Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. Обзор литературы ]2
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 21
-
Характеристика клинических наблюдений 21
-
Лабораторные методы исследования 26
-
Иммунологическое исследование 26
-
Простато-специфический антиген 28
-
Цитологическое и бактериологическое исследования 28
-
Биопсия предстательной железы 30
-
Рентгенологическое исследование 3-І
-
Ультразвуковое исследование 32
-
Морфологическое исследование 35
-
Функциональное исследование нижных мочевых путей 36
-
Пальцевое ректальное исследование 37
-
Урофлоуметрия 38
-
Статистическия обработка материала 44
ГЛАВА III. Результаты исследовании и лечения больных контроль
ной группы 45
-
Показатели исследований по международной системе суммарной оценки заболеваний простаты в баллах с определением качества жизни 45
-
Общеклинические и бактериологические показатели мочи 46
-
Обще клинические и бактериологические показатели крови 47
-
Состояние иммунного статуса 48
-
Результаты цитологического и бактериологического исследова
ния раневого отделяемого из ложа удаленной аденомы 53
-
Урофлоуметрия 55
-
Рентгенологические исследования у больных контрольной группы 59
-
Ультразвуковое исследование 61
-
Динамика заживления послеоперационной раны 62
-
Осложнения и летальность после аденомэктомии 63
-
Обсуждение результатов исследования контрольной группы... 64
ГЛАВА IV. Результаты проведения нового варианта
экстрауретральной аденоміктомии с применением
полуцилнндрического скальпеля 70
4.1. Хирургическая анатомия предстательной железы по данным
УЗИ и анатомических исследований 70
-
Показатели исследований по международной шкале суммарной оценки заболеваний простаты в баллах с определением качества жизни 85
-
Общеклинические и бактериологические показатели мочи 87
-
Общеклинические и бактериологические показатели крови 88
-
Результаты исследования иммунного статуса 90
-
Результаты цитологического и бактериологического исследования раневого отделяемого из ложа аденомы 95
-
Урофлоуметрия 98
-
Рентгенологическое исследование 102
-
Динамика заживления послеоперационной раны поданным Биофотометрии 105
-
Результаты ультразвукового исследования 105
-
Осложнения и летальность у больных основной группы 108
-
Обсуждение результатов исследования больных основной группы 110
-
Сравнительная оценка результатов лечения больных исследуемых групп 114
4. ] 4. Сравнительный анализ результатов лечения в основной и
контрольной группах 120
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 126
ВЫВОДЫ 131
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 132
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 133
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВМП - верхние мочевые пути;
ГБДГ - гидрокснбутирилдегидрогеказа;
ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
ПВО - инфраиезнкалъная обструкция;
ИЧМТ - изогнутая часть металлической трубки;
КК - креатинкиназа;
Л -лейкоциты;
ЛДГ - лактатдегидрогеназа;
МК -мочеиспускательный канал;
МП - мочевой пузырь;
НК —недостаточность кровообращения;
НМП - нижние мочевые пути;
ОЗМ - острая задержка мочи;
ПЖ - предстатель и&я железа;
ПСА -простатспецифический антиген
ПЦС - полуциркулярный скальпель;
РМТ - разборная металлическая трубка;
ТУРП-трансуретральная резекция предстательной железы;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
УФГ - урофлоуграмма;
ХЗМ - хроническая задержка мочи:
Эр - эритроциты;
ЭУПЭ - экстрауретральная аденомэктомия;
1-PSS -международная система оценки заболеваний предстательной железы;
1-PSS-C - кумулированный балл простатических симптомов;
I-PSS-S - суммарный балл простатических симптомов;
QL - индекс качества жизни;
Qm- максимальная объемная скорость потока мочи;
Оо - средняя объемная скорость гютока мочи;
Vp - объем предстательной железы;
Vr - количество остаточной мочи.
Введение к работе
Актуальность проблемы
Эпидемиологические исследования показывают, что это заболевание наблюдается у 40% мужчин после 50 лет, у 50% до 60 лет и 90 - 100% мужчин в возрасте 80 лет (72,18,63,70,92,115). По данным эпидемиологических исследований проведенных в США клинические признаки ДГПЖ обнаруживаются: у 14% мужчин в возрасте от 40 до 49 лет. более чем у 24% мужчин от 50 до 59 лет. у 45% от 60 до 69 лет. у 40% от 70 до 79 лет. и у 90% мужчин старше 80 лет.
При аутопсии гистологические признаки ДГПЖ обнаруживаются более чем у 90% старше 80 лет. В США у 68%о мужчин старше 50 лет имеются гистологические признаки ДГПЖ, причем значительное количество больных ежегодно подвергается оперативному лечению (71,12,103,105). В настоящее время основными методами лечения ДГПЖ остаются оперативные; чрес-внепузырная адсиомэктомия и турп. Однако все они сопряжены большим количеством осложнений и высокой летальностью (75,91,90,89,133,191).
Проблема лечения ДГПЖ является темой дискуссий на многочисленных конференциях, съездах и симпозиумах урологов, ей посвящено множество исследований. Однако до настоящего времени не решен ряд вопросов. Это касается, прежде всего, лечения больных ДГПЖ, особенно каким методом оперировать. Дія этих пациентов в пожилом и старческом возрасте характерно наличие одновременно нескольких сопутствующих заболеваний. Нарушение акта мочеиспускания, обусловленное гиперплазией предстательной железы. приводит к функциональным и морфологическим изменениям почек и мочевыводящих путей. Несмотря на совершенствование методов диагностики. и способов хирургического лечения, улучшение анестезиологического пособия и послеоперационного ведения больных, неудовлетворительные результаты лечения встречаются часто и достигаются, по данным ряда авторов, 10-30% (79,189,188.50.48,45,77,44,75). Причинами последних, по данным литературы, являются: рубцово-склеротические изменения шейки мочевого пузыря и уретры, воспалительные процессы в нижних мочевых путях, недержание мочи, гипотония мочевого пузыря. Анализ основных причин послеоперационных осложнений свидетельствует о том, что одно из ведущих мест среди них занимает инфекционно-воспалительный процесс в мочеполовых органах. По данным ряда авторов (14,111,97,100,116), осложнения аденомэктомии наблюдаются в 16-30% больных. Из них на долю воспалительных осложнений приходится 12-16,5% (84,38,37,50,83,77,30,49,24). Эти осложнения в основном связаны с повреждениями или отрываниями уретры далеко за пределами аденомы в процессе энуклеации аденоматозных узлов (45,68).
Во избежание этого осложнения необходимым условием является выполнение аденомэктомии таким образом, чтобы сохранилась простатическая часть уретры (103,77,180,183,161).
Для этого Н..Ф. Сергиенко (88,91,90,89) предложил свою методику операции чреспузырной аденомэктомии, названную автором экстрауретральной. Недостатком этого способа является большая травматичность вмешательства, так как аденоматозная ткань удаляется мелкими кусочками и при этом наблюдается значительная кровопотеря и увеличивается продолжительность оперативного вмешательства до 2,5-3 часов. М.Г. Арбулиев (1987) предложил свой метод экстрауретральной аденомэктомии с применением цилиндрического ножа. Недостатком этого метода является то, что цилиндрический нож отделяет заднюю уретру от простаты целиком по всему периметру. включая и переднюю часть уретры, которая не контактна с аденоматозной тканью (36,98,77,99,86), что усложняет оперативное вмешательство.
Поэтому настала необходимость конструировать новый скальпель в виде полуцилиндра или полуовальной формы, чтобы он мог отделить боковые и заднюю стенки простатической части уретры от аденоматозных ухчов, чтобы передняя полусфера уретры осталась целой - не отделенной.
При таком подходе кровообраШение уретры не ухудшится, не придется наложить дополнительные швы между передней частью уретры и слизистой шейки мочевого пузыря и упростить хирургическое вмешательство.
Исключительно редко аденома локализируется в передней комиссуре и имеет внутри)іузьірньїй рост. В этих случаях разрез полуовальной формы выполняется спереди от внутреннего" отверстия уретры. По отделении уретры от простатической уретры, ткань аденомы удаляется фрагментарно, как это описано у многих авторов (87,20,85,45,117).
Однако многие вопросы этой проблемы остаются не решенными; прежде всего это касается определения показания для применения нового варианта экстрауретральной аденомэктомии и, во-вторых, выявления осложнений связанных с применением нового метода экстрауретральной аденомэктомии.
Осложнения, которые возникают после операции на предстательной железе, создают сложный патофизиологический фон, что сопровождается большим физическим и нравственным страданием больных. В урологии сложилось мнение о том, что больные, перенесшие аденомэктомию в последующем с возникшими осложнениями, не подлежат хирургическому лечению, которые порой не удается ликвидировать повторной хирургической коррекцией и как вынужденная мера им устанавливается пожизненная цистостома. Надлобковый мочепузырный дренаж, будучи воротами, для инфекции, нарушая функцию мочевого пузыря в результате его атонии, приводит к сморщиванию мочевого пузыря. Использование мочеприемника снижает качество жизни больных, социально дезадаптирует их, порой обрекает на длительные мучения.
Несмотря на появление новых препаратов, и схем фармакологического лечения ДГПЖ, его эффективность и доступность для большинства больных остается небольшой. Применение норых малотравматических приемов лечения больных ДГПЖ, таких как внутренняя уретротомия и дилатация предстательной железы, различные методы теплового воздействия на предстательную железу, дает непродолжительный эффект, не всегда предсказуемы результаты лечения, зачастую вызывает осложнения (16,108,62,118).
В настоящее время основным методом лечения ДГПЖ остается оперативной. Трансуретральные методы все больше вытесняют традиционную аденомэктомию, однако трансвезикальная аденомэктомия и трансуретральная резекция предстательной железы в радикальном объеме ведут к большому количеству осложнений и увеличивают послеоперационную летальность (93,95,45,77,67,68,75,119). Применяются так же лазерная облацня, трансуретральная инцизия предстательной железы. Однако вопросы этой проблемы остаются не решенными: необходимо определить показания к восстановлению мочеиспускания, в пространстве и во времени, выбор метода хирургического лечения, возможности применения экстрауретральной аденомэктомии для восстановления мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) (77,2,32,75,122).
Все вышеперечисленные взгляды на эту проблему определяют актуальность разработки показаний к восстановлению уродинамики у больных доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Цель исследования
Улучшить результаты оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы путем применения нового метода чреспузырной экстрауретральной аденомэктомии.
Задачи исследовании
Сконструировать и внедрить в клиническую практику полуцилиндрический скальпель, отличающийся от аналогов, с возможностью отделения задней полусферы уретры от аденоматозных узлов и сохранением передней стенки простатической части уретры.
Определить особенности восстановления акта мочеиспускания и уродшамику нижних мочевых путей у больных после применения варианта экстрауретральной аденомэктомии с использованием полупилиндрического скальпеля.
3. Изучить в сравнительном аспекте непосредственные и отдаленные результаты, преимущества и недостатки экстрауретральной аденомэктомии, выполненной с помощью полуцилиндрического скальпеля.
Научная новизна
Исследование заключается в том, что нами внедрен в клиническую практику усовершенствованный цилиндрический, а затем гюлуцилиндричеекий скальпель, позволяющий при экстрауретральной аденомэктомии уменьшить травматичность оперативного вмешательства, сохранять целостность передней полуокружности пузырно-уретрального сегмента, уменьшить интраоперацион-ную кровопотерю. облегчить энуклеацию аденоматозных тканей и снизить количество послеоперационных осложнений.
Проведена сравнительная харакгеристика результатов разных способов чреспузырной аденомэктомии в ранние и отдаленные сроки после операции.
Изучено влияние применения усовершенствованного полуцилиндрического скальпеля-ножа на объем оперативного вмешательства при экстрауретральной аденомэктомии и на эффективность реабилитации пузырно-уретрального сегмента и восстановления уродинамики у больных гиперплазией предстательной железы.
Определена клиническая значимость усовершенствованного метода экетрауретральнои аденомэктомии в индивидуальном прогнозировании исхода оперативного вмешательства на мочевом пузыре и предстательной железе.
Практическая значимость работы заключается в том. что проведенные исследования могут быть рекомендованы для применения в практическом здравоохранении.
Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе анализа клинических наблюдений выявлены и четко определены основные причины развития осложнений, которые позволяют урологам в стационарах различного уровня, особенно на начальных этапах освоения методики экстрауретральной аденомэктомии. избежать возможных повреждений тканей пузырно-уретрального сегмента и максимально сохранить предстательный отдел мочеиспускательного канала.
Даны практические рекомендации по методике выполнения чреспузырной аденомзктомии и гемостаза в процессе оперативного вмешательства. Обоснованы конкретные рекомендации по рассечению задней полуокружности шейки мочевого пузыря с помощью специально сконструированного полуцИлиидрического скальпеля, облегчающего отделение аденоматозных узлов от проксимальной части предстательного отдела уретры, не повреждая переднюю полуокружность пузырно-уретрального сегмента. Упрощенная методика оперативного вмешательства позволяет выполнить аденомэктомию у больных пожилого и старческого возраста с уменьшением количества послеоперационных осложнений и риска для их жизни.
Личное участие автора в получении результатов исследования
Большинство больных, анализированных в диссертации, вел и оперировал диссертант. Он же проводил лечение этих больных в послеоперационном периоде. Весь клинический материал автором подвергнут статистической обработке, им же сформулированы выводы и практические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту:
Основной причиной нарушения мочеиспускания у больных, перенесших чреспузырную аденомэктомию, является инфравези кальная обструкция и «предпузырь», образовавшиеся вследствие грубого выделения аденоматозных тканей с отрывом шейки мочевого пузыря, повреждением и удалением предстательной части уретры вместе с аденоматозными тканями простаты.
К наиболее частым и клинически значимым осложнениям (34,5%) чреспузырной аденомзктомии по методу Федорова-Фрейера относятся стриктура уретры, стеноз шейки мочевого пузыря с образованием предпузыря, недержание мочи, долго не заживающий надлобковый мочепузырный свищ, длительно текущий послеоперационный цистит.
Новый вариант чреспузырной экстрауретральной аденомэктомии с сох- ранением предстательной части уретры менее травматичный, позволяет минимизировать послеоперационные осложнения (20%) с восстановлением уро-динамики нижних мочевых путей у больных аденомой предстательной железы.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс
Новая технология выполнения оперативного вмешательства экстрауретральной аденомэктомии применяется в Республиканском урологическом центре, где базируется кафедра урологии Дагестанской государственной медицинской академии. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре урологии ДГМЛ со студентами 4 и 5 курсов лечебного и педиатрического факультетов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них одна - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ.
Апробация материалов диссертации
Основные материалы диссертации доложены: - на X Российском съезде урологов в 2002г.; - на научно-практической конференции «Современные проблемы урологии» в г.Махачкале в 2003г. на заседании общества урологов РД в феврале 2004г.; на конференции урологов Дагестана г. Махачкала, 2005г.; -на научной практической конференции урологов РД 14 июня 2005г.;
Апробация диссертации состоялась 22.06.2006г. на межкафедральиой научной конференции ДГМА.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на І51 странице, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ! 13 отечественных и 84 иностранных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 52 рисунками.
Похожие диссертации на Новый вариант экстрауретральной простатэктомии
