Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления о рожистом воспалении 10
1.2. Основы патогенеза и патологической анатомии рожистого воспаления 15
1.3. Клиническая картина различных форм рожи 24
1.4. Существующие методы лечения различных вариантов рожистого воспаления 28
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы их исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Статистико-математический анализ полученных данных 54
ГЛАВА 3. Особенности течения раневого процесса и клинической картины у больных с различными вариантами течения рожи 56
3.1. Динамика основных клинических показателей 56
3.2. Особенности цитологического исследования 60
3.3. Особенности микробиологического исследования 63
3.4. Результаты исследований лазерной флоуметрии 67
3.5. Результаты метрических исследований эффективности лечения 77
ГЛАВА 4. Комплексное хирургическое лечение 79
4.1. Принципы комплексного хирургического лечения 79
4.1.1. Хирургическая обработка очага гнойного воспаления 80
4.1.2. Местное лечение 90
4.1.3. Дополнительная консервативная терапия 102
Заключение 115
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Современные представления о рожистом воспалении
- Клиническая характеристика больных
- Динамика основных клинических показателей
- Принципы комплексного хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время характерной чертой рожистого воспаления является высокая частота заболеваемости без тенденции к снижению (1,4–2,2 на 1000 человек взрослого населения), не зависящая от региональных и социальных особенностей, уровня жизни, наиболее часто встречается у женщин, преобладает у лиц трудоспособного возраста и характеризуется высокой склонностью к рецидиву (Р.Р. Рыскинд, 1997; В.Л. Черкасов, 1999).
Рожистое воспаление возникает при совокупности ряда предрасполагающих факторов, способствующих фиксации микроорганизма на эндотелии лимфатических сосудов, что вызывает вторичный лимфаденит, который приводит к разрушению клапанного аппарата лимфатических сосудов и, как следствие, ретроградному току лимфы. Итогом лимфангита является облитерация лимфатического русла, что ведёт к усугублению отёка и способствует созданию благоприятных условий для рецидива заболевания, формированию стойкой деформации конечности и инвалидизации больных (А.И. Косенков, 2005).
Комплексное, комбинированное лечение больных с рожистым воспалением на сегодняшний день является стандартом. В то же время выбор наиболее эффективной тактики лечения остается вопросом дискутабельным.
Консервативная терапия и профилактика рецидива заболевания подразумевает системную антибактериальную терапию, гормонотерапию глюкокортикоидами, пролонгированную инфузию антиаггрегантов, витаминов, антикоагулянтов, иммунокоррегирующую терапию. Однако все предложенные неинвазивные или малоинвазивные методики не позволяют устранить образовавшуюся обструкцию лимфатических сосудов. При этом сохраняются условия для прогрессирования течения заболевания, высокая вероятность развития рецидивов.
В настоящее время учёные предлагают применять экстракорпоральные методы лечения рожистого воспаления: насыщение крови антибиотиками с помощью электрофореза, применение плазмофереза, но данные методы применяются в комплексе с другими и судить об их преимуществах сложно (Р.Х. Абдулов, 2006; З.А. Ионова с соавт., 2003).
Хирургическое лечение, включает многократные некрэктомии, вскрытие и санацию гнойных затёков при осложнённых формах. Используется также эндолимфатическое введение антибиотиков, применяемое для ограниченного круга больных, не имеющих нарушений периферического лимфо- и кровообращения. Для этого необходимо с помощью контрастирования изучить проходимость магистральных лимфатических путей (Г.А. Измайлов, 1995; А.И. Колесов, 1999; В.В. Павлов, 1999). В то же время авторы не приводят доказательной базы по эффективности применения данного метода, преимущества которого рассмотрены лишь с эмпирических позиций.
В качестве профилактики рецидива рожи предлагается наложение лимфовенозного шунта, который в отдалённом послеоперационном периоде, как показала практика, часто осложняется тромбозом. Следует отметить, что данный метод в острый период заболевания не применяется (В.М. Наренков, А.М. Косенков, 2007).
На современном этапе очень прогрессивным видится лечение рожи путём местного воздействия на зону патологического процесса: лазеротерапия, криотерапия, аргоновый и воздушно – плазменные потоки (Р.Х. Абдулов, 2006; А.М. Шулутко, 2006; А.Г. Хасанов, 2009).
Все вышеизложенное позволяет заключить, что проблема лечения рожистого воспаления является актуальной и требует своего решения.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с различными формами рожистого воспаления путём применения комплексного хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты хирургических методов в комплексном лечении осложнённых форм рожи. Определить показания для декомпрессионной волнообразной и контурной дерматомии.
2. Определить диагностическую ценность лазерной допплеровской флоуметрии в мониторинге состояния микроциркуляции зоны патологического процесса в послеоперационном периоде для оценки эффективности результатов лечения у больных рожей.
3. Изучить взаимосвязь между показателями микроциркуляции и уровнем отёка в зоне патологического процесса в динамике.
4. Предложить способ местного лечения зоны патологического процесса и схему дополнительной консервативной терапии с учётом патогенетических особенностей течения рожистого воспаления.
5. Оценить эффективность лечения больных по предлагаемой методике.
Научная новизна исследования. Впервые для осложнённых форм рожи предложен способ хирургического лечения – декомпрессионная волнообразная и контурная дерматомия с последующим наложением узловых швов на кожу или пластическим закрытием раневых дефектов. Отличие данного метода от предлагаемых ранее заключается в том, что он позволяет дренировать зону патологического процесса, отграничить её от окружающих здоровых тканей. Эффективность оперативного лечения в динамике подтверждена с помощью впервые предложенного нами метрического метода, в котором измерение проводилось по 3 фиксированным точкам – верхней и нижней границам, а также условному центру рожистого воспаления. Метод позволил достоверно определить снижение отёка в месте поражения.
Впервые при рожистом воспалении для мониторинга состояния микроциркуляции в зоне патологического процесса в исследовании применён метод лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющий с помощью интегральных характеристик: изменчивости перфузии (флакса) и индекса эффективности микроциркуляции, произвести мониторинг микроциркуляторного русла поражённых мягких тканей в послеоперационном периоде.
Предложена схема проведения системной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде (стартовая, основная, профилактическая). Выбор препаратов подтверждён данными антибиотикограмм и динамикой снижения количества микробных тел. В качестве дополнительной терапии в отличие от ранее использованных схем предложено применение системных энзимов и инфузия реамбирина. Клиническая эффективность разработанной методики лечения различных форм рожистого воспаления, проявляется в уменьшении количества осложнений и рецидивов заболевания по сравнению с использованными ранее способами лечения рожистого воспаления, сокращению сроков лечения.
Впервые для местного лечения при осложнённых формах рожи предложена смесь димексид: борная кислота 4% водный раствор в соотношении 1:3 и доказана его эффективность в отношении основных высеваемых возбудителей при рожистом воспалении.
Практическая значимость работы:
1. Предложен метод хирургического лечения осложнённых форм рожи- декомпрессионная волнообразная и контурная дерматомия. Технический результат – уменьшение попадания микроорганизмов, токсических продуктов из очага воспаления в общую лимфатическую систему, уменьшение инфицированности раневой поверхности, декомпрессия при циркулярном поражении конечности, создание условий для уменьшения отёка мягких тканей, улучшение микроциркуляции, что обеспечивает снижение развития осложнений в виде флегмон и гангрены, лимфостаза.
2. Обосновано применение предложенной схемы антибактериальной терапии в комплексе с системной энзимотерапией и инфузией реамберина, а также местного лечения зоны воспалительного процесса.
3. Изучена и обоснована возможность применения лазерной допплеровской флоуметрии для мониторирования зоны воспалительного процесса в оценке результатов лечения и течения послеоперационного периода.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Для улучшения результатов лечения рожистого воспаления необходимо воздействовать на все звенья этиопатогенеза заболевания. Предложенная методика хирургического лечения осложнённых форм рожистого воспаления – декомпрессионная волнообразная и контурная дерматомия позволяет в ранние сроки локализовать зону поражения. При этом необходима системная антибактериальная терапия с энзимотерапией и инфузией реамбирина, что в сочетании с предложенным составом для местного лечения позволяет улучшить результаты лечения.
2. Для мониторинга зоны патологического процесса необходимы методы, позволяющие достоверно и объективно подтвердить результаты лечения, эффективность предлагаемой методики. Применение лазерной допплеровской флоуметрии позволяет в динамике оценить состояние микроциркуляции в зоне патологического процесса и является ценным инструментальным методом, подтверждающим эффективность проводимого лечения.
3. Предложенная методика комплексного хирургического лечения рожистого воспаления позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, рецидивов.
Публикации и другие формы внедрения. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных статьи, получено положительное решение о выдаче патента РФ.
Результаты исследований внедрены в работу хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г. Уфы и городской клинической больницы № 18 г. Уфы.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: ассоциации хирургов Башкортостана (г. Уфа, 2009), конференции врачей (г. Уфа, БСМП, 2009).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 289 источника, из них 171 отечественных и 118 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 54 рисунками.
Современные представления о рожистом воспалении
До сегодняшнего дня, несмотря на огромный прорыв медицины во многих областях, проблема адекватного лечения рожистого воспаления и уменьшения рецидивов данного заболевания остаётся мало разработанной проблемой на стыке 3 специальностей: хирургии, инфекционных болезней и иммунологии. Тем не менее, заболевание широко распространено и данный вопрос требует дальнейшего изучения вопросов этиологии, патогенеза, иммунологии для дальнейшей оптимизации лечения подобных пациентов.
Рожа (erysipelas — лат., erysipele - франц.; Rotlauf, Wundrose, Rose - нем.) является острым инфекционным заболеванием стрептококковой этиологии, которому свойственны общая интоксикация организма, аллергические реакции и местные воспалительные изменения кожи и слизистых оболочек, нередко принимающее рецидивирующее течение.
По данным кафедры хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета частота заболеваемости рожистым воспалением остаётся высокой (1,4—2,2 на 1000 человек взрослого населения) [132].
Ранее считалось, что рожистое воспаление связано с плохими бытовыми условиями [258], влиянием влажности и холода [33], но в таких развитых странах, как Швеция и Финляндия распространённость рожи также не меньше, чем по данным авторов в нашей стране и составляет 1,0-1,5 на 1000 взрослого населения [205, 231, 239]. Заболеваемость же в США по литературным данным составляет 1,6-2,1 на 1000 человек взрослого населения [239,265,278].
В последнее время отмечается не уменьшение, а рост осложнённой формы рожи: от 7 до 14% в структуре гнойных хирургических заболеваний и имеет тенденцию к увеличению [12, 77, 92, 97,141,226,228].
В последнее время отмечается рост числа геморрагических форм рожи. По данным литературы ранее в 80-х годах геморрагические формы регистрировались у 8-10% больных, а в 1995 году уже у 21-27%, причём у 10-15% данная форма рожи осложнялась гнойным процессом [32, 34, 49, 73, 77, 236]. По сравнению с другими формами рожистого воспаления, эритематозно-буллёзная и геморрагическая формы в 3 раза чаще осложняются абсцессами, флегмонами и обширными некрозами кожи и подкожной клетчатки [32, 34, 49, 73, 74, 75, 83, 87, 100, 141, 150,212,226,228,230].
Также отмечается тенденция к увеличению рецидивов рожи, которые составляют примерно 50% [27, 64, 77, 153, 158, 194, 240, 250, 254, 255, 269, 286, 289]. Причём, вопрос профилактики рецидивов рожистого воспаления до сегодняшнего дня остаётся открытым, так как применение антибиотиков породило появление более вирулентных и устойчивых организмов, что выражается в стремительном повреждении тканей, а также большей площади поражения мягких тканей [156,157,159].
По данным Р.Р. Рыскинд [1997] в последнее десятилетие отмечена тенденция к увеличению осложнённых форм рожи, протекающих крайне тяжело, независимо от локализации [138].
Заболеваемость рожей у лиц различного пола неодинакова. По материалам Мосгорздрава за 1958 г. среди обратившихся по поводу рожи в поликлиники Москвы мужчин было 41,5%. женщин 58,5%. По данным Е.С.Коваленко [1972] распределение по полу примерно такое же, но среди болеющих рецидивирующей рожей женщин было 77,7%, мужчин же в 3 раза меньше 22,3%. По данным В.Л.Черкасова с соавт. (1986) и P.P. Рыскинд (1997), L. Stober (1987), Н.Ю.Пшеничной [2005] неосложнённые формы выявлялись у женщин в 78-85%, а у мужчин в 15-22% [52, 127, 131, 138, 163, 271, 272, 273]. Различаются и возрастное распределение по полу. По данным В.А. Постовита [1982] среди больных молодого и зрелого возраста мужчин было 40%, женщин 60%; в группе среднего возраста 14 и 86%; в группе пожилого и старческого возраста 15 и 85% соответственно [122]. При осложнённых формах рожи до 30 лет некротическая форма в 75-82% регистрировалась у женщин, а в 18—25% патологический процесс отмечен у мужчин; после 30 лет в 64—73% случаев у мужчин и у 27-36% у женщин [61, 74, 103, 105].
По данным Департамента здоровья Великобритании за 2002-2003 годы, госпитализируется до 78% случаев рожи, из них 35% приходится на мужчин и 65% - на женщин. Из госпитализированных 56% заболевших — это люди трудоспособного возраста 15-59 лет, лишь 9% пациентов это больные старше 75 лет [199]. Практически такие же данные приводят S. Brennecke, М. Hartmann, Н. Schofer с соавторами по Германии и Австрии за 2004-2005 годы [283].
По данным же отечественной литературы наибольшая заболеваемость рожи встречается именно у пожилых людей 60-89 лет (13,3% эритематозная форма, 17,5% -буллёзная), причём, осложнённые формы рожистого воспаления преобладают именно в этой возрастной группе [75, 82,122, 138, 183,221].
В отличие от других стрептококковых инфекций рожа не имеет характерной весенне-осенней сезонности. Наибольшая заболеваемость рожей наблюдается во второй половине лета — в начале осени [160, 163, 224]. В то же время по данным В.Л: Черкасова [1986], осложнённые формы рожи эту тенденцию не имеют.
Клиническая характеристика больных
Клиническим материалом для настоящей работы явилось изучение результатов обследования и комплексного лечения 92 больных с рожей, находившихся на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии и колопроктологии Больницы скорой медицинской помопщ г. Уфы за период с января 2005 года по февраль 2008 года. Из них 54 пациента составили основную группу, лечение которых в послеоперационном периоде проводилось по разработанному у нас методу, а 38 больньк составили группу сравнения, которые получали лечение по ранее принятым методам [135]. Группы были сформированы методом типологического отбора по основному признаку (рожистое воспаление).
Выбор клинического материала определялся тем, что, несмотря на изученность вопроса, проблема адекватного лечения рожистого воспаления и уменьшения рецидивов данного заболевания остаётся мало разработанной, что диктует необходимость разработки новых патогенетически обоснованных схем терапии.
Совокупность представлена 92 пациентами, из которых 61 (66,3%) женщина и 31 (33,7%) мужчина (табл. 1).
Наибольшую долю исследуемых составили больные с эритематозно-буллёзной формой рожи - 52 человека (57%), далее пациенты с буллёзно-геморрагической формой - 15 (16,7%), эритематозной формой- 14 (15,2%), гнойно-некротической формой - 11 (11,1%) (рис. 1, 2). Следует отметить, что в ходе проведения работы не было ни одного случая эритематозно-геморрагической формы рожи. При сравнительной оценке процентного соотношения в структуре формы заболевания в основной группе и группе сравнения статистически значимых различий выявлено не было (х2 = 0,93, р = 0,817, р 0,05).
В основной группе и группе сравнения по половому признаку различий не было. В группе сравнения распределение следующее: 24 (63,15%) женщин и 14 (36,85%) мужчины, а в основной - 37 (68,5%) женщин и 17 (31,5%) мужчин (Р 0,05).
При сравнительной оценке процентного соотношения в сравниваемых группах по возрасту статистически значимых различий выявлено не было (р 0,05).
При обследовании у больных были выявлены сопутствующие заболевания, что оказывало влияние на течение, клинику заболевания и требовало коррекции лечебных мероприятий (табл. 2). Наиболее часто встречались заболевания лим-фовенозной системы (42,3%), сердечно-сосудистой системы (32,3%), 13,8% больных страдало сахарным диабетом 2 типа, у 19,8% больных было заболевание сердца. Каждый второй пациент (54%) страдал грибковым заболеванием нижних конечностей. В структуре сопутствующей патологии варикозная болезнь нижних конечностей 22,3%, ишемическая болезнь сердца занимает 19,8%, далее гипертоническая болезнь 19,7%, сахарный диабет 14,8%, посттромботическая болезнь 11,1%, далее хронические неспецифические заболевания лёгких и почек, микоз стоп, которые имеют одинаковую частоту встречаемости в выборочной совокупности. Среди рассмотренных сопутствующих патологий рядом авторов микозы стоп выделяются в качестве основной фоновой патологии в развитии рожи нижних конечностей [17, 93, 113, 115, 136, 140,193,244, 248,288].
Динамика основных клинических показателей
Одним из основных показателей клинической оценки течения заболевания являются параметры температуры тела. Измерение температуры тела проводилось всем больным обеих групп дважды в день ежедневно. По динамике температурной реакции можно судить о течении патологического процесса и об эффективности проводимого лечения. По вышеприведённому графику (рис. 9) мы видим, что снижение температуры у больных основной группы происходила на 3 сутки, у больных группы сравнения на 5 сутки (р 0,05). Нормализация температуры в основной группе наступала на 5 сутки, в группе сравнения на 7 (р 0,05). Обязательным у больных является учёт динамики основных гематологических показателей. У больных основной группы и группы сравнения общий анализ крови производился на 1-, 3-, 7-, 10-е сутки от начала госпитализации (табл. 5). При поступлении у всех больных отмечался лейкоцитоз, ускорение СОЭ. У больных основной группы уже на 3 сутки отмечалось тенденция к снижению уровня лейкоцитов и уменьшение показателя СОЭ, на 7-10-е сутки отмечается статистически значимое снижение уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (р 0,05). У больных группы сравнения снижение лейкоцитов отмечалось на 7-е сутки, ускорение СОЭ сохранялось до 10-и суток пребывания в стационаре, что, возможно, связано с более длительным течением патологического процесса. При сравнении показателей эритроцитов и гемоглобина статистически значимых различий в основной группе и группе сравнения не было (р 0,05). Примечания: По оси абсцисс - сутки наблюдения; по оси ординат - среднесуточные показатели значений температуры тела; доверительный интервал ±0,1. У всех больных при поступлении отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Для прогнозирования осложнений мы использовали индекс Кальф-Калифа. В первые сутки индекс интоксикации в обеих группах не различается. В последующем: на 3-, 5-, 10-е сутки индекс снижается (р 0,05), но в группе сравнения это снижение выражено менее, чем в основной, что говорит о более благоприятном течении послеоперационного периода (рис. 10). По данным приведённым на рисунке 10 видно, что на 3-й сутки индекс Кальф-Калифа в основной группе статистически достоверно снижается по сравнению с группой сравнения (р 0,001). При дальнейшем анализе статистически значимых различий на 5- и 10-е сутки в сравниваемых группах нет (р 0,05).
Принципы комплексного хирургического лечения
При лечении любой формы рожи основной целью является ликвидация патологического процесса, предотвращение осложнений, максимальное сохранение кожных покровов и подлежащих тканей с дальнейшей полной реабилитацией больных. Принципами комплексного хирургического лечения, разработанного нами, являются: - ликвидация гнойного очага с помощью активного хирургического вмеша тельства с последующим местным лечением; - одновременно инфузионно-дезинтоксикационная терапия, включающая антибактериальную терапию, коррекцию нарушений показателей системы гомео- стаза, дезинтоксикационную терапию, иммуннокоррегирующую, а также систем ную энзимотерапию. При выборе тактики лечения большую роль играют следующие моменты: 1. Анатомическая область локализации патологического процесса. 2. Время от начала развития заболевания до момента поступления больного в стационар, форма рожистого воспаления. 3. Состояние тяжести пациента. В комплексном лечении больных рожей главное место принадлежит ранней хирургической обработке зоны патологического процесса. Данное утверждение не распространяется лишь на эритематозную форму рожи, когда с помощью местного нехирургического лечения удается ликвидировать патологический процесс. Но уже при буллёзной форме, даже когда в буллах содержится серозная жидкость визуально без примеси гноя, обязательным элементом лечебной тактики является вскрытие булл с эвакуацией патологической жидкости. При осложнённых формах рожи хирургическое вмешательство должно быть как более ранним, так и максимально радикальным. Как правило, подобные формы рожи поступали в стационар либо при неуспешном консервативном лечении в условиях поликлиники, либо при самолечении больных в домашних условиях, когда помимо основного возбудителя присоединялась гнилостная флора. Хирургическая обработка включала: 1) при эритематозно-буллёзной и буллёзно-геморрагической формах вскрытие булл с эвакуацией патологической жидкости; 2) при гнойно-некротической, буллёзно-геморрагической и даже эритематозно-буллёзной формах рожи - это проведение декомпрессионной и волнообразной контурной дерматомии (положительное решение о выдаче патента РФ № 2008149958 от 25.12.2009); 3) при циркулярном рожистом поражении производится разрез в пределах зоны воспаления продольными и поперечными волнообразными разрезами на всем протяжении патологического очага. Целью проведения дерматомии является дренирования центра воспаления и подготовки к проведению некрэктомии. Технический результат - уменьшение попадания микроорганизмов, токсических продуктов из очага воспаления в общую лимфатическую систему, уменьшение инфицированности раневой поверх- ности, декомпрессия при циркулярном поражении конечности, создание оптимальных условий для уменьшения воспалительного процесса, уменьшение угрозы развития осложнений в виде флегмон и гангрены, проведения вульнеросорб-ции и улучшение функциональных результатов лечения, уменьшения продолжительности сроков лечения. Предлагаемый способ проведения декомпрессионной контурной дерматомии конечностей и туловища осуществляется следующим образом. Производят контурные разрезы кожи, а также подкожной жировой клетчатки с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов на расстоянии 1,0-1,5 см по контуру рожистого воспаления в пределах здоровой ткани (рис. 44).
