Введение к работе
Актуальность темы. За последние 10-15 лет в восстановительной хирургии пищевода наметился существенный прогресс с повсеместным улучшением непосредственных результатов в 2-3 раза (Б.В.Петровский с соавт., 1985; А.А.Воронов с соавт., 1987; А.И.Пирогов с соавт., 1987; А.Ф.Черноусов с соавт., 1987, 1990, 1993; М.И.Давыдов с соавт., 1988, 1993, 1996; Ю.В.Сильверстов с соавт., 1991; В.И.Чиссов с соавт., 1994; Д.И.Демин с соавт., 1995; H.Akijama с соавт., 1984, 1993; F.Fekete с соавт., 1988; I.EIias с соавт., 1992; C.R.Wu, 1992; P.Lozach с соавт., 1992; Т.Lam, 1993; B.Lannois с соавт., 1993; A.Perracchia с соавт., 1994; Zhao с соавт.. 1994). Однако, как при раке так и при рубцовых стенозах, доброкачественных стриктурах пищевода эти операции еще сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений и высокой .летальностью, превышающей в большинстве российских клиник 10-14% (М.З.Сигал с соавт., 1988; В.М.Субботин с соавт., 1989; К.П.Дулганов, 1990; В.В.Жарков с соавт., 1991; П.Н.Зубарев с соавт., 1991; А.С.Зуев с соавт., 1993; Т.М.Шраер с соавт., 1993; А.М.Карякин с соавт., 1996). По-прежнему проблема хирургического лечения рака пищевода остается особенно актуальной для регионов Волго-Каспийского бассейна России (Астраханская область, Калмыкия), атлантического побережья Франции (провинции Бретань, Нормандия), где по сборной статистике регистрируется повышенна заболеваемость в Европе (свыше 17,3 на 100000 населения ) (А.А.Русанов, 1974; Я.Г.Райхман с соавт., 1994; М.Н.Добренький с соавт., 1995; Y.Andiger с соавт., 1975; I.Chung с соавт., 1982; C.Wa, 1992). В то же время не уменьшается число больных с химическими ожогами пищевода и их осложнениями, среди которых свыше 35% нуждаются в восстановительной операции (Б.А.Петров и А.П.Сытник, 1972; Ю.А.Рубайлов, 1980, 1983, 1995; В.И.Астафьев с соавт., 1988; С.А.Шалимов с соавт., 1991; М.Р.Скворцов и Н.В.Шинкарев, 1991; Т.И.Шраер с соавт., 1993; М.А.Алиев с соавт., 1995).
В последнее время большинство хирургических центров как в России, так и за рубежом при раке грудного отдела пищевода отдают предпочтение одномоментной эзофагопластике желудком (А.И.Пирогов с соавт., 1987; В.И.Чиссов с соавт., 1994; М.И.Давыдов с соавт., 1993; А.Ф.Черноусов с соавт., 1993; А.А.Чернявский, 1991; С.А.Домрачев, 1995; S.Tsutsui с соавт., 1992; E.Morino-Gonzales с соавт., 1992; P.Lozach с соавт., 1992;
K.Iaush 1992; O.Osinovo с соавт., 1993; I.Putnam, 1994; M.Nagel с соавт., 1994). При этом используются различные варианты одномоментного замещения удаленного пищевода как целым желудком, так и желудочной трубкой различного диаметра, как с внут-ригрудным, так и с шейным анастомозом, выполняемые из 2-3 доступов (лапаротомия с торакотомией и разрезом на шее, абдо-мино-цервикального без торактомии) с различными путями проведения и расположения желудочного трансплантата (внутриплевра-льное,' заднемедиастинальное, загрудинное и даже подкожное). Однако, до настоящего времени, как показали материалы последнего конгресса торакальных хирургов (Москва, 1996 г.) многие клинические аспекты эзофагогастропластики остаются спорными. Единого подхода к определению показаний и противопоказаний к этим методикам не существует, высказываются прямо противоположные взгляды на целесообразность применения некоторых из них в частности у онкологических больных (А.А.Воронов с соавт., 1987; А.И.Пирогов с соавт.. 1988; А.Ф.Черноусов с соавт., 1990, 1993, 1996; М.И.Давыдов с соавт.. 1993, 1996; Y.Henderson & D.Scinner, 1986; O.Osinovo, 1992; A.Andican с соавт., .1993).. Выбор методики зависит главным образом от опыта лечебного учреждения, каждое из которых работает над изучением и совершенствование только одного из видов эзофагогастропластики, при котором добилось наилучших непосредственных результатов. Поэтому объективно сравнивать как ближайшие, так и отдаленные результаты этих вмешательств трудно. Многофакторная сравнительная оценка результатов различных вариантов одномоментной эзофагогастропластики представлена в единичных работах зарубежных авторов (A.Holster, 1988; M.Ballve, 1992; F.Van Knipperberg с соавт.. 1992; S.Tsutsui с соавт., 1992; E.Matinperez с соавт., 1994; I.Putnam с соавт., 1994). Не решен вопрос, какое расположение и форма желудочного трансплантата обеспечивают больному не только достаточную безопасность в ближайшем послеоперационном периоде, но и наименьший дискомфорт и хорошее качество жизни в отдаленном. Не теряет актуальности проблема несостоятельности пищеводно-желудочных анастомозов, которая продолжает занимать ведущее место в структуре летальных осложнений, а у 18-31% даже при благоприятном исходе заканчивается стенозом (А.С.Ермолов с соавт., 1995; А.А.Бейсе-баев с соавт., 1995; В.А.Марийко с соавт., 1995; Л.В.Полуэктов, 1995; V.Deshmane с соавт., 1992; L.Dewar с соавт., 1992; Т.Lam с соавт., 1992; I. el Nacadi, 1993; H.Nurnberger, 1994). Поэтому в современных условиях требуется дальнейшее исследование эф-
фективности, надежности различных видов одномоментной желудочной эзофагопластики с разработкой объективных критериев выбора объема и расположения трансплантата, что позволит наметить стандартизацию оперативной тактики.
Цель исследования. Улучшить результаты и качество восстановления резецированного пищевода путем выработки единого подхода к выбору способа одномоментной эзофагогастропластики.
Задачи исследования. 1. Провести многофакторный анализ частоты интра- и послеоперационных осложнений и их исходов в зависимости от вида и расположения желудочного трансплантата и пищеводно-желудочного анастомоза. 2. Провести сравнительный анализ функциональных результатов различных способов замещения пищевода желудком и возможности их улучшения. 3. Предложить дополнительные меры профилактики несостоятельности внутригрудных пищеводно-желудочных анастомозов. 4. Разработать и рекомендовать оптимальный алгоритм выбора вида внутри-грудной и внеплевральной (шейно-медиастинальной) эзофагогастропластики.
Новизна исследования. Впервые изучен и использован опыт улучшения результатов эзофагогастропластики в двух регионах Европы с различными социальными условиями, но со сходной частотой болезней пищевода и идентичным подходом к их лечению.
Также впервые проведена многофакторная сравнительная оценка (из 8 клинико-рентгено-эндоскопических тестов) результатов одномоментной пластики пищевода целым желудком, желудочной трубкой, узким стеблем из большой кривизны на сосудистой ножке на всех этапах лечения.
Разработаны обоснованные критерии выбора варианта резекции пищевода с одномоментной желудочной эзофагопластикой.
Показано преимущество использования при внутригрудной эзофаголпастике "тубулизированного" желудка с усовершенствованием методики "anastomose-resection integree".
Основные положения, выносимые на зашиту.
I.Рациональный выбор операционного доступа, вида желудочного трансплантата и его расположения обеспечивают надежность анастомозирования и лучшие непосредственные и отдаленные функциональные результаты.
2. Внутригрудная эзофагопластика "тубулизированным" желудком имеет преимущества по сравнению и использованием целого желудка.
-
Шейно-медиастинальная эзофагопластика узким стеблем большой кривизны и желудочной трубкой сопровождается значительно большим числом послеоперационных осложнений (несостоятельность, свищи, рубцовый стеноз), что ухудшает качество жизни с необходимостью бужирования или хирургической коррекции.
-
Отдаленные функциональные результаты внутригрудной и шейно-медиастинальной эзофагогастропластики при использовании желудочной трубки или стебля большой кривизны не имеют существенных различий.
Практическая ценность работы. Достигнуто снижение общей летальности до 9,2%, при абдомино-цервикальной методике -до 5,8%, а при внутригрудной эзофагопластике по усовершенствованной методике "тубулизированным" желудком - до 4%.
Предложенный дополнительный комплекс мер профилактики несостоятельности внутригрудных пищеводно-желудочных анастомозов позволил снизить частоту этого осложнения в структуре летальности с 10,8% до 4% и сократить пребывание в стационаре до 18,5 дней.
Хорошие отдаленные результаты достигнуты у 77,5%, удовлетворительные - у 17,5%.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы по совершенствованию желудочной эзофагопластики внедрены в торакальном отделении Астраханской областной клинической больницы и областного онкологического диспансера.
Материалы диссертации используются при обучении студентов, клинических ординаторов, субординаторов-хирургов, интернов, курсантов ФУВа Астраханской государственной медицинской академии. Изданы методические рекомендации.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены: 1. На юбилейной научно-практической конференции Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1 (1996 г.). 2. На заседании Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (1996). 3. На межкафедральном заседании кафедр госпитальной, факультетской, общей хирургии с курсом онкологии и лучевой диагностики, оперативной хирургии, поликлинического дела и скорой медицинской помощи, ЦНИЛ Астраханской государственной медицинской академии, сотрудников областной больницы и онкодиспансера (1996). 4. На юбилейном заседании областного научно-медицинского общества онкологов, посвященного 50-летию онкологической службы области (1996).
Публикации, по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в журналах "Грудная хирургия" и "Казанский медицинский журнал", 6 - в сборниках и трудах конференций; изданы методические рекомендации.
Объем работы. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, 2 глав с обзором литературы, 8 разделами собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 24 таблицы, иллюстрирована 11 рисунками и копиями рентгенограмм, 4 выписками из историй болезней.
Список литературы включает 206 источников, из которых 100 отечественных и 106 иностранных.
Работа выполнена на базе Астраханской Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1 (главный врач КАБАЧЕК Н.И.) и отделении висцеральной хирургии госпиталя Огюстен Морван университетского центра г.Брест (Франция) при консультации профессора Патрика Лозака.
