Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Раны: от древнего мира и до наших дней 10
1.2. Особенности анатомии и физиологии кожи 15
1.2.1. Региональные особенности строения коллагенового каркаса кожи человека 16
1.2.2. Особенности репаративной регенерации кожи 18
1.3. Кожная пластика 19
1.3.1. Полнослойная кожная пластика 21
1.3.1.1.Пластика ран местными тканями и ее аспекты применения в гнойной хирургии 21
1.3.1.2. Пластика раны перемещенным кожным лоскутом 26
1.3.2. Свободная кожная пластика ран расщепленным лоскутом 32
ГЛАВА II. Общая характеристика больных и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Микробиологические исследования 44
2.2.2. Цитологические исследования 45
2.2.3. Оценка микроциркуляции в кожных лоскутах 45
2.2.3.1. Лазерная допплеровская флоуметрия 45
2.2.3.2. Чрескожная оксигенометрия 47
2.2.4. Планиметрические исследования 48
2.2.5. Статистическая обработка результатов исследования 49
ГЛАВА III. Кожно-пластические операции у больных с хирургической инфекцией 51
3.1. Адекватная хирургическая обработка очага инфекции — начальный и основополагающий этап лечения больных 51
3.2. Кожно-пластические операции у больных с хирургической инфекцией 56
3.2.1. Кожная пластика полнослойным лоскутом 57
3.2.1 Л. Местно-пластические операции 57
3.2.1.2. Кожная пластика полнослойным перемещенным лоскутом на постоянной питающей ножке 63
3.2.1.3. Кожная пластика полнослойным перемещенным лоскутом на временной питающей ножке 69
3.2.1.4. Свободная кожная пластика ран расщепленным лоскутом 73
ГЛАВА IV. Выбор способа кожной пластики и результаты кожно-пластических операций при лечении больных с хирургической инфекцией 77
4.1. Влияние таких факторов, как площадь раны, ее локализация, характер патологического процесса, возраст и тяжесть состояния больного на выбор вида кожно-пластической операции 78
4.2. Анализ результатов кожно-пластических операций 99
4.2.1. Ближайшие результаты лечения больных 99
4.2.2. Отдаленные результаты лечения больных 102
Заключение
Выводы 122
Практические рекоіушндации 123
Список литературы
- Особенности анатомии и физиологии кожи
- Цитологические исследования
- Кожно-пластические операции у больных с хирургической инфекцией
- Ближайшие результаты лечения больных
Введение к работе
Актуальность темы. Лечение больных с гнойной хирургической инфекцией на протяжении десятилетий продолжает оставаться актуальной проблемой современной хирургии (Шляпников С.А., 2003; Чадаев А.П. и соавт., 2003; Гостищев В.К., 2007; Barnes L., 2009).
Несмотря на успехи медицины, число госпитализированных в стационары пациентов с данной патологией продолжает оставаться стабильно высоким, составляя в среднем 10-30% среди всех больных хирургического профиля (Стручков В.И. и соавт., 1991; Ерюхин И.А., 2003; Wald D.S., 2002).
На современном этапе развития хирургии достигнуты значительные успехи в лечении больных с гнойными ранами (Стручков В.И. и соавт., 1975; Булынин В.И. и соавт., 1998; Сalvin M., 1998; Davies P. et al., 2008). Несомненная роль в этом принадлежит этиопатогенетическому подходу к лечению больных (Кузин М.И. и соавт., 1990; Светухин А.М. и соавт., 1999; Vowden K. et al., 2009). Безусловно, важнейшую роль в лечении больных с хирургической инфекцией занимает оперативное вмешательство, поскольку именно оно создает объективные предпосылки для ликвидации гнойно-некротического процесса и заживления раны (Хрупкин В.И. и соат., 2001; Светухин А.М. и соавт., 2005). При этом нередко выполнение адекватной хирургической обработки патологического очага приводит к образованию обширных постнекрэктомических ран (Измайлов Г.А. и соавт., 2004; Шулутко А.М. соавт., 2007; Eastman S.R. et al., 2000). И, в соответствии с этим, вопрос о выздоровлении пациента становится неразрывно связанным не только с ликвидацией воспалительного процесса, но и с заживлением раны (Золтан Я., 1984; Федоров В.Д. и соавт., 2007). Следствием этого могут являться длительные сроки нетрудоспособности пациентов, а также высокие материальные затраты, связанные с их лечением и последующей реабилитацией (Ефименко Н.А. и соавт., 2001; McDonald L.C., 2001; Shukla S. et al., 2009).
Современный подход к лечению больных с хирургической инфекцией предусматривает решение вопроса о хирургическом закрытии раневой поверхности с помощью различных кожно-пластических операций (Амирасланов Ю.А. и соавт., 1998; Lee Y.M. et al., 2004).
Однако объективная реальность, с одной стороны, диктуя необходимость хирургического закрытия обширных ран, с другой – ставит хирурга перед фактом значительного количества послеоперационных осложнений, что является одной из главных причин сдержанного отношения к кожной пластике в гнойной хирургии (Алексеев А.А. и соавт., 2000; Lin C.H. et al., 2006).
До сих пор окончательно не решенным остается вопрос о выборе вида кожно-пластической операции в зависимости от вида и характера патологического процесса, локализации гнойной раны, возраста больных, сопутствующей патологии. Все это является основанием для дальнейших исследований.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с гнойными ранами на основе разработки и внедрения в клиническую практику дифференцированного подхода к выполнению кожно-пластических восстановительных операций в зависимости от площади, локализации раны, этиологии патологического процесса, а также возраста и сопутствующей патологии оперируемых больных.
Задачи исследования:
1. Доказать целесообразность и эффективность применения кожной пластики в гнойной хирургии.
2. Изучить показания, противопоказания и условия для выполнения различных кожно-пластических операций в зависимости от размера, локализации раны, этиологии гнойно-воспалительного процесса, возраста, тяжести состояния больных, наличия сопутствующих заболеваний.
3. Изучить методом чрескожной оксигенометрии особенности микроциркуляторного кровообращения в полнослойных кожных лоскутах при использовании различных пластических операций.
4. Провести оценку ближайших и отдаленных результатов кожно-пластических операций у больных с хирургической инфекцией.
Научная новизна
Доказана целесообразность и эффективность выполнения кожно-пластических операций у больных с хирургической инфекцией. При этом показано, что соблюдение принципов кожной пластики позволяет добиться минимального числа послеоперационных гнойных осложнений, сравнимого с количеством осложнений после «чистых» хирургических операций.
Разработаны показания и условия для выполнения того или иного вида хирургических вмешательств в зависимости от характера, локализации и распространенности патологического процесса.
Проведены комплексные исследования микроциркуляции в процессе выполнения различных кожно-пластических операций, на основании которых выявлены основные закономерности в хирургической тактике и технике кожной пластики ран. Показана возможность прогнозирования вероятности возникновения послеоперационных осложнений.
Практическая ценность
Показана значимость адекватной хирургической обработки гнойно-некротического очага и последующего лечения постнекрэктомических ран в конечном результате восстановительных кожно-пластических операций.
Разработан алгоритм последовательного выбора вида кожно-пластической операции: пластика местными тканями перемещенным кожным лоскутом на питающей ножке свободным расщепленным лоскутом, а также произведена комплексная оценка факторов, влияющих на этот выбор.
Детально проработаны этапы проведения различных кожно-пластических операций.
Положения, выносимые на защиту
1. Соблюдение современных принципов лечения гнойных ран наряду с рациональным выбором вида кожно-пластической операции позволяют в большинстве случаев добиться положительного результата лечения больных.
2. Пластика ран полнослойным кожным лоскутом предпочтительнее при закрытии дефектов в функционально и косметически значимых областях. Примером тому служат пролежни, нейротрофические язвы, раневые дефекты на опорных и контактных поверхностях.
3. Пластика свободным расщепленным кожным лоскутом является операцией выбора при закрытии обширных постнекрэктомических ран у больных некротической рожей, а также раневых дефектов у пациентов пожилого и старческого возраста и больных с тяжелой сопутствующей патологией.
Апробация работы проведена на научной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 23.11.2010 г.
Внедрение результатов работы
Основные принципы выполненной диссертационной работы нашли свое отражение в практической деятельности кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и отделения гнойной хирургии ГКБ №23 им. «Медсантруд».
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа представлена на 150 страницах печатного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 28 рисунками и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 161 российский и 74 зарубежный источник.
Особенности анатомии и физиологии кожи
Кожа представляет собой наружную оболочку человеческого тела, осуществляющую его защиту и связь с внешней средой. Кожа состоит из эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки. Толщина кожи в зависимости от ее локализации существенным образом различается, что определяется функциональным предназначением (Кошевенко Ю.Н., 2006). В связи с выраженной изменчивостью толщины условно выделяют участки тонкой кожи (внутренние поверхности бедер и плеч), толстой кожи (поясничная и ягодичная области) и кожи промежуточной толщины (наружные поверхности плеч, передние, задние, наружные поверхности бедер, живот) (Островский Н.В., 1983).
Подкожная жировая клетчатка распределена неравномерно. Больше всего ее на животе, ягодицах, бедрах. Эпидермис также неоднороден по своей толщине. Она максимальна на подошвах, ладонях, ягодицах (Иванов О.Л., 2002). Дерма представляет собой соединительную ткань, построенную из коллагеновых, эластических и аргирофильных волокон, аморфного вещества и клеточных элементов (Афанасьев Ю.И. и соавт., 1989). Эластический каркас дермы образован длинными тонкими слабоизвитыми волокнами, которые на своем протяжении могут ветвиться и образовывать в непосредственной близости от эпидермиса петли. Эластические волокна ориентированы преимущественно в направлении длинной оси тела и придают коже эластичность, упругость. Однако при чрезмерной нагрузке они легко рвутся (Русаков А.В., 1954; Жеребцов Л.Д., 1964). В зависимости от возраста и состояния здоровья эластичность кожи может изменяться (Gibson Т., 1977).
Коллагеновые волокна отличаются большой прочностью, но малой эластичностью. Они могут выдерживать значительные нагрузки, несильно удлиняясь (Harkness R.D., 1961).
Пучки коллагеновых и эластических волокон пересекаются между собой под различными углами, образуя ромбические фигуры. Направление длинников этих ромбов, известных под названием линий Лангера, на каждом участке кожи свое, характерное для данной области. Практическое значение линий Лангера заключается в том, что растяжимость кожи в их направлении минимальная, а поперек - максимальная (Stark H.L. et al., 1977).
Переплетаясь, коллагеновые волокна и пучки дермы создают характерную для каждой области тела архитектонику коллагена, которая определяет растяжимость и упругость кожи (Виноградова Е.В. и соавт., 1979).
Региональные особенности строения коллагенового каркаса кожи человека. Как мы уже отмечали выше, растяжимость кожи во многом определяется строением ее коллагенового каркаса. Проведенные исследования показали, что в коже человека существуют три основных типа коллагеновой вязи: пластообразный, ромбовидный и сложнопетлистый (Виноградова Е.В. и соавт., 1979). Пластообразный тип вязи кожи верхних и нижних конечностей характеризуется расположением коллагеновых волокон и пучков своеобразными пластами, параллельно друг другу. Соседние пласты соединены между собой с помощью вертикально или тангенциально направленных пучков фибрилл. При ромбовидном типе вязи каждая пара пучков коллагеновых волокон пересекается под разными углами друг к другу с образованием замкнутых фигур, напоминающих квадраты, ромбы или треугольники. Этот тип вязи обнаружен в коже груди, колена, подошвы. Сходное строение имеет и сложнопетлистый тип вязи. Однако при этом замкнутые крупные или мелкие петли своими тупыми или острыми углами обращены к поверхности кожи. Этот тип вязи характерен для кожи надплечья и спины. В коже передней поверхности шеи, ладони, тыльной поверхности кистей и стоп, подколенной ямки, живота обнаружены смешанные типы вязи.
Функциональная специфика отдельных областей тела обусловила своеобразие свойств кожи. В областях кожи, покрывающей участки тела, которые участвуют в выполнении разнообразных движений, и не подвергающейся большим механическим давлениям с поверхности, коллагеновый каркас дермы образован рыхло расположенными и слобосвязанными между собой извитыми волокнами с большим количеством запасных складок. Такой каркас можно легко растянуть без существенного воздействия на структуру волокон. Этот тип вязи обнаружен в коже шеи, тыльной поверхности кистей и стоп, разгибательной поверхности суставов. Рыхлый характер расположения пучков и сложная архитектоника дермы живота допускает большое физиологическое растяжение кожи и в то же время предохраняет ее от перерастяжения и разрывов (Виноградова Е.В., 1975).
Механические нагрузки на кожу подошвы обусловили наиболее совершенный сложнопетлистый тип коллагеновой вязи, имеющий множество анастомозов между плотно упакованными пучками. Кожа спины, особенно ее верхняя часть, удерживает в натянутом состоянии большую нижележащую массу кожи. В ней, как и в коже ладони и подошвы, наряду со сложнопетлистым типом вязи, многочисленные коллагеновые пучки и волокна направлены вертикально к поверхности.
Цитологические исследования
Перемещение в зону раневого дефекта полнослойного кожного лоскута или комплекса тканей предполагает выделение кожно-жировых, кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов (Белоусов А.Е., 1998). Выбор того или иного варианта определяется, как правило, исходными параметрами раневого дефекта. Как мы уже отмечали, все полнослойные кожные лоскуты требуют наличия питающих сосудов. Это условие определяет их жизнеспособность и устойчивость к инфекции. В зависимости от типа кровоснабжения выделяют лоскуты с осевым типом кровоснабжения и без него (Белоусов А.Е. и соавт., 1995). Учет этого факта имеет неоценимое значение в пластической хирургии и определяет возможное соотношение длины и ширины выкраиваемого лоскута. И если в лоскутах с осевым типом кровоснабжения оно составлять 1:4, 1:5, то без него обычно не превышает 1:2 (Островский Н.В., 1995; Богов А.А. и соавт., 2005).
При пластике ран перемещенными лоскутами в состав последних входит такая важная анатомическая составляющая, как питающая ножка. Она может быть постоянной или временной (Сахаутдинов В.Г. и соавт., 2000; Levin L.S., 2006; Tuncer S., et al., 2008).
В зависимости от того, откуда происходит перемещение кожного лоскута, выделяют лоскуты из соседних с раной областей и из отдаленных участков тела (Родоманова Л.А. и соавт., 2005; Lin С.Н. et al., 2006). Перемещение кожного лоскута из соседней области на постоянной питающей ножке является, пожалуй, самой древней пластической операцией. Наиболее подробные сведения об этом содержат древнеиндийские трактаты, датированные около 1000 г. до н.э. В них приводится оперативная техника восстановления носа перемещенным кожным лоскутом со лба. С тех пор описанный способ замещения кожных дефектов нашел широкое применение в пластической и восстановительной хирургии и сохранил за собой название «индийского» (Taylor Н.О. et al., 2009). Справедливости ради отметим, что сведения о ринопластике доходят до нас и из еще более древних источников. Некоторые приемы восстановления утраченного носа использовались врачевателями Древнего Египта и датируются около 8000 г. до н.э. Подобные операции в Тибете проводились около 3000 г. до н.э.
Сегодня актуальность восстановления носа в значительной степени утрачена, однако принцип, заложенный в индийской пластике, получил развитие и совершенствование и с успехом применяется для закрытия раневых дефектов в различных областях тела (Гостищев В.К., 1996; Neo E.N. et al., 2008; Chang S.M. et al., 2009).
Традиционный способ индийской пластики используется при хирургическом лечении пролежней у больных с последствиями спинальной травмы. Наибольший опыт выполнения подобных операций накоплен нейрохирургами и специалистами отделений спинальной травмы (Елизаров М.Н. и соавт., 2002; Филатов Е.В. и соавт., 2007; Tzeng Y.S. et al., 2008). Особенности этиологии и патогенеза пролежней, нейротрофический характер их возникновения определяют необходимость замещения дефекта после некрэктомии полнослойным лоскутом (Климиашвили А.Д., 2004; Xu Y. et al., 2008). В этом случае создание достаточного мягкотканого массива в зоне пролежня является одним из основных условий успеха проведенного хирургического вмешательства (Басков А.В., 2000; Cheong Y.W. et al., 2008). Одним из недостатков традиционных «индийских» лоскутов считается их относительно малая мобильность, связанная с наличием кожи в области питающей ножки. Развитие пластической хирургии позволило преодолеть в ряде случаев указанный недостаток, разработав в отдельных областях тела «островковые» лоскуты (Braun MJr. et al., 2005). Такие лоскуты отличаются значительной мобильностью. В качестве примеров островковых лоскутов можно привести ягодичный кожно-мышечный лоскут, применяющийся для закрытия пролежней в области крестца, суральный лоскут с задней поверхности голени, использующийся для реконструкции дефектов в нижней трети голени и пяточной области, островковый лоскут на m.gracilis для восстановления кожи в промежности, островковый лоскут на m.rectus abdominis, формирующийся с целью маммопластики (Филатов Е.В. и соавт., 2007; Слесаренко СВ. и соавт., 2008; Rohmiller М.Т. et al., 2005; Ducic I. et al., 2008; Chang S.H. et al., 2008; Solanski N.S. et al., 2009). Недостатком же островковых лоскутов по сравнению с традиционными индийскими является то, что последние можно сформировать почти на любых участках тела, в отличие от островковых, для вьпфаивания которых необходимы значительно более строгие анатомические условия (Гусейнов А.Г. и соавт., 2005; Sonmez Е. et al., 2008).
Положительные моменты пластики ран перемещенным полнослойным кожным лоскутом на постоянной питающей ножке связаны с тем, что операция выполняется в один этап, кожа соседних областей, как правило, схожа по своим свойствам с утраченной кожей в зоне дефекта, не нарушается ее иннервация (Hierner R., 2008). Одними из основных причин, ограничивающих выполнение данного вида кожной пластики являются обширность раневой поверхности и дефицит пластического материала в соседней с раной зоне (Krishnan R. et al., 2005).
Альтернативой индийской пластике могут считаться кожно-пластические реконструкции, связанные с перемещением комплекса тканей из отдаленных участков тела. Речь идет об использовании полнослойных лоскутов на временной питающей ножке и на микрососудистъгх анастомозах (Элибеков В.Г., 2007; Фоминых А.А., 2007; Huang X. et al., 2008).
Пластика лоскутом на временной питающей ножке насчитывает многовековую историю. В XV веке в средневековой Италии появился принципиально новый способ кожной пластики. Впервые его описали итальянские врачи отец и сын Бранка, заместившие дефект носа кожей с плеча. Спустя сто лет данный способ уже научно разрабатывался и широко применялся другим итальянским врачом, профессором анатомии и медицины Тальякоццы. В последствии предложенный метод получил дальнейшее развитие и научное обоснование и по праву носит название «итальянского» (Петровский Б.В., 1983; Гришкевич В.М. и соавт., 1989; Onishi К. et al., 1987; Dickson W.A. et al., 1992).
Для современной гнойной хирургии с наиболее частой локализацией повреждений и гнойно-некротических процессов в области конечностей характерно преимущественное использование лоскутов с задней поверхности голени (кожно-фасциального и кожно-мышечного), передней поверхности бедра (кожно-фасциального), боковой поверхности живота, пахового (оба кожно-фасциальные) (Daigeler A et al., 2009).
Итальянская пластика нашла применение при лечении глубоких гнойно-некротических ран в средней и нижней третях голеней, в пяточной области, нередко сочетающихся с остеомиелитом (Борисов И.В., 1994; Никитин Г.Д. и соавт., 2001). В этих случаях создание полноценного мягкотканого покрова над костью наряду с некрэктомией имеет первостепенное значение (Амирасланов Ю.А. и соавт., 1998; Бровкин СВ. и соавт., 2008).
Кожно-пластические операции у больных с хирургической инфекцией
Жизнеспособность лоскута и его устойчивость к инфекции определяются достаточным кровоснабжением, происходящим через питающую ножку. Выполняя индийскую пластику, мы пользовались в основном ее классическим вариантом, а именно, ротационным лоскутом. В зависимости от размера, локализации дефекта и в соответствии с анатомическими условиями мы формировали кожно-фасциальные или кожно-мышечные лоскуты площадью до 150 см2, с соотношением ширина-длина 1:1,5 - 1:3 и ротировали их на угол от 50 до 90, фиксируя узловыми швами. Кожной пластике предшествовала предварительная разметка зоны предполагаемого оперативного вмешательства. Определялась донорская зона, оптимальное соотношение длины и ширины лоскута. Операция начиналась с иссечения рубцовых тканей в зоне подлежащего закрытию раневого дефекта. Если дном раны являлась кость с признаками контактного остеомиелита, то выполнялась тангенциальная остеонекрэктомия до визуально здоровой костной ткани. По завершении хирургической обработки раны еще раз оценивалось соответствие размеченного контура лоскута и раневого дефекта. При необходимости вносились необходимые коррективы. Далее начинался этап непосредственного формирования лоскута. По его. завершении оценивалась кровоточивость дистальных отделов лоскута, выполнялся гемостаз точечной диатермокоагуляцией. После этого лоскут фиксировался нитями-держалками, ротировался и занимал свое положение в зоне дефекта. Еще раз оценивалось его положение, визуальное отсутствие расстройств микроциркуляции. Подлоскутное пространство дренировалось выведенным через контрапертуру перфорированным ПХВ-дренажом. Накладывались по периметру лоскута швы, обеспечивающие его окончательную фиксацию. Донорская рана обычно закрывалась местными тканями в вариантах одномоментной или дозированной дермотензии. Накладывалась асептическая повязка, дренаж присоединялся к системе активной аспирации. В ближайшем послеоперационном периоде телу пациента придавалось положение, обеспечивающее покой и минимальное натяжение кожи в области хирургического вмешательства. Первая перевязка производилась через сутки после операции, а дренаж удаляли обычно на 2-3 сутки в зависимости от количества раневого отделяемого.
Состояние перемещенного кожного лоскута в послеоперационном периоде оценивали путем визуального контроля (цвет лоскута), а также исследования микроциркуляции. При физикальном обследовании лоскута при определенном опыте врача неоценимую информацию может дать симптом так называемого «капиллярного пятна», когда при надавливании пальцем на кожу перемещенного лоскута появляется бледное пятно, которое при устранении давления в течение 1-2 секунд исчезает. Если лоскут заметно бледнее окружающей кожи и «капиллярное пятно» с трудом различимо, то это свидетельствует о расстройстве артериального кровообращения в лоскуте. Если же кожа лоскута имеет бледно-синюшный, иногда синюшно-багровый цвет различной степени выраженности, а «капиллярное пятно» сохраняется значительно большее время, то это говорит о нарушении венозного оттока из перемещенного кожного лоскута. И та, и другая ситуации требуют принятия определенных незамедлительных мер. Возможно, имеет место сдавление лоскута или его ножки повязкой, неудачным положением тела пациента. При исключении или устранении этих обстоятельств показано проведение антикоагулянтной, дезагрегантной, сосудорасширяющей терапии. При изначально имеющихся факторах риска расстройств микроциркуляции перемещенного лоскута сосудистая терапия начинается превентивно в течение первых суток после операции.
Проведенное чрескожное оксигеномониторирование лоскута в послеоперационном периоде показало, что через сутки после операции в большинстве случаев имело место снижение tc р02 до значений 30-40 мм рт.ст. (в среднем 36,3±4,9 мм рт.ст.). При этом подобное снижение не сопровождалось никакими визуальными нарушениями со стороны лоскута (кроме некоторого отека) и в последующем никакими осложнениями. К 5-6 суткам после операции напряжение кислорода в зоне лоскута постепенно возвращалось к нормальным величинам (рис. 6).
График динамики транскутанного напряжения кислорода в области перемещенного кожного лоскута (схема).
Изменение напряжения кислорода в перемещенном лоскуте Визуальным нарушениям кровообращения в перемещенном кожном лоскуте соответствовало резкое снижение tc р02 до 10-20 мм рт.ст. Результаты выполненной лазерной допплеровской флоуметрии показали, что при неосложенном течении послеоперационного периода в течение первых 2-3 суток после операции отмечалось увеличение значения параметра микроциркуляции (ПМ) до средних значений 8,7±1,5 пф.ед. при нормальных значениях 5,4±1,2 пф.ед. (р 0,05). Это свидетельствовало о некотором нарушении венозного оттока из перемещенного лоскута. Причем чем больше был угол ротации, тем сильнее повышался ПМ. В случаях нарушения микроциркуляторного кровообращения в лоскуте ПМ имел более значительные отклонения. При недостаточном притоке артериальной крови параметр микроциркуляции снижался до средних значений 2,4±1,1 пф.ед., а при венозном застое увеличивался до 18,7±3,4 пф.ед. (р 0,05) (табл. 13).
Ближайшие результаты лечения больных
Клинически это сопровождалось обычно некоторым отеком лоскута. На 7-10 сутки после операции напряжение кислорода в области лоскута повышалось до средних значений 52,3+3,1 мм рт.ст., что не имело статистически достоверных отличий от референсных значений, зарегистрированных в области интактной кожи - 54,5+2,9 мм рт.ст. (р 0,05). Наряду с этим, параметр микроциркуляции по данным ЛДФ оставался достоверно более высоким по сравнению с нормальными значениями - 7,8±1,4 пф.ед. против 5,2+1,2 пф.ед. (р 0,05), свидетельствуя о некотором венозном застое в перемещенном лоскуте.
В случаях возникновения выраженных расстройств микроциркуляции, приведших к некротическим изменениям со стороны лоскута, инструментальные методы исследования выявили резкие отклонения изучаемых величин. В наших наблюдениях были отмечены 2 подобных осложнения: в 1 случае возникла артериальная ишемия лоскута с последующим развитием некрозом в его апикальной части. Напряжение кислорода при этом в центральной части лоскута снизилось до 12 мм рт.ст., а параметр микроциркуляции (ЛДФ) уменьшился до 3,4 пф.ед. Второе осложнение при данном виде пластики характеризовалось венозным тромбозом перемещенного лоскута с субтотальным его некрозом. Напряжение кислолора при этом снизилось до 15 мм рт.ст., а параметр микроциркуляции (ЛДФ) возрос до 35 пф.ед.
Наряду с проведенными исследованиями, изучение микроциркуляции в перемещенных лоскутах помогало нам выбирать оптимальные сроки пересечения временной питающей ножки лоскута. Технически это выглядело следующим образом. Пересечению питающей ножки предшествовала продолжающаяся в течение нескольких дней «тренировка» лоскута, которая представляла собой временное пережатие питающей ножки. При этом происходило сначала резкое снижение tc р02 с последующим его частичным восстановлением. В дальнейшем это снижение напряжения кислорода становилось не столь выраженным, а критерием возможности пересечения питающей ножки было снижение tc рОг, не превышающее 10-20% от исходных величин (рис. 8). В течение 7-10 суток после пересечения питающей ножки происходило полное восстановление оксигенации кожи лоскута, что сопровождалось констатацией факта удачного завершения пластической операции. Статистически достоверных изменений параметра микроциркуляции (по данным ЛДФ) при этом нами выявлено не было.
Аутодермопластика ран расщепленным лоскутом в отличие от рассмотренных выше видов кожной пластики не предполагает восстановления полноценного кожного покрова. Наряду с этим для приживления расщепленного кожного лоскута нет необходимости в питающих сосудах, поскольку он питается путем диффузии и осмоса веществ с раневой поверхности, что обусловливает ряд технических особенностей проведения данного вида кожной пластики. Пластика ран расщепленным лоскутом, выполненная нами у 136 (43,6%) больных, стала самой частой кожно-пластической операцией в напшх наблюдениях. Остановимся на подробностях выполнения этого хирургического вмешательства.
Забор расщепленного кожного трансплантата толщиной 0,3-0,5 мм производился с помощью дискового дерматома, как правило, с передней или передне-наружной поверхности бедра. После этого лоскут помещали в 0,5% раствор новокаина, а донорская рана закрывалась атравматическими раневыми покрытиями на сетчатой основе. Далее переходили к обработке реципиентной зоны. Она обычно включала в себя щадящий кюретаж раневой поверхности до появления капиллярного кровотечения и обработку водными растворами антисептиков. Затем кожный лоскут извлекали из раствора новокаина, перфорировали для обеспечения оттока раневого отделяемого из-под лоскутного пространства и выкраивали в соответствии с размерами и формой раны. При закрытии обширных ран использовали несколько лоскутов. После этого лоскут(ы) укладывали на раневую поверхность, прижимали марлевым тампоном и накладывали «черепицеобразную» марлевую асептическую повязку, пропитанную смесью водного раствора антисептика и стерильного вазелинового масла. Поверх нее производилось эластическое бинтование, а пациенту в течение 3-4 дней предписывался постельный режим для предупреждения смещения лоскута (рис. 9 а, б, в). Рис. 9а. Обширная гранулирующая рана бедра после лечения некротической формы рожи.
Выдраны после аутодермопластикирасщепленным лоскутом. Первая перевязка обычно вьшолнялась на 3-4 сутки после операции, когда трансплантат уже фиксировался к раневой поверхности и вероятность его смещения во время манипуляций была сравнительно небольшой. Факт приживления расщепленного кожного лоскута констатировали на 7-8 сутки после операции на основании клинических данных. В последующем рекомендовали пациенту тщательный уход за зоной кожной пластики, регулярную обработку трансплантата питательным кремом, ограничение локальной механической нагрузки.
Проанализировав накопленный материал и сопоставив его с данными литературы, мы пришли к заключению, что на выбор вида кожно-пластической операции может оказывать влияние ряд факторов, а именно: размер, локализация дефекта, характер патологического процесса, приведшего к образованию раны, характер тканей в дне раны, возраст и состояние больных.
Пластические операции в гнойной хирургии имеют свои особенности, связанные, в первую очередь, с наличием инфекции. В соответствии с этим, при проведении кожно-пластических восстановительных операций имеется повышенный риск возникновения послеоперационных гнойных осложнений, которые могут не только существенно увеличить длительность лечения больного, но и стать непосредственной угрозой для его жизни. Поэтому в подобной ситуации остается как нельзя более актуальным известный хирургический принцип «не навреди».
Дифференцированный подход к выбору кожно-пластической операции основывается на учете комплекса факторов, оказывающих также и взаимное влияние друг на друга. Однако для оценки значения каждого из них проанализируем их по отдельности. 4.1. Влияние таких факторов, как площадь раны, ее локализация, характер патологического процесса, возраст и тяжесть состояния больного на выбор вида кожно-пластической операции.
Площадь раны является важнейшей составляющей, влияющей на характер кожно-пластической операции. При площади раневых дефектов менее 100 см2 (п=152) в наших наблюдениях преобладали варианты кожной пластики полнослойным лоскутом - 115 (75,7%) больных. Если же площадь раны составляла от 100 до 200 см (п=109), то это соотношение изменялось в сторону увеличения числа аутодермопластик расщепленным лоскутом - 75 (68,8%), а при площади дефекта более 200 см (п=51) наиболее часто выполнялась пластика расщепленным лоскутом как единственный вид пластического закрытия раны - 24 (47,1%), либо в сочетании с пластикой местными тканями -15 (29,4%) пациентов (рис. 10, 11 а, б, в).
