Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В течение последних лет не произошло существенных изменений в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. Остается высоким удельный вес рака желудка, как в структуре заболеваемости, так и смертности от злокачественных новообразований среди населения. Рак желудка занимает второе место по частоте злокачественных опухолей среди мужского населения России и составляет 16,0 и третье место среди женского населения, составляя 12,8 на 100000 населения, что обуславливает актуальность дальнейшей разработки и совершенствования методики и техники хирургического вмешательства (Е. М. Аксель и соавт. 1993).
Единственно радикальным и эффективным методом лечения рака желудка на сегодня остается хирургическая операция. Одним из самых распространенных оперативных вмешательств при раке желудка является гастрэктомия, поскольку более 50% больных со злокачественными опухолями желудка поступают в хирургические стационары с III и IV стадией заболевания. По данным некоторых авторов удельный вес гастрэктомий достигает 70% среди всех операций по поводу рака желудка (Г. В. Бондарь и соавт., 1992; А. А. Климентов и соавт., 1991; А. РегассЫа et. al. 1991; D. Damanakis et. al. 1992).
Сложное оперативное вмешательство, каковым является тотальное удаление желудка, сейчас вышло за пределы ведущих клиник и стало стандартной, рутиной операцией, которая выполняется в рядовых лечебных учреждениях.
В среднем 25%, перенесших гастрэктомию живут более 5 лет (А. И. Саенко и соавт. 1991; В. Н. Герасименко и соавт. 1988). Если для продления жизни хирургический метод, по всей вероятности, исчерпал свои возможности, то в снижении послеоперационной летальности за ним еще остаются достаточные резервы. Об этом говорят довольно высокие цифры послеоперационной летальности, в отдельных публикациях до 25% и выше.
Основным осложнением со стороны пищеводно-кишечного
анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде является несостоятельность швов. Это грозное осложнение служит ведущей причиной летальных исходов после операции - до 50% и выше. Несмотря на достижения современной хирургии, до сих пор ни одному ученому, работающему в этой области, не удалось избежать такого тяжелого осложнения, как несостоятельность швов анастомоза.
Выбор оптимального варианта формирования пищеводно-кишечного анастомоза до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и дискуссионных проблем у представителей различных хирургических школ и направлений.
Не меньший интерес для клиницистов представляют осложнения со стороны пищеводно-кишечного соустья в отдаленные сроки после операции, которые определяют общее состояние больного, его жалобы, возможность полноценного питания, а, следовательно, качество жизни и трудоспособность, то есть, все те факторы, на которых базируется критерий выздоровления. До сих пор считается, что ни один из существующих в настоящее время методов формирования пищеводно-кишечного анастомоза не гарантирует от развития рефлюкс-эзофагита и рубцовой стриктуры пищевода (Б. Е. Петерсон 1962, Л. А. Вашакмадзе 1977, Е. Ф. Странадко 1979, А. Ф. Черноусов и соавт. 1990).
Не остается без внимания также проблема гастропластики и включения двенадцатиперстной кишки в процесс пищеварения после гастрэктомии. За длительную историю этой операции было предложено множество различных типов пищеводно-кишечных анастомозов, направленных на повышение физиологичности этого соустья. Однако сложные гастрорезервуарные конструкции, которые предусматривают пластическое замещение желудка с помощью сегментов тонкой или толстой кишки, значительно усложняют и без того тяжелое оперативное вмешательство у онкологических больных и дают целый ряд осложнений в послеоперационном периоде. (И. Б. Комаров 1991)
В связи с вышеизложенным нам представляется актуальным
анализ и обобщение собственного клинического опыта применения усовершенствованного пищеводно-кишечного анастомоза по II А варианту Сигала.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Улучшить непосредственные и отдаленные результаты гастрэктомии при раке желудка путем разработки и внедрения усовершенствованного электрохирургического, асептического пищеводно-кишечного анастомоза по II А варианту М. 3. Сигала.
-
Изучить ближайшие и отдаленные осложнения гастрэктомии в зависимости от віща пищеводно-кишечного соустья.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты гастрэктомии по усовершенствованной методике Сигала.
-
Определить оптимальный вариант пищеводно-кишечного анастомоза при выполнении гастрэктомии.
-
Разработать практические рекомендации для вьтолнешія наиболее надежного пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии.
В работе впервые представлены результаты систематического клинического применения усовершенствованного пищеводно-кишечного анастомоза по М. 3. Сигалу. На большом клиническом материале показана возможность значительного повышения эффективности и улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка. Впервые разработана и стандартизирована методика пищеводно-кишечного анастомоза по II А варианту. Доказано, что ведущей причиной непосредственных и отдаленных осложнений со стороны пищеводно-кишечного соустья является методически несовершенные способы формирования пищеводно-кишечного анастомозов. На 102 гастрэктомии не получено ни одной несостоятельности швов пищеводно-кишечного соединения.
Предлагаемый способ формирования пищеводно-кишечного
анастомоза, который апробирован на протяжении 4-х лет в клинической практике, отличается простотой, воспроизводимостью и высокой эффективностью.
Применение данной методики при хирургическом лечении рака желудка позволяет увеличить эффективность оперативных вмешательств, повысить безопасность хирургического лечения у этого контингента больных и достичь высоких показателей послеоперационной выживаемости.
Использование усовершенствованного пищеводно-кишечного анастомоза по II А варианту позволило свести к минимуму и даже исключить вероятность развития несостоятельности швов анастомоза, значительно уменьшить опасность развития панкреонекрозов, избавить больных от вторичного рефлюкс-эзофагита, простым техническим приемом решить проблему формирования резервуара для депонирования пищи и включения двенадцатиперстной кишки в процесс пищеварения.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Положения, изложенные в диссертации, используются в практической работе хирургического отделения Республиканского онкодиспансера г. Чебоксары и абдоминального отделения Клинического онкологического центра республики Татарстан, г. Казань.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на научной конференции отдела хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН 10 июня 1994 года.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 1 в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит оглавление, введение, 4 главы, в том числе литературный обзор, выводы, практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 36 фотографиями, 2 рисунками. Содержит 15 схем и 32 таблицы. Указатель литературы включает 244 источника, из них 160 работ отечественных авторов, 84 иностранных.
![Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита [Электронный ресурс]](/i/i/4293/193305.png "Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита [Электронный ресурс] Чубарова Елена Евгеньевна")