Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Анатомия, физиология и патология подвздошной кишки 10
1.2. Обоснование необходимости формирования илеостомы у больных с экстренной 'и плановой хирургической патологией желудочно-кишечного тракта 18
1.3. История илеостомии 22
1.4. Классификация илеостом 23
1.5. Способы формирования илеостом 25
1.6. Реабилитация илеостомированных больных 28
Глава 2. Материал и методы 32
2.1. Общая характеристика больных с илеостомами 32
2.2. Методы обследования 38
2.3. Анатомическое и топографическое обоснование операций на подвздошной кишке 39
2.3.1.Техника окрашивания сосудистого русла 40
2.4. Общие принципы выполнения операции у больных с хирургической патологией ЖКТ 41
2.5. Способы формирования лечебных кишечных стом 43
2.6. Восстановительные операции у больных с илеостомой 49
2.7. Методы статистической обработки результатов исследования 51
Глава 3. Обоснование показаний к илеостомии 56
Глава 4. Причины осложнений при формировании илеостом и пути их профилактики 64
4.1. Особенности ангиоархитектоники терминального отдела подвздошной кишки в норме и при патологии в брюшной полости 70
4.2. Осложнения при формировании илеостомы у больных с ожирением и пути их профилактики 79
4.2.1. Ультрасонографическая оценка толщины брюшной стенки в ее анатомических областях у пациентов разной конституции 81
4.3. Особенности илеостомии у больных с различной хирургической патологией 88
4.4. Результаты лечения больных с различными вариантами илеостомии 96
4.5. Влияние илеостомы на динамику общих и биохимических показателей крови 100
4.6. Характер и причины осложнений у больных с различными вариантами илеостомии и пути их профилактики 101
Глава 5. Сравнительная оценка больных с различными вариантами илеостом и реконструктивные операции при их устранении 115
5.1 Реконструктивные операции при устранении кишечных свищей 115
Глава 6. Обсуждение результатов лечения 131
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Литература 146
- Анатомия, физиология и патология подвздошной кишки
- Общая характеристика больных с илеостомами
- Обоснование показаний к илеостомии
- Особенности ангиоархитектоники терминального отдела подвздошной кишки в норме и при патологии в брюшной полости
Введение к работе
Актуальность исследования
При отдельных хирургических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) формирование кишечных свищей с лечебной целью является вынужденным и подчас единственно возможным способом устранения патологии (Левчик Е.Ю., 2004; Климушев В.Н., 2004; Куджева Ф.А., 2004; Воробьев С.А., 2006; Измайлов ЕЛ., 2007).
Завершение операции формированием первичного межкишечного соустья крайне опасно из-за риска несостоятельности швов. Наиболее оправдана тактика двухэтапного лечения, когда вначале формируется свищ, который используется для осуществления декомпрессии ЖКТ и закрывается после стихания воспаления в кишечнике и брюшной полости (Кочнев О.С., 1984; Сигал М.З., Рамазанов М.Р., 1988., Чернышев В.Н., 2000; Абдулжалилов М.К., 2003; Пахомова Г.В., с соавт., 2003; Савельев B.C. с соавт., 2004; Бело-конев В.И., Измайлов Е.П., 2005; Галкин Д.В. с соавт., 2005; Севостьянов СИ. с соавт., 2005; Тотиков В.З. с соавт., 2006; Галкин Р.А. с соавт., 2008).
Илеостомия как вариант завершения операции при ОКН и перитоните, прежде всего, применяется при локализации патологии в дистальных отделах тонкой и ободочной кишки. При хирургических заболеваниях, обусловленных травмой, заболеваниями ободочной и слепой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, перфорация инородным телом, осложнения аппендицита и др.), она особенно показана, так как на этапе восстановления непрерывности ЖКТ позволяет ограничиться операциями малого объема (Тотиков В.З. с соавт., 2006).
Вместе с тем при формировании илеостомы возможны осложнения, которые ухудшают исход лечения больного (Абдулжалилов М.К., 2003; Севостьянов СИ. с соавт., 2005). При этом на результаты лечения оказывают влияние такие факторы, как пол и возраст больного, масса тела и состояние
брюшной полости, которые должны учитываться во время выполнения операции. Кроме того, при формировании илеостомы Необходимо создание благоприятных условий для устранения свища на восстановительном этапе лечения с минимальной травмой для больного. Решению данных вопросов и посвящено данное диссертационное исследование.
Цель работы Улучшение результатов хирургического лечения больных с острой абдоминальной патологией, требующей наложения илеостомы, путем усовершенствования техники формирования свища и восстановительных вмешательств.
Задачи исследования
Установить причины и частоту осложнений при формировании илеостом.
Изучить особенности кровоснабжения терминального отдела подвздошной кишки, а также анатомические особенности строения передней брюшной стенки в предполагаемых зонах формирования илеостомы.
Разработать способ и принципы формирования илеостомы у больных с учетом их конституциональных особенностей, строения сосудов брыжейки подвздошной кишки, ожирения и патологии брюшной полости.
Обосновать выбор способа операций и срок их выполнения при устранении илеостомы на восстановительном этапе лечения.
Изучить эффективность разработанного способа илеостомии по сравнению с традиционным подходом к выполнению данной операции с позиций доказательной медицины.
Научная новизна исследования
Изучена частота и причины осложнений, возникающих в послеоперационном периоде при различных вариантах илеостомии.
Получены ультрасонографические данные по размерам передней брюшной стенки в различных ее анатомических областях. Установлена зависимость изменения толщины передней брюшной стенки от положения тела
7 исследуемого. Уточнены варианты ангиоархитектоники сосудов брыжейки подвздошной кишки.
Разработаны принципы формирования илеостомы у больных разного конституционального телосложения.
Впервые разработан и применен оригинальный способ формирования илеостомы (Патент РФ на изобретение №2320278 от 27.03.2008 г.).
Впервые применен усовершенствованный способ формирования илеостомы, самостоятельно заживающей после удаления йнтубационного зонда (рационализаторское предложение № 628 от 3.12.2008 г.).
Обоснованы принципы выполнения и усовершенствована техника реконструктивных операций, направленных на устранение лечебных кишечных свищей (рационализаторское предложение № 541 от 1.03.2007 г.). Практическая значимость исследования
Выявление причин осложнений при классических способах формирования илеостомы позволяет своевременно проводить профилактику их возникновения.
Планирование места выведения илеостомы на переднюю брюшную стенку с учетом ее толщины, а также расположение кишки вблизи от выключенных дистальных отделов кишечника позволяет снизить частоту ранних осложнений.
Разработанные принципы формирования илеостомы способствуют снижению числа осложнений в раннем послеоперационном периоде и создают оптимальные условия для устранения илеостомы через доступ в ее проекции на восстановительном этапе лечения больного.
Внедрение результатов
Основные тактические подходы внедрены в работу хирургических отделений №6 и №7 ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара, хирургических отделений ММУ «Городская больница №8» г.о. Самара, хирургических отделений ММУ «Городская клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко» г.о. Самара. Материалы диссертаци-
онного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 - в издании, рекомендованном ВАК РФ. Получен Патент РФ на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной памяти академика А.А. Шалимова «Актуальные проблемы практической хирургии» (Харьков, 2006 г.); на VI научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской области «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии» (Бугуруслан, 2006 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007 г.); на 854-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (2008 г.).
Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедры хирургических болезней №2 СамГМУ, кафедры хирургических болезней №1 СамГМУ, кафедры госпитальной хирургии СамГМУ, кафедры хирургии ИПО СамГМУ 1 июля 2007 (протокол заседания кафедры №12 от 01.07.2008).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 219 наименований источников, из них 63 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 39 рисунками.
9 Положения, выносимые на защиту
При формировании илеостомы послеоперационные осложнения обусловлены конституциональными особенностями больного и ангиоархитекто-никой сосудов брыжейки в ее терминальном отделе.
У больных с перитонитом и ожирением способ «хоботковой» илео-стомии без подшивания кожи к брюшине с фиксацией фистулы на поверхности брюшной стенки с помощью трубки, проведенной через брыжейку кишки, имеет преимущества по сравнению с традиционными способами илеосто-мии.
Объем и результаты восстановительных операций, направленных на устранение илеостомы, зависят от срока вмешательства и созданных условий для закрытия фистулы, которые необходимо предусмотреть во время операции при ее формировании.
Анатомия, физиология и патология подвздошной кишки
Подвздошная кишка (ПК) является дистальной частью тонкой кишки. Несмотря на проведенные многочисленные исследования, до настоящего времени ведутся споры о границах перехода тощей кишки в подвздошную. Одни авторы (Привес М.Г с соавт., 1985) считают, что этой границей является место, где изменяется характер ветвления интраорганных сосудов. Другие делают упор на особенности строения слизистой оболочки подвздошной кишки, в которой появляются признаки, характерные для ободочной кишки (Altmann G.G. et al., 1976; Leblond C.P. et al., 1976), а именно: уменьшение высоты ворсин и увеличение числа лимфоидных фолликулов на единицу площади. Третьи ориентируются на расстояние тонкой кишки от илеоцекаль-ного угла, считая, что подвздошная кишка в среднем имеет длину 1,5 метра от вышеуказанного ориентира (Шевкуненко В.Н. с соавт., 1947; Кованов В.В. с соавт., 1985). Отсутствие четких ориентиров границ тощей и подвздошной кишки свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований этого вопроса. Можно предположить, что ответ на него в ближайшее время получен не будет, так как он, по-видимому, связан не с какими либо анатомическими ориентирами, а прежде всего, с изменениями функции данного участка кишечной трубки, уловить и идентифицировать которые без специальных методов на основе нанотехнологий вряд ли удастся.
В клинической практике принято называть тонкой кишкой лишь ин-траперитонеальную ее часть, имеющую свою брыжейку intestinum tenue mes-enteriale. Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и имеют топографическое постоянство. У места перехода тонкой кишки в толстую образуется илеоцекальный угол. Сторонами его являются терминальный отдел тонкой кишки и слепая кишка. Угол между ними может быть прямым, острым или тупым в зависимости от того, как располагается конечный отдел тонкой кишки по отношению к начальному отделу толстой кишки. Наиболее часто конечный отдел тонкой кишки имеет восходящее направление и соединяется с медиальной стенкой слепой кишки под тупым углом. Со стороны слизистой оболочки конечного отдела подвздошной кишки у места перехода ее в ободочную кишку имеется подвздошно-слепокишечная заслонка, valvula ileocaecalis. Она образована слизистой оболочкой и циркулярным слоем мышц подвздошной кишки. В области илеоцекального угла над конечным отделом подвздошной кишки располагается recessus ileocaecalis superior, который сверху ограничен складкой брюшины, plica ileocolica, натянутой между ileum и colon ascendens. Ниже подвздошной кишки между ней, слепой кишкой и брыжейкой червеобразного отростка находится recessus ileocaecalis inferior. Он ограничен снизу plica ileocaecalis. Глубина верхнего и нижнего подвздошно-слепокишечных карманов колеблется в пределах 1—3 см, иногда они выражены слабо или же совсем отсутствуют. Кзади от слепой кишки располагается .recessus-retrocaecalis, который нередко разделен складками брюшиньг на две-три части (Рылюк А. Ф., 1997).
Кровоснабжение подвздошной кишки осуществляется за счет ветвей верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), которая отходит от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка листал ьнее чревной артерии на 5-3Омм, а иногда общим стволом с ней. Начальный отдел верхней брыжеечной артерии располагается в забрюшинной клетчатке позади тела поджелудочной железы (ПЖ), выходя из-под ее нижнего края, артерия ложится на переднюю поверхность нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (ДНК) слева от верхней брыжеечной вены. Затем она направляется книзу и проходит в корне брыжейки тонкой кишки. От верхней брыжеечной артерии к стенке тонкой кишки в количестве от 8 до 20 отходят тощекишечные и подвздошные артерии (аа. jejunales et аа. Шасае). В среднем их число равняется 12-15. Тощекишечные артерии имеют больший диаметр, чем подвздошнокишечные, а длина зависит от размеров брыжейки. П.А. Куприянов (1924) и Ю.М. Лопухин (1950), установили, что длина верхней брыжеечной артерии колеблется в пределах 9 - 23см (в среднем, она равна 15см). По данным Максименкова А.Н. (1972), она значительно больше и превышает 17,5 - 40,4см. Исследованиями В.Н. Шевкуненко и его учеников П.А. Куприянова, В.А. Павленко, В.И. Варламова установлены две крайние формы деления верхней брыжеечной артерии: магистральная и рассыпная. По данным П.А. Куприянова (1924), в 65% наблюдений основной ствол верхней брыжеечной артерии имеет магистральную форму строения. Такой тип строения имеют 52% взрослых и 82,3 % детей. Рассыпная форма ветвления основного ствола встречается редко - всего в 4% наблюдений (Куприянов П.А., 1924). Она наблюдается у 5,8% взрослых и у 10% детей. Причем при рассыпной форме ветвления расстояние между начальными отделами кишечных артерий сравнительно меньше, чем при магистральной форме.
Между двумя возможными крайними формами ветвления верхней брыжеечной артерии выделяют и промежуточные варианты. Хирурги, исходя из наличия и числа анастомозов, влияющих на возможность мобилизации кишки при сохранении в ней кровотока, выделяют три формы ветвления сосудов в брыжейке тонкой кишки (Высоцкая К.П., 1948; Юдин С.С, 1954; Хундадзе Г.Р., 1958; Пшеничников И.В., 1962 и др.).
В.Я. Бондалевич (1954) выделяет три формы сосудов сосудистой сети в тонкой кишке: петлистые сосуды (68,8%), наиболее выгодные для мобилизации кишки; кустистые сосуды (17,5%), неблагоприятные для мобилизации кишки; смешанные (13,7%).
Эти данные имеют большое практическое значение при мобилизации данных отделов тонкой кишки в тех случаях, когда требуется сохранить ее жизнеспособность. Причем возможность мобилизации тонкой кишки во многом зависит от длины и диаметра ствола кишечной артерии. При длинном стволе и большом диаметре удается произвести перевязку брыжейки ближе к кишке и тем самым мобилизовать длинную петлю.
Общая характеристика больных с илеостомами
Клинические исследования выполнены на кафедре хирургических болезней №2 ГОУВПО «Самарский государственный медицинский институт Рос-здрава». Илеостомия была использована при лечении 169 больных с различными заболеваниями и травмами органов брюшной полости. Мужчин было 76, женщин - 93, возраст больных с илеостомой колебался от 1 года до 89 лет (табл.1), при этом лиц старше 60 лет было 53, что указывает на большую социальную значимость проблемы. Характер патологии у больных и у пострадавших, в процессе лечения которых была сформирована илеостома, представлен в таблице 2. Как видно из таблицы, больные с илеостомами на основании причин их формирования образуют отдельные группы. Доминирующими причинами были кишечная непроходимость - у 95 (56,2%), вызванная спаечной болезнью, опухолями ЖКТ и забрюшинного пространства, грыжами живота; перитонит - у 54 (31,9%), обусловленный травмами и ранениями живота, мезентериальным тромбозом, острым аппендицитом, патологиями органов малого таза, перфорациями стенок полых органов инородными телами, ятрогенными травмами, несостоятельностью ранее сформированных анастомозов и сформированных стом; панкреонекроз - у 20 (11,8%), осложненный флегмоной с распространением на мезоколон и забрюшинное пространство. Самую малочисленную группу составили больные с неспецифическими колитами, при которых была выполнена резекция терминального отдела подвздошной и слепой кишки либо субтотальная колэктомия, что отражает общую тенденцию в лечении этих больных, требующих консервативной терапии. Характер и частота сопутствующих заболеваний у больных с илеостома-ми представлены в таблице 3. Частота сопутствующих заболеваний у больных с илеостомой при учете преимущества среди них лиц трудоспособного возраста достаточно невелика. В то же время с учетом исходов заболевания в целом эти сведения косвенно свидетельствуют о том, что причина неудовлетворительных результатов лечения связана с основной патологией. Оценку тяжести состояния больных проводили по предложенной в 1985 г. W.A. Knaus et al. системе APACHE II (Светухин A.M. с соавт., 1992; Кузин М.И., 2000; Абакумов М.М. с соавт., 2001; Nyhus L., 1996; Imrie С, 1997). При сумме баллов менее 11 состояние больного соответствовало средней тяжести, от 11 до 20 - тяжелой, более 20 - критической. При этом у больных оценивали показатели в первые 24 часа с момента поступления в ОРИТ. Общее количество «физиологических» баллов суммировали с баллами за возраст (от 0 до 6) и баллами за оценку хронических заболевании у пациентов с органной недостаточностью (от 2 до 5 в зависимости от необходимости и срочности оперативного лечения), которые устанавливали на основе жалоб больного, данных анамнеза, физикального обследования и результатов дополнительных методов иследования. Для оценки больных, у которых доминирующим показанием к формированию илеостомы был перитонит, использовали классификацию В.Н. Чернова и Б.М. Велика (2002). Деление больных по стадиям перитонита представлено в таблице 4. Тяжесть состояния больных с перитонитом по системе APACHE II была равна 13,2±5,6 При оценке больных, у которых доминирующим показанием к илеосто-мии была непроходимость кишечника, использовали классификацию В.А. Корячкина и В.И. Страшнова (2002). Распределение больных с ОКН по стадиям энтеральной недостаточности представлено в таблице 5.
Обоснование показаний к илеостомии
Чтобы определить показания к различным вариантам илеостомии (концевой одноствольной, двуствольной и антиперистальтической по Майдлю), изучены условия, при которых были сформированы стомы, и полученные при этом результаты. Заболевания, при которых потребовалось формирование фистулы, представлены в таблице 10, причем они распределены в убывающем по частоте формирования порядке.
Для определения показаний к различным вариантам илеостомии (концевой одноствольной, двуствольной, двуствольной раздельной и антиперистальтической по Maidl) изучены условия, при которых были сформированы стомы, и полученные при этом результаты.
Исходя из того, что формирование фистул проводилось не только во время первой лапаротомии, но и при релапаратомиях, больные с илеостомой разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли 75 больных с осложненным течением заболевания, у которых илеостомия была сформирована во время первой операции; во вторую подгруппу вошли 94 пациента с осложненным течением послеоперационного периода, которым илеостому формировали при релапаротомиях.
В этой связи у 25 из 75 пациентов первой подгруппы, была сформирована концевая илеостома по Brooke, у 24 - двуствольная илеостома (двуствольная раздельная у 3, петлевая у 21), концевая хоботковая илеостома - у 11, у 15 больных был наложен первичный анастомоз с антиперистальтической илеостомой по Maidl.
Во второй подгруппе у 50 пациентов была сформирована концевая илеостома по Brooke, у 14 - двуствольная илеостома (двуствольная раздельная у 8, петлевая у 6), концевая хоботковая илеостома у 27, у 3 больных был наложен анастомоз с антиперистальтической илеостомой по Майдлю.
При анализе заболеваний, потребовавших формирования илеостомии, самую большую группу составили пациенты с острой кишечной непроходимостью неопухолевой этиологии. Причины вызвавшие ОКН представлены в таблице 11.
У больных с острой кишечной непроходимостью, вызванной спаечной болезнью брюшной полости и обтурационной непроходимостью, при необходимости резекции спаечного конгломерата и невозможности наложения первичного анастомоза из-за перерастяжения проксимальных и неподготовленности дистальных отделов кишки, а так же при выраженной энтеральной недостаточности (2 и 3 степени по В.А. Корячкину и В.И. Страшнову) возникала необходимость интубации ЖКТ через илеостому в связи с грубыми морфологическими изменениями в проксимальных отделах ЖКТ, вызванных разделением спаек и влиянием патологического процесса на кровоснабжение кишечной стенки.
В этой связи у 7 из 43 пациентов с ОКН неопухолевой этиологии, которым была сформирована илеостома при первой лапаротомии, это была концевая илеостома по Brooke, у 21 - двуствольная илеостома, у 1 - концевая хоботковая илеостома, у 14 - антиперистальтическая илеостома по Maidl. Осложнения в виде несостоятельности межкишечного анастомоза при Май-длевской илеостомии возникли у 1 больного.
При релапаротомиях илеостомия применялась у 19 пациентов с ОКН неопухолевой этиологии. При этом 5 больным потребовалось выполнение ре-лапаротомии с формированием илеостомы в связи с развитием ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, у 1 больного развилась паралитическая кишечная непроходимость, которую не удалось разрешить медикаментозным лечением, у 6 сформировались кишечные свищи 1 типа. Таким образом, при релапаротомии у 6 была сформирована концевая илеостома по Brooke, у 7 - двуствольная илеостома, у 3 - концевая хоботковая илеостома, у 3 больных был наложен межкишечный анастомоз с антиперистальтической илеостомой по Maidl, при этом развилось осложнение в виде несостоятельности анастомоза, что потребовало ререзекции анастомоза и формирования концевой илеостомы.
Особенности ангиоархитектоники терминального отдела подвздошной кишки в норме и при патологии в брюшной полости
Проведено исследование на 32 трупах людей в возрасте от 52 до 75 лет, умерших от причин, не связанных с патологией органов брюшной полости (1 группа), и на 8 трупах больных (2 группа) в возрасте от 48 до 64 лет с перитонитом разного генеза. Мужчин было 24, женщин -16. Распределение исследуемых в группах по полу и возрасту представлено в таблицах 14 и 15. Наливку сосудов подвздошной кишки проводили согласно методике, описанной в разделе «Материал и методы». При исследовании подтверждено, что граница между подвздошной и тощей кишками соответствует границе изменения формы ветвления сосудов, расположенных в брыжейке кишки. Для тощей кишки были характерны сосуды большего диаметра, от которых отходило значительное число сосудов, идущих в сторону брыжеечного края стенки кишки. На основании этого ориентира средняя длина тощей кишки у исследуемых составила 200±46см, подвздошной 270±34см. Статистически достоверной разницы длины тонкой кишки у мужчин и женщин выявлено не было. При этом магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии (ВБА) был выявлен в 7 исследованиях, рассыпной тип — у 19, смешанный - у 14. с рассыпным типом кровоснабжения При первичном введении красителя в бассейн ветвей верхней брыжеечной артерии у исследуемых с магистральным типом кровоснабжения на всех препаратах макроскопически на расстоянии 7-12±3 см (в среднем 9,2см) от илеоцекального угла определяли неокрашенный участок кишки протяженностью от 2,5 до 4см в зоне анастомозирования a. ileocolica и а. Шаса, полностью который окрашивался только при повторном введении красителя через 12 часов (рис. 15). Такая макроскопическая картина подтверждалась при микроскопическом исследовании этого участка подвздошной кишки, в котором в первые сутки краситель в сосудистом русле не определялся (рис. 16). В то время как при повторном введении парижской сини в ВБА, краситель определялся в сосудах данного участка (рис.17). что следует учитывать при наложении в этой зоне межкишечных соустий и при формировании илеостомы. При изучении ангиоархитектоники сосудов подвздошной кишки у умерших от острой кишечной непроходимости (2 группа) после введения красителя в сосудистое русло во всех наблюдениях был выявлен отек стро-мы, эритростаз и отсутствие красителя (рис. 20). При микроскопии в слизистой оболочке, кроме эритростаза, в расширенных сосудах обнаружены множественные эрозии, отек и выраженная мононуклеарная и лимфоцитарная инфильтрация подслизистого слоя и некроз стенки на отдельных участках тонкой кишки. Рис. 20. Стенка подвздошной кишки умершей С, 1954 г.р. (и/61052), диагноз: острый деструктивный гангренозно-перфоративный аппендицит. Тифлит. Разлитой гнойный перитонит 4-х суточной давности. Стадия инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности. Смерть наступила через 8 часов после операции. Выраженная мононуклеарная и лейкоцитарная инфильтрация стенки кишки, эритростаз, отсутствие красителя в сосудах. Гематоксилин-эозин, х400 В зависимости от причины перитонита выраженность этих изменений была различной. Особенно грубые изменения нами обнаружены у умерших от панкреонекроза, осложненного панкреатогенным перитонитом и флегмоной ободочной и тонкой кишки (рис.21). Они выражались в отеке и лейкоцитарной инфильтрации стромы и слизистой оболочки, в отслойке и слущи-вании железистого эпителия от базальной мембраны, в образовании на отдельных участках лимфоидных инфильтратов, в эритростазе и мелких кро- воизлияниях. Рис. 21 а. Микропрепарат стенки тонкой кишки умершего В., 1964 г.р., (и/б 1649) Диагноз: острый панкреатит, панкреонекроз осложненный панкреатогенным перитонитом (стадия бактериально-токсического шока и полиорганной недостаточности). Смерть на 9 сутки от начала заболевания: эритростаз в расширенных сосудах слизистой оболочки, отек под-слизистой оболочки, отсутствие красителя в сосудах. Гематоксилин-эозин, х 800 Рис. 21 б. Микропрепарат стенки тонкой кишки умершего В., 1964 г.р., (и/б 1649) Диагноз: острый панкреатит, панкреонекроз осложненный панкреатогенным перитонитом (стадия бактериально-токсического шока и полиорганной недостаточности). Смерть на 9 сутки от начала заболевания: эрозии, кровоизлияния и некроз стенки тонкой кишки. Гематоксилин-эозин, х 800
