкреонекрозом на основании анализа клинико-патоморфологической структуры и танатогенеза заболевания.

2. Исследовать экскреторную и инкреторную функции поджелудочной железы у больных, перенесших различные формы панкреонекроза.

3. Оценить функциональное состояние гепатобилиарной системы у больных с перенесенным панкреонекрозом.

4. Изучить структуру липидного обмена в отдаленном постнекротическом периоде.

5. Оценить качество жизни больных, перенесших различные формы панкреонекроза.

Основные положения, выносимые на защиту

5. Основу объективной оценки эффективности ближайших результатов лечения больных панкреонекрозом в рамках единой лечебно-диагностической доктрины составляет анализ интегральных критериев патоморфогенеза заболевания: распространенности, инфицирования некротического процесса и степени тяжести состояния больного.

6. Использование оптимального комплекса интервенционных методов хирургического лечения в зависимости от клинико-патоморфологической формы панкреонекроза определяет оптимальные условия для устранения фатальных факторов развития заболевания (степени распространенности некротического процесса и полиорганных нарушений, инфицирования зон деструкции), и низкий уровень (25%) декомпенсированных форм экзо- и эндокринных нарушений в отдаленном постнекротическом периоде.

3. Оптимальными критериями оценки ближайших и отдаленных результатов
комплексного лечения; панкреонекроза является определение
морфофункциональных нарушений органов гепатобилипанкреато-
дуоденальной зоны и уровня качества жизни больных на основании
стандартизированной шкалы, которые объективно характеризуют
эффективность проводимых и перспективных лечебных мероприятий.

4. В отдаленном постнекротическом периоде панкреонекроза признаки
рефрактерной «панкреатогенной» гепатоцитарной недостаточности
включают развитие: 1) дислипопротеидемии Па, lib и IV типов по
Фредриксону, 2) нарушение желчесекреции и холестаза, которые при
наличии интеркуррентных состояний (сахарный диабет, ожирение,
алкоголизм) определяют основные направления реабилитационного лечения.

Научная новизна. Впервые произведено комплексное изучение патоморфогенеза панкреонекроза в сопоставлении с вариантами выбора тактики

7 хирургических вмешательств, что позволило объективизировать оценку непосредственных результатов хирургического лечения этого заболевания.

Впервые выполнено комплексное исследование состояния секреторных функций поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, органов желудочно-кишечного тракта у больных с достоверно верифицированными формами панкреонекроза.

Представлена интегральная оценка различных факторов танатогенеза панкреонекроза и методов комплексного лечения заболевания, определяющая его отдаленные результаты.

Впервые произведено изучение качества жизни больных, перенесших панкреонекроз, в зависимости от распространенности некротического процесса, характера проведенного лечения, степени инкреторной и экскреторной недостаточности поджелудочной железы.

Установлено, что следствием перенесенной печеночной недостаточности в острый период заболевания является развитие дислипопротеидемии, нарушений желчесекреции и желчеоттока.

Показано, что выраженные морфофункциональные внутрибрюшные и системные полиорганные нарушения, формирующиеся в остром и раннем постнекротическом периодах болезни, при адекватном выборе методов комплексного лечения полностью регрессируют, что определяет высокий уровень качества жизни этих больных в отдаленные сроки после перенесенного панкреонекроза.

Практическая значимость.

Разработана единая программа интегральной характеристики ближайших и отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом, позволяющая объективно оценить эффективность комплекса хирургических и консервативных мероприятий.

Разработана эффективная тактика дифференцированного

хирургического лечения больных панкреонекрозом в зависимости от

8 клинико-патоморфологической формы заболевания и соответствующей ей интегральной степени тяжести состояния больного.

На основании анализа патогенетически взаимосвязанных факторов
неблагоприятного развития заболевания: распространенности

некротического процесса в забрюшинном пространстве, его инфицирования и развития полиорганной недостаточности представлена объективная оценка непосредственных результатов комплексного лечения больных панкреонекрозом.

Предложен алгоритм комплексного обследования больных, перенесших панкреонекроз, направленный на своевременное выявление латентно протекающих нарушений различных функций поджелудочной железы и печени.

Установлены особенности развития и течения сахарного диабета и экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных после перенесенного панкреонекроза, позволяющие определить комплекс основных лечебно-диагностических мероприятий.

Определены основные профилактические мероприятия и пути улучшения качества жизни больных, перенесших панкреонекроз.

Внедрение.

Методы обследования и лечения больных, перенесших панкреонекроз, внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор О.В. Рутковский) и Центральной Клинической Больницы Московской Патриархии (директор -СВ. Елисеев). Основные положения работы использованы: 1) в научно-практическом исследовании «Разработка и внедрение в клиническую практику новых технологий диагностики и лечения хирургических гнойно-септических заболеваний и их осложнений» при Правительстве РФ (2003 г.); 2) в учебном процессе и научной работе кафедры факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, последипломного

9 обучения врачей курса анестезиологии-реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ, при подготовке аспирантов, ординаторов и интернов.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на I межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургической помощи» 10-11 декабря 2003 г. Республика Саха (Якутия); на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» 5-7 октября 2005 г. Ростов-на-Дону; на Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии - реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, лабораторий анестезиологии и реаниматологии; внутрисердечных методов исследования; эндоскопии РГМУ; академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений, лаборатории клинической микробиологии Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 17 июня 2005 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 11 в центральных медицинских журналах, 3 в виде тезисов научных докладов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 79 отечественных и 91 иностранного источника. Диссертация изложена на 158 страницах машинописи, иллюстрирована 26 таблицами и 22 рисунками.

Принципы объективизации ближайших результатов лечения больных панкреонекрозом

Актуальность проблемы острого панкреатита в последние годы обусловлена значительным возрастанием количества больных и стабильно высокой летальностью, связанной с увеличением числа распространенных форм панкреонекроза (ПН), сопровождающихся высокой частотой развития тяжелого панкреатогенного шока, полиорганной недостаточности и выраженными гнойно-некротическими осложнениями. В историческом аспекте проблемы диагностики и лечении больных деструктивным панкреатитом следует отметить, что успех достигнут лишь в группе пациентов с ограниченными и стерильными формами заболевания [9,19,47,57,88,89,93,98,107], тогда как при распространенном поражении забрюшинного пространства в сочетании с инфицированием летальность, включая послеоперационную, по-прежнему остается достаточно высокой - в среднем 30-40% [15,34,62,92,117,123].«Ранние» прлиорганные нарушения и панкреатогенныи сепсис по-прежнему остаются основными причинами смерти у этой наиболее тяжелой категории больных [44,63,92,136,169].

Несмотря на применение в диагностике и лечении панкреатита современных технологий, общая летальность при деструктивном панкреатите как в России, так и за рубежом остается неизменно высокой, не опускаясь ниже 20% [41]. Неудовлетворенность результатами лечения заставляет хирургов искать пути снижения летальности на основании изучения пато- и танатогенеза заболевания, совершенствования методов интенсивной терапии и хирургического лечения.

Объективные трудности выполнения такой работы заключаются в отсутствии единой классификации заболевания и общепринятых показаний к использованию того или иного способа лечения больных с ПН.

Вариабельность клинико-патоморфологических форм ПН является основной причиной существования множества различных классификаций этого заболевания, что приводит не только к терминологической путанице, но и тактическим противоречиям [19,22,36,37,114]. В последнее десятилетие отечественные хирурги и зарубежные коллеги указывают на важность единства в понимании пато- и танатогенеза заболевания и «терминологического единообразия» в определении форм заболевания и, соответственно, тактики комплексного лечения и оценки его результатов [19,37,61,97].

В 1992 г. на Международной конференции по острому панкреатиту и IX Всероссийском съезде хирургов (2000) была опубликована унифицированная классификация заболевания, основанная на данных мировых исследований и опыте хирургических клиник России. Важным положением клинико-патоморфологической классификации является выделение вариантов ПН в зависимости от преобладания организованного (некротического, плотного) и жидкостного компонентов и факта их инфицирования [15,18,62,65,88,114,132]. Принципиальным положением этой классификации является тот факт, что некротический компонент очага деструкции может быть, с одной стороны, стерильным или инфицированным, с другой - распространенным («диффузным») или ограниченным («фокальным»). Выделение этих форм ПН имеет принципиальное значение как в определении прогноза заболевания, так и в выборе показаний к операции и особенностям техники дренирующих операций [57,125,127,128,136,142,154].

Исследования патогенеза заболевания свидетельствуют о прямой зависимости между масштабом некроза поджелудочной железы (ПЖ), распространенностью некротического процесса в забрюшинном пространстве и вероятностью их контаминации и инфицирования эндогенной микрофлорой [13,62,91,105]. По этим причинам частота инфицирования при ПН варьирует в широких пределах от 30 до 80% [135,146].

В соответствии с современным пониманием пато- и танатогенеза в развитии некротического панкреатита выделяют две основные фазы заболевания [44,64,90]. Первая фаза обусловлена формированием местной и системной воспалительной реакции в течение первых недель от начала заболевания, когда аутолиз и некробиоз ПЖ и/или забрюшинной клетчатки (ЗК) и развитие панкреатогенного перитонита носят абактериальный характер [142,146]. Тяжесть состояния больных ПН в эти сроки заболевания обусловлена выраженной панкреатогенной токсемией, гиперпродукцией цитокинов различной природы [68,102]. У части больных в этих условиях в течение первых 72 часов от начала заболевания развивается панкреатогенный шок и «ранняя» полиорганная недостаточность (ПОН), которая служит основной причиной смерти 30-40% больных в доинфекционную фазу заболевания. При стерильных формах панкреонекроза в зависимости от степени распространенности некротического процесса в различных областях забрюшинного пространства летальность варьирует от 0 до 50 % [124,125].

Большинство хирургических клиник пришли к выводу о предпочтительном и максимально возможном использовании в первой фазе заболевания комплексной консервативной терапии по сравнению с прямыми вмешательствами на ПЖ [9,11,22,41,46,83,92,98,99,107,114,149], поскольку послеоперационная летальность при стерильном ПН и особенно раннем хирургическом вмешательстве крайне высокая [125,126,133,147,153]. К сожалению, последние данные не являются абсолютными поскольку до сих пор мы не имеем ни одного доказательного, проспективного и рандомизированного исследования, подтверждающего тот факт, что при прогрессирующем ухудшении состояния больных с распространенным стерильным ПН результаты лечения лучше в том случае, если больных не оперировать [37,57,127,164,170].

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В основу работы положены результаты ретроспективного и проспективного обследования и лечения 325 пациентов, перенесших различные формы панкреонекроза (ПН), находившихся на стационарном лечении в клинике факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого с 1987 по сентябрь 2004 гг.

Диагноз ПН с выделением его разнообразных форм и осложнений верифицирован на основании комплексного обследования, включающего результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов, интраоперационных и патологоанатомических данных.

Распределение обследованных больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.1.

Деструктивный панкреатит наиболее часто встречается у пациентов в возрасте от 30 до 49 лет (47%), причем значительно преобладали мужчины по сравнению с женщинами. Из общего числа наблюдений лица активного трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) составили 192 (59%) больных.

Среди мужчин преобладали лица более молодого возраста 30-49 лет (57%), тогда как в группе женщин 66% больных имели возраст свыше 50 лет, что объясняется соотношением ведущих этиологических факторов.

Этиологическая структура панкреонекроза представлена в таблице 2.2.

Основными этиологическими формами ПН являлись алкогольный и билиарный панкреатит (соответственно, 62% и 30% в общей нозологической структуре). Меньшую удельную значимость занимал посттравматический ПН у 15 больных, у 5 больных диагностирован послеоперационный ПН и у 4 больных этиологический фактор не верифицирован. Среди лиц женского пола доминировал билиарный этиологический фактор (79%), тогда как у 81% мужчин преобладал алкогольный панкреатит.

Распространенность и факт инфицирования поджелудочной железы (ПЖ) и забрюшинной клетчатки достоверно верифицированы по результатам комплекса инструментальных методов обследования (УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография (КТ), транскутанная пункция жидкостных образований забрюшинного пространства под контролем УЗИ), интраоперационным и микробиологическим данным. В последние годы широко используем диагностические возможности КТ для объективной оценки состояния ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости в динамике комплексного лечения.

К ограниченным формам стерильного ПН отнесены наблюдения крупно- и мелкоочагового ПН с вовлечением не более одного отдела ПЖ и соответствующего ему парапанкреальнои клетчатки. Наблюдения, включающие поражение более одного отдела ПЖ в сочетании с некротической деструкцией не только парапанкреальнои, но и других отделов забрюшинной клетчатки, расценивали как распространенный панкреонекроз.

Ограниченный стерильный ПН (ОСПН) верифицирован у 149 (45,8%) больных, распространенный стерильный ПН (РСПН) выявлен у 42 (12,9%) больных. Среди больных ОСПН выделили группу, перенесших только лапароскопическое дренирование брюшной полости (ОСПНлс) - 118 (79%) больных, и оперированных лапаротомным доступом (ОСПНлт) - 31 (21%) пациент.

Все формы панкреатогенной инфекции подразделяем на: 1) распространенный инфицированный панкреонекроз (РИПН), когда некротический компонент забрюшинного очага значительно преобладает над жидкостным - 60 (18,4%) больных; 2) изолированный панкреатический абсцесс (ИПА), когда некротические ткани в гнойно-некротическом очаге представлены минимально на фоне доминирования жидкостного его элемента - 28 (8,6%) больных; 3) сочетание инфицированного панкреонекроза с абсцессом (РИПН+ПА), при котором имеется практически равнозначное сочетание плотных инфицированных некротических масс и контаминированного жидкостного образования - 46 (14,2%) больных.

Среди клинических форм ПН стерильный некроз верифицирован у 58,8% больных, инфицированный в 32,6% наблюдений, панкреатогенный абсцесс у 8,6% пациентов. Таким образом, разнообразные гнойно-септические формы заболевания и осложнения выявлены у 41,2% больных ПН.

Анализ непосредственных результатов лечения больных панкреонекрозом

По мнению большинства специалистов, хирургическое вмешательство в асептическую фазу деструктивного панкреатита является основным; исключением из общих правил выбора оптимальной тактики лечения больных ПН [1]. Это широко распространенное положение обосновано данными, представленными в мировой литературе, которые свидетельствуют о том, что консервативное лечение стерильного панкреонекроза (ЄП) сопровождается существенно меньшей летальностью- чем в наблюдениях оперативного лечения этих больных [98].

Вместе с тем, в повседневной клинической практике хирургу довольно часто приходиться решать вопрос выбора лечебной тактики в ситуации, когда на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии сохраняются или прогрессируют полиорганные нарушения при отсутствии убедительных признаков септического процесса [128]. В этой клинической ситуации "ожидание" явных признаков инфицирования и надежда на регресс полиорганной недостаточности только средствами консервативной терапии нередко заканчивается "запоздалой" операцией [165]. Понимание того факта, что и распространенность ПН, и его потенциальное инфицирование являются "ключевыми" и взаимосвязанными детерминантами полиорганной недостаточности и, как следствие, фатальной эволюции заболевания, "заставляет" хирурга склоняться в пользу вынужденно "раннего" хирургического вмешательства вопреки доминирующей доктрине консервативного лечения СП [127,153].

Сторонники оперативного лечения больных СП, считают, что хирургическое вмешательство имеет своей основной целью устранение мощного источника цитокиногенеза, локализованного в ПЖ и забрюшинном пространстве, как бы реализуя несостоявшуюся эффективность проводимой консервативной терапии [142]. Вместе с тем, спектр показаний и сроков хирургического вмешательства у больных СП колеблется в достаточно широких пределах, что находит свое отражение в различных результатах лечения [165].

Нами изучены результаты лечения 191 больного с различными формами СП (таблица 3.1).

Оценка демографических и этиологических критериев показала, что группы больных, выделенные в зависимости от распространенности некротического процесса и тактики хирургического лечения, являлись однородными по полу и возрасту.

Всем больным выполнены различные по объему и характеру хирургические вмешательства. У 118 (61,8%) пациентов единственной и окончательной хирургической операцией являлась лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости по поводу панкреатогенного перитонита. Лапаротомные хирургические вмешательства выполнены 73 (38,2%) больным. В соответствии с. распространенным характером некротического процесса 42 (22%) больных с обширным поражением забрюшинного пространства оперированы из лапаротомного доступа.

Результаты исследований показали, что общая летальность при СП составляет 21%. Изучение факторов фатальной эволюции заболевания показало (рисунок 3.1), что максимально высокая послеоперационная летальность (52%) сопутствует распространенным формам СП, что, безусловно, вызывает неудовлетворенность непосредственными исходами хирургического лечения. А при ограниченном характере некротической деструкции, наблюдаемом у больных с ОСПНлт, она в 1,6 раза меньше и составляет 32% (р 0,05). Минимальные показатели летальности (8 (7%) больных) выявлены в группе ОСПНлс, где единственной операцией является лапароскопическое дренирование брюшной полости. Послеоперационная летальность у больных с ОСПНлт и РСПН составила 44%).

Отдаленные результаты лечения панкреонекроза

Изучению характера и выраженности нарушений липидного обмена после перенесенного тяжелого некротического панкреатита, а также оценке значимости различных неблагоприятных факторов, определяющих программу профилактических и лечебных мероприятий, уделяется недостаточное внимание [58,64].

В этой связи особый интерес представляет изучение феномена ДЛИ у больных, перенесших ПН (ПИН), в связи со сроками наблюдения, особенностями этиологии и патогенеза заболевания, развития различных клинико-патоморфологических форм деструктивного панкреатита, вариабельности интегральной тяжести состояния больного, характера сопутствующих заболеваний (ожирение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет и т. д.).

В связи с задачами исследования был изучен липидный спектр крови у 77 больных, перенесших различные по характеру формы ПН. Сроки наблюдения составили 16+21 (1-84)месяцев.

Инфицированный панкреонекроз диагностирован у 18 (23%) больных, панкреатогенный абсцесс — у 5. Распространенные формы ПН выявлены у 34 (44%) больных, по патоморфологической картине преобладали пациенты с геморрагическим ПН (26, или 65%). В соответствии с определенными нами показаниями хирургические вмешательства выполнены у 20 (50%) больных.

Оценка метаболических функции печени выполнена по результатам исследования показателей липидного обмена и содержанию ферментов печени в плазме крови.

В зависимости от выявленного соотношения липидных фракций плазмы выделены четыре группы больных ППН.

1-ю группу составили 22 больных, у которых концентрация ОХ превышала 200 мг/дл и ТГ — 130 мг/дл. Во 2-ю группу включены 28 больных, в плазме которых концентрация ОХ не превышала 200 мг/дл и уровень ТГ более 130 мг/дл. В 3-й группе у двух больных выявлено изолированное увеличение концентрации ОХ (257 и 210 мг/дл) при нормальном уровне ТГ (96 и 120 мг/дл). У оставшихся 25 больных 4-й группы показатели ОХ и ТГ соответствовали вышеуказанным нормальным значениям.

Анализ липидного спектра крови у больных ППН, показал, что в 68% наблюдений выявлены различные нарушения липидного обмена: у 29% больных — комбинированная дислипопротеидемия (КДЛП), у 36% — изолированная гипертриглицеридемия (ИГТГ) и у 2 (3%) больных — изолированная гиперхолестеринемия (ИГХ).

В группе больных с КДЛП средняя концентрация ХС (231+33,5 мг/дл) имела умеренно повышенные значения и только у пяти больных превышала «высокий» (более 250 мг/дл) уровень (табл. 4.1) [27]. У больных первых двух групп с КДЛП и ИГТГ концентрация ТГ была существенно выше (р 0,05) их уровня в 4-й группе. Важно отметить, что во всех наблюдаемых группах больных, независимо от состояния липидного спектра плазмы, выявлен существенный дефицит холестерина антиатерогенных ЛПВП, что четко согласуется с результатами предыдущих исследований, проведенных в клинике [66]. Этим изменениям соответствовали высокие значения коэффициента атерогенности (Ка), который был достоверно выше у больных с КДЛП и ИГТГ по сравнению с 4-й группой пациентов. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных с КДЛП и ИГТГ средняя концентрация холестерина ЛПНП соответствовала нормальному распределению.

Похожие диссертации на Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом [Электронный ресурс]

Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс]Сидорова Татьяна Александровна

Сравнительная оценка результатов лечения паховых грыж методами натяжной и ненатяжной герниопластикиГусейнов Алетдин Ахмедович

Сравнительная оценка результатов лечения панкреонекрозовПортнягин Михаил Петрович

Оценка результатов лечения колоректальных метастазов печени по данным ультразвукового мониторингаБарсукова Екатерина Олеговна

К оценке результатов лечения сочетанной и множественной травмы органов брюшной полостиПугачев Алексей Никитич

Диагностика и оценка результатов лечения эндотелиальной дисфункции при распространенном перитонитеСеменов Жираслан Суадинович

Диагностика и оценка результатов лечения эндотелиальной дисфункции при распространенном перитонитеСемёнов, Жираслан Суадинович

Оценка результатов хирургического лечения и качества жизни больных желчекаменной болезнью с синдромом внепеченочного безжелтушного холестазаБрыкалина Юлия Валерьевна

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита [Электронный ресурс]Чубарова Елена Евгеньевна

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения рака желудка и толстой кишки с применением лазерного скальпеля и традиционным методомМарахонич, Леонид Александрович