Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. «Современные методы прогнозирования клинического течения и выбора лечебной тактики при язвенной болезни». Обзор литературы 18
1.1 Частота и распространённость язвенной болезни 18
1.2 Этиологические факторы и патогенез язвенной болезни 20
1.3 Современные особенности клинического течения язвенной болезни 28
1.4 Современные методы и результаты лечения язвенной болезни 31
1.5 Современные принципы определения лечебной тактики при неосложнённой язвенной болезни 36
1.6 Основы медицинского прогнозирования 39
1.6.1 История вопроса и общие принципы медицинского прогнозирования 39
1.6.2 Математические и компьютерные методы клинического прогнозирования у больных язвенной болезни 43
1.7 Применение нейросетевых технологий в медицинском прогнозировании 59
Глава 2. Клиническая характеристика и методы обследования больных 70
2.1. Клиническая характеристика больных язвенной болезнью желудка 72
2.2. Клиническая характеристика больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 79
2.3. Методы обследования больных 87
Глава 3. Характеристика кислотно-пептической функции желудка у больных язвенной болезнью 93
3.1. Особенности кислотопродукции у больных язвенной болезнью желудка 93
3.2. Особенности кислотопродукции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 101
3.3. Особенности функциональных нарушений пищеводно-желудочного и желудочно-дуоденального перехода у больных язвенной болезнью 108
Глава 4. Особенности морфоструктурных нарушений слизистой желудка у больных язвенной болезнью 114
4.1. Особенности морфоструктурных нарушений слизистой желудка у больных язвенной болезнью желудка 117
4.1.2. Морфоструктурные нарушения слизистой у больных язвенной болезнью желудка 117
4.1.1. Хронические гастриты у больных язвенной болезнью желудка 120
4.1.3. Значение хронических гастритов и морфоструктурных нарушений слизистой в возникновении язвы желудка 123
4.1.4. Роль хронических гастритов и морфоструктурных нарушений слизистой в злокачественной трансформации язвы желудка 129
4.2. Особенности морфоструктурных нарушений слизистой желудка у больных язвой двенадцатиперстной кишки 134
Глава 5. Результаты лечения язвенной болезни 139
5.1. Клинические аспекты консервативного лечения язвенной болезни 139
5.1.1. Особенности клинического течения язвенной болезни желудка после консервативного лечения 139
5.1.2. Особенности клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после консервативного лечения 143
5.2. Результаты хирургического лечения язвенной болезни 148
5.2.1. Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка 148
5.2.2. Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 159
Глава 6. Нейросетевая модель определения лечебной тактики у больных язвенной болезнью 169
6.1. Принципы создания экспертного нейросетевого программного комплекса «Аксон» 169
6.1.1. Теоретические основы создания и применения искусственных нейронных сетей 169
6.1.2. Общие принципы создания экспертных систем 178
6.1.3. Концептуальные и методологические основы создания экспертного нейросетевого комплекса «Аксон» 182
6.2. Основы практического применения экспертного нейросетевого комплекса «Аксон» 220
6.3. Методы проверки точности прогноза и эффективности применения на практике 231
Заключение 259
Выводы 281
Практические рекомендации 283
Библиографический список 285
- Современные методы и результаты лечения язвенной болезни
- Особенности функциональных нарушений пищеводно-желудочного и желудочно-дуоденального перехода у больных язвенной болезнью
- Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка
- Концептуальные и методологические основы создания экспертного нейросетевого комплекса «Аксон»
Современные методы и результаты лечения язвенной болезни
Подавляющее большинство больных ЯБ в настоящее время лечатся консервативно, при этом применение современной лекарственной терапии приводит к хорошим результатам у 40 - 75% больных (Комаров Ф.И., 1995) (44,127,178, 252, 383,385). Разработка и внедрение в практику эффективных и безопасных антисекреторных препаратов (таких как блокаторы Н2 - гиста-миновых рецепторов последнего поколения и, в особенности, ингибиторов протонной помпы) позволило значительно повысить качество терапевтического лечения неосложнённых форм ЯБ (Ивашкин В.Т., 2000) (112, 148, 165, 194,195,216,291, 298,360,401,438).
Установление роли Helicobacter pylori (HP) в патогенезе ЯБ совершило переворот в гастроэнтерологии и привело к разработке абсолютно новых терапевтических подходов, ставящих своей целью эрадикацию микроорганизма (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2001) (10, 112, 115, 164). Однако исследование HP и генетический анализ пока не дают ответа на вопрос, у кого из больных необходимо проводить лечение для уничтожения HP, или какой вид HP нужно уничтожать для предотвращения ЯБ (147).
Перспективным направлением в лечении ЯБ является озонотерапия. Применение озона обеспечивает повышение парциального давления кислорода в тканях на 15-20% и, тем самым, способствует их регенерации (61).
В последнее время эндоскопические методы лечения приобретают очень большое значение. Они заключаются в механическом очищении язвы от фибрина и некротических масс, промывании язвенной поверхности 96 градусным спиртом с последующей её защитой плёнкообразующими препаратами, клеевыми композициями (МК-6, "Лифузоль" и др.). Используют также обкалывание краёв язвы и окружающей её слизистой гепарином, солкосе-рилом, этаденом, гидрокартизоном и др.; орошение язвенного дефекта маслом облепихи; нанесение на язвенную поверхность синтетического антиоксиданте дибунола; облучение лазером (25, 133,243, 367,428,435).
Анализ публикаций, реферированных в международной компьютерной базе данных Medline за последние 5 лет, показывает, что из всех обзоров литературы, касаемых ЯБ, каждый 4-ый посвящен проблемам хирургического лечения (81).
Несмотря на успешное развитие фармацевтики, создания множества высокоэффективных противоязвенных препаратов у 67,7 - 80% больных возникают рецидивы язв (18, 134, 205). Частота рецидивов максимальна в первые годы наблюдения и убывает по мере нарастания периода ремиссии (18).
Стойкое выздоровление от язвы, как правило, отмечается у пациентов, перенесших оперативное вмешательство (170, 192). Условный срок, в течение которого отсутствие болезни свидетельствовало бы о высокой вероятности излечения, равен 5-6 годам (18). По данным ряда авторов, нуждаемость больных ЯБ в оперативном лечении достигает 20,0 - 34,3%, из них 60% оперируется по поводу осложнений (27,48, 127, 188, 202, 312,).
Совершенно очевидно, при увеличении количества плановых операций должно снижаться число экстренных вмешательств, что приведёт к уменьшению осложнений и летальности, однако эта тенденция в последние годы не прослеживается (100,194,355).
Первая хирургическая операция на желудке по поводу ЯБ была произведена в 1881 году S. Rydiger (55). За сравнительно короткую историю хирургия ЯБ переживает четвёртый период своего развития (период становления, период господства гастроэнтеростомии, резекции желудка и период ор-ганосохраняющих операций (66, 192,407,408,409,).
Из-за опасности развития злокачественного процесса методом выбора хирургического лечения при язве желудка является его резекция (205, 308). Многие авторы при ЯБЖ рекомендуют применение РЖ по способу Ру (189, 239). Более высокий уровень качества жизни после РЖ по Ру обусловлен меньшей частотой болезней оперированного желудка и хорошими отдалёнными результатами (166, 210).
Некоторые хирурги допускают возможность применения ваготомий при ЯБЖ (3, 306, 357, 365). Однако, многие отрицательно относятся к таким операциям у больных ЯБЖ (76, 213, 391).
В последнее время разработаны методики лапароскопических РЖ у больных ЯБЖ. При изучении ближайших результатов этих операций показано значительное снижение частоты послеоперационных осложнений, с 33,3% до 2,3%. Послеоперационная летальность при открытой РЖ равна 3,9%, при лапароскопической - 2,3% (254).
При ЯБДК в последние десятилетия общепризнанно применение ваготомий как патогенетически обоснованного вмешательства (Булгаков Г.А., Кубышкин В.А., 2001) (47,48,221,255, 325). РЖ по-прежнему занимает своё место в арсенале современных оперативных вмешательств при ЯБДК. При выборе способа хирургического вмешательства у больных ЯБДК учитывается состояние желудочной секреции, а предпочтение отдаётся органосохра-няющим операциям (203, 260, 328).
Современное развитие хирургии определяют приоритет малоинвазив-ных вмешательств у больных ЯБДК (Петров В.П., 2000) (11, 13, 16,48,223, 254, 259, 301). Отдалённые результаты применения лапаротомных ваготомии и лапароскопических ваготомии одинаковы (254). Однако, по данным других авторов, частота рецидивов после лапароскопической ваготомии при лечении ЯБДК несколько выше, нежели после лапаротомных операций (301).
В настоящее время созданы методы криоваготомии, лазерной и химической ваготомии - эндоскопическая медикаментозная блокада кислотопро-дуцирующей зоны желудка (79, 135, 207, 208).
Ближайшие и отдалённые результаты оперативного вмешательства при ЯБ зависят от сопутствующих морфоструктурных изменений, моторно-эва-куаторной функции, исходного типа кислотообразования и выбора адекватного метода хирургического вмешательства (Брискин Б.С., Волков М.А., 2000) (43,84).
Ранние послеоперационные осложнения после РЖ достигает 33,3%, после ваготомии наблюдаются у 10-20% оперированных (97, 254). Общая послеоперационная летальность при хирургическом лечении ЯБ колеблется от 0,8 до 5,2%. Летальность после органосохраняющих операций (ОСО) составляет 0,95%, после резекции желудка - 3,9% (189,231,261, 335,350, 382,432).
Частота рецидивов язвы после хирургических вмешательств по поводу ЯБ составляет 10-12%. После РЖ они наблюдаются в 3,0-17% случаев, причём в 1,33 раза чаще после операций по Б-Н, чем Б-І. Причиной пострезекционной пептической язвы в 62,4% является неполная (экономная), а в 37,6% -неадекватная резекция желудка (84, 339, 341). Частота пострезекционных синдромов после РЖ составляет 10-15%, в частности синдром приводящей петли, по данным ряда авторов, встречается от 3,3 до 21,5%, частота демпинг синдрома 8,8% (48,97, 334, 336). Рак культи желудка встречается в различные сроки у 4-16% перенесших РЖ по поводу ЯБ, причём у 4-6% после РЖ по Бильрот-1 и у 13-16% по Бильрот-Н (268). Эффективность хирургического лечения малигнизированной язвы желудка зависит от морфологической структуры и распространённости ракового процесса (319).
Особенности функциональных нарушений пищеводно-желудочного и желудочно-дуоденального перехода у больных язвенной болезнью
ДГР оказывает значительное влияние на развитие нарушений ощелачи-вающей функции желудка как у больных ЯБЖ, так и у больных ЯБДК, тем самым, поддерживает высокий уровень кислотности в антральном отделе желудка и наравне с другими факторами и способствует возникновению рецидива язвенной болезни. (Табл. 22 и 26)
С целью отражения всей полноты патогенетических механизмов язво-образования при создании баз данных и полноценного обучения ИНС, используемых экспертным нейросетевым комплексом "Аксон", мы попытались найти связь возникновения ДГР с хронической дуоденальной непроходимости (ХДН), а также функциональными нарушениями пищеводно-желудочного перехода. Все данные получены в результате рентгенологического и эндоскопического исследования.
ХДН выявлена у 12 из 154 (7,8%) обследованных больных ЯБЖ. У 135 из них были известны данные по сочетанию ХДН и ДГР. В группе больных с дуоденальной непроходимостью у 6 из 9 (66,7%) выявлен дуоденогастраль-ный рефлюкс. Вместе с тем, у больных без двигательных нарушений двенадцатиперстной кишки ДГР был обнаружен в 51 из 126 (40,5%) случаев. (Табл. 27)
Недостаточность кардиального жома выявлена нами у 216 (58,1%) из 372 обследованных больных ЯБЖ. У 92 из них были получены данные по сочетанию недостаточности с ДГР. (Табл. 28)
У 92 из 216 (42,6%) больных с недостаточность кардиального жома наблюдался ДГР, в тоже время у больных с нормальной функцией кардиального жома ДГР встречался практически в 2 раза реже - 35 из 156 (22,4%).
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выявлена нами у 40 (10,8%) из 372 обследованных больных ЯБЖ. У 19 из них были получены данные по сочетанию грыжи с ДГР. (Табл. 29)
У 19 из 40 (47,5%) больных с грыжей пищеводного отверстия наблюдался ДГР, в тоже время у больных без грыжи ДГР встречался реже - 109 из 332 (32,8%).
Несколько иные данные получены при изучении функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ЯБДК.
Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) отмечена нами у 15 (7,7%) из 196 обследованных больных ЯБДК. У 9 из них были известны данные по сочетанию ХДН и ДГР. (Табл. 30)
В группе больных с ХДН у 9 из 15 (60,0%) выявлен дуоденогастраль-ный рефлюкс желчи. Вместе с тем, у больных без двигательных нарушений двенадцатиперстной кишки ДГР был обнаружен в 58 из 181 (32,0%) случаев.
Недостаточность кардиального жома выявлена у 275 (73,1%) из 376 обследованных больных ЯБДК. У 93 (33,8%) из 275 были получены данные по сочетанию недостаточности с ДГР. (Табл. 31)
У 93 из 275 (33,8%) больных с недостаточностью кардии наблюдался ДГР, в тоже время у больных с нормальной функцией кардиального жома ДГР встречался практически в 2 раза реже - 18 из 101 (17,8%).
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выявлена нами у 78 (20,7%) из 377 обследованных больных ЯБДК. У всех из них были получены данные по сочетанию грыжи с ДГР. При сравнении частоты ДГР в группах больных с грыжей и без неё, существенной статистической разницы не выявлено.
По всей видимости возникновение ДГР неразрывно связано с другими функциональными нарушениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые более часто наблюдаются у больных с ЯБДК. Можно пред полагать, что ДГР является лишь следствием сложных взаимодействующих между собой патологических факторов, определяющих уровень кислотности желудочного сока и предопределяющих индивидуальную особенность клинического течения язвенной болезни.
Таким образом, у большинства больных ЯБЖ преобладали анацидные состояния (6,1%), пониженные (32,9%) и нормальные (31,4%) показатели кислотности. В отличие от этого, у больных ЯБДК преобладали гиперацидные состояния (25,0%) и повышенные (33,5%) показатели кислотности желудочного сока. Быстрая истощаемость кислотопродукции, концентрации пепсина и часового напряжения секреции обусловлена большой частотой атрофических и атрофических гиперпластических гастритов у больных ЯБЖ. Высокие показатели кислотности у больных ЯБЖ выявлены лишь у больных с сопутствующим эрозивным гастритом. У больных ЯБДК отмечено меньшее количество сопутствующих атрофических и атрофических гиперпластических гастритов, и даже наличие атрофических изменений слизистой желудка не приводит к снижению уровня кислотопродукции. У больных ЯБЖ преобладают лица пожилого возраста с пониженными показателями кислотности. Среди больных ЯБДК во всех возрастных группах выявлены высокие показатели кислотности желудочного сока. В отличие от больных ЯБДК с увеличением продолжительности заболевания у больных с язвой желудка увеличивается частота пониженной кислотности, тогда как при язве двенадцатиперстной кишки уровень кислотности всегда высок и не зависит от продолжительности заболевания. Наиболее часто пониженные показатели кислотности от мечены при язвах желудка I - типа и множественных язвах. У больных с ЯБДК повышенные показатели кислотности чаще встречаются при язвах бульбодуоденального перехода.
С увеличением размеров язвы желудка увеличивается частота анацид-ных состояний и пониженной кислотности, что может свидетельствовать о том, что кислотно-пептический фактор имеет значение лишь в начальных стадиях заболевания. У больных ЯБДК уровень кислотопродукции не зависит от размеров язвенного дефекта. Нарушения ощелачивающей функции желудка и интенсивности кислотообразования значительно чаще встречается у больных с ЯБДК. В тоже время, как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки, нарушения ощелачивания и интенсивности кислотообразования сопровождают повышенный уровень кислотности и гипера-цидные состояния, а так же сочетаются с ДГР. При этом у больных ЯБДК отсутствие ДГР не снижает частоту нарушений ощелачивающей функции желудка. ДГР является только следствием совокупности функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Выбор функционально-клинических факторов, используемых при создании баз данных экспертного нейросетевого комплекса "Аксон", основан на проведенном выше анализе и выявленных различиях механизмов кислотообразования, пептической функции, функции ощелачивания и функциональных особенностей пищеводно-желудочного и желудочно-дуоденального перехода у больных с язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки.
Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка
Оперативное лечение проводилось 322 (50,8%) больным язвой желудка. Резекция желудка выполнена у 267 (82,9%), экстирпация желудка у 13 (4,1%), органосохраняющие операции у 42 (13,0%) человек. Из 10 умерших в группе с ОСО 3-е больных пожилого возраста умерли от рецидива кровотечения после прошивания кровоточащей язвы, 2-е - от сердечно- сосудистой недостаточности, остальные от гнойных осложнений. Показания к оперативным вмешательствам представлены в главе 2.
Из 322 оперированных больных 31 (9,6%) были оперированы ранее, в том числе по поводу стеноза выходного отдела желудка - 1, продолжающегося кровотечения - 3, прободной язвы - 22, рецидивирующего течения - 5. Среди больных, оперированных по поводу прободной язвы в 6-ти случаях прободение сочеталось с кровотечением и в 3-х наблюдениях прободение со стенозом.
В структуре резекционных методов преобладали РЖ с формированием гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру - 164 (50,9%) и РЖ по РУ - 65 (20,2%). У 24 (57,1%) из 42 больных с ОСО выполнены ваготомии. (Табл. 47)
Послеоперационные осложнения выявлены у 109 (33,9%) человек, причём 66 (60,6%) из них были пожилого и старческого возраста с длительным язвенным анамнезом или "немым" клиническим течением. (Табл. 48)
В группе больных с РЖ у 90 (32,1%) отмечены послеоперационные осложнения, из них несостоятельность швов анастомоза - у 4 (4,4%), гнойные осложнения - у 8 (8,9%), послеоперационные перитониты - у 2 (2,2%), эвен-трация - у 4 (4,4%), панкреатиты и панкреонекрозы - у 14 (15,6%),, ТЭЛА - у 5 (5,6%), анастомозиты - у 26 (28,9%), выраженная атония культи желудка у 7 (7,8%), желудочно-кишечные кровотечения - у 3 (3,3%), сердечно-сосудистая недостаточность - у 4 (4,4%), прочие осложнения - у 13 (14,5%).
В группе больных с ОСО у 19 (45,2%) выявлены различные осложнения, в том числе несостоятельность швов анастомоза - у 1, гнойные осложнения - у 1, послеоперационный перитонит - у 1, эвентрация - у 3, панкреатиты - у 1, анастомозиты - у 1, выраженная атония желудка - у 2, желудочно-кишечное кровотечение - у 3, сердечно-сосудистая недостаточность -у 6. Большая частота эвентраций, у 3 (15,7%), и сердечно-сосудистой недостаточности, у 6 (31,6%), связана с большим количеством лиц пожилого и старческого возраста с длительным язвенным анамнезом, которым в большинстве случаев выполнялось ушивание перфоративной язвы или прошивание кровоточащей язвы на фоне большой кровопотери. (Табл. 48)
Общее число больных, нуждавшихся в повторном оперативном вмешательстве по поводу послеоперационных осложнений, составило 23 (7,1%).
Важными причинами развития послеоперационных осложнений, на наш взгляд, явились возраст больных и длительная продолжительность заболевания по причине отказа от ранних оперативных вмешательств.
Так, в группе больных в возрасте до 60-ти лет количество больных с операционными осложнениями составило 43 из 180 (39,4%), а без послеоперационных осложнений - 137 из 180 (64,3%). В группе больных в возрасте 60 лет и старше число больных с послеоперационными осложнениями возрос Аналогичная закономерность прослеживается при изучении зависимости развития послеоперационных осложнений от продолжительности заболевания. В группе больных с продолжительностью язвенного анамнеза до 2-х лет преобладают лица без послеоперационных осложнений - 77,0%, у больных с анамнезом от 2-х до 10-ти лет увеличивается число больных с послеоперационными осложнениями до 36,6%, в группе больных с анамнезом от 10-ти до 30-ти лет количество лиц с послеоперационными осложнениями продолжает расти и достигает 40,0%. Среди больных с анамнезом 30 и более лет частота послеоперационных осложнений достигает 75,0%. (Табл. 50)
Летальность после всех операций составила 6,5% (21 человек). После резекций желудка умерло 11 (3,4%) больных, средний возраст которых - 63,2 года. По причине несостоятельности швов анастомоза умерло 2, в результате множественных меж кишечных абсцессов - 1, от послеоперационного перитонита - 1, от панкреонекроза - 1, от ТЭЛА - 1, от послеоперационного желудочного кровотечения - 2, среди больных с прочими осложнениями 2-е умерло от инфаркта миокарда и 1 от выраженной мозговой недостаточности.
В группе больных с ОСО умерло 10 (23,8%) из 42 оперированных, их средний возраст составил 71,9 года. У одного наступила несостоятельность швов после ушивания перфоративной язвы, трое погибло от послеоперационного перитонита после ушивания прободной язвы и прошивания кровоточащей язвы, один от эвентрации после ушивания перфоративной язвы, трое от массивной кровопотери и послеоперационного кровотечения после прошивания кровоточащей язвы, двое больных старческого возраста погибли от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности после ушивания перфоративной язвы. (Табл. 48)
Послеоперационная летальность значительно зависела от возраста больных. Так, абсолютное большинство больных -15 из 21 (71,4%) умерших в послеоперационном периоде, были в возрасте 60 и более лет.
При исследовании зависимости послеоперационной летальности от продолжительности язвенного анамнеза отмечено увеличение частоты ле тальных исходов с увеличением продолжительности заболевания. Так, в группе больных с анамнезом до 5 лет летальность составила 2,3%, а у больных с продолжительностью заболевания 5 и более лет она возрастает до 7,3%. Это очередной раз подтверждает мнение многих хирургов о необходимости ранних оперативных вмешательств при неблагоприятной форме течения заболевания. Среди больных с впервые выявленной язвой преобладают лица пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами и кровотечениями. (Табл. 51)
Таким образом, подавляющее число больных ЯБЖ с развившимися послеоперационными осложнениями и летальным исходом люди пожилого и старческого возраста с длительным язвенным анамнезом и продолжительным консервативным лечением.
Отдалённые результаты хирургического лечения оценивались по классификации А.Н. Visick (1948). Она различает 4 группы больных: с отличными, хорошими, удовлетворительными и неудовлетворительными результатами. Однако, методом анкетирования достаточно сложно различить отличные и хорошие результаты. Периодические диспепсические расстройства, в том числе и кратковременно протекающий лёгкий демпинг синдром, на которые пациент в большинстве случаев не обращает внимания, могут быть выявлены только при личном углубленном опросе, причём эти симптомы не всегда являются следствием операции. Учитывая эти обстоятельства, мы использовали трех степенную градацию результатов лечения: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Из 322 оперированных и выписанных больных ЯБЖ отдалённые результаты изучены у 174 (54,0%) в сроки от 1,5 до 24 лет после операции, из них у 158 (56,4%) из 280 - после резекций желудка и у 16 (38,1%) из 42 - после органосохраняющих операций. (Табл. 52)
При сравнительном анализе различных методов резекции желудка лучшие отдалённые результаты получены после РЖ с формированием анти-рефлюксного РУ-гастроэнтероанастомоза. Так, из 43 оперированных по этой методике, у 30 (69,8%) они были хорошими, у 9 (20,9%) - удовлетворительными и лишь у 4-х (9,3%) - неудовлетворительными. У больных с неудовлетворительными результатами в одном случае отмечен рецидив язвы, в остальных наблюдениях выявлен тяжёлый демпинг-синдром. Из 39 больных после РЖ по Гофмейстеру-Финстереру с Брауновским соустьем у 22 (56,4%) были хорошие результаты, у 13 (33,3%) - удовлетворительные и у 4 (10,3%) -неудовлетворительные. Аналогичные результаты получены у больных, оперированных по Гофмейстеру-Финстереру с формированием гастроэнтероана-стомоза на короткой петле. Хорошие результаты выявлены у 30 (62,5%) человек, удовлетворительные у 12 (25,0%), неудовлетворительные у 6 (12,5%). У больных с неудовлетворительными результатами, оперированных по Гофмейстеру-Финстереру, в 3-х случаях отмечен рецидив язвы. После операций по Бильрот-1, проксимальных и клиновидных резекций чаще наблюдались худшие результаты лечения, в основном за счёт рецидива язвы.
Концептуальные и методологические основы создания экспертного нейросетевого комплекса «Аксон»
Появившиеся в России и за рубежом современные экспертные медицинские системы на основе созданных моделей того или иного патологического процесса, позволяют врачам не только проверить собственные диагностические предположения, но и получить рекомендации в трудных диагностических случаях. Основные принципы работы ряда медицинских экспертных систем основаны на нейросетевых методах распознавания образов, позволяющих решать задачи с большой информативностью и отсутствием системности (34,45). В настоящее время в медицинской практике применяется более 20 медицинских экспертных систем для диагностики заболеваний, прогнозирования их исходов, оптимизации лечения (246, 248, 249).
Основной целью нашей работы явилось создание нейросетевой экспертной системы, дающей индивидуальный прогноз развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с целью определения дальнейшей тактики лечения Совокупность баз данных, обученных нейросетей и ряд обслуживающих программ и представляют собой экспертный нейросетевой комплекс (ЭНК) "Аксон".
Можно отметить, что созданный нами ЭНК "Аксон" является первой нейросетевой разработкой в области гастроэнтерологии и хирургии язвенной болезни, как в России, так и за рубежом. Основной его частью является ин формационная база данных, которую можно определить как модель изучаемого патологического процесса. Она состоит из двух блоков. Первый блок -база данных, или модель язвенной болезни желудка содержащая в себе подробную информацию о 634 бопьных ЯБЖ. Второй аналогичный блок - база данных, или модель язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, также содержит подробную информацию о 417 больных ЯБДК.
Формационная база данных, которую можно определить как модель изучаемого патологического процесса. Она состоит из двух блоков. Первый блок -база данных, или модель язвенной болезни желудка содержащая в себе подробную информацию о 634 больных ЯБЖ. Второй аналогичный блок - база данных, или модель язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, также содержит подробную информацию о 417 больных ЯБДК.
В основе баз данных лежит подробное описание анамнеза заболевания, клинических признаков и результатов объективного обследования, методов хирургического и терапевтического лечения, ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения, особенности дальнейшего клинического течения после проведенного курса консервативного лечения. (Рис. 9)
Формирование информационной структуры баз данных проводилось в результате последовательной работы с литературой и архивными материалами за 30-ти летний период работы хирургических и гастроэнтерологических стационаров ведущих лечебных учреждений МО РФ.
Основные трудности в создании "интерфейса" баз данных заключались в переводе привычной системы клинических признаков в параметры электронных таблиц. Нами использован этапный метод введения информации.
Основные этапы этого процесса:
1. Разделение всей совокупности клинических признаков на основные разделы, содержащие в себе родственные критерии, отражающие этапы развития заболевания. В базе данных больных ЯБЖ их 29, в базе данных больных ЯБДК - 26. (Рис. 9)
2. Основные разделы содержат в себе подразделы с необходимым количеством пунктов, описывающих содержание подразделов.
3. Наличие клинического признака, входящего в основной раздел или подраздел, обозначается «1» в соответствующем пункте. Отсутствие клинических признаков в основном разделе или подразделе обозначается «О», в этом случае «окно» основного раздела или подраздела остаётся закрытым.
4. С целью более широкого описания вариантов индивидуального клинического течения основные разделы и подразделы обозначаются на экране монитора только при условии наличия или отсутствия информации, входящей в эти разделы и подразделы. 5. При наличии информации, соответствующей одному из пунктов основного раздела или подраздела, она обозначается «1», с предварительным обозначением «1» основного раздела и подраздела.
Для более наглядного представления принципов перевода совокупности клинических признаков в форму электронной таблицы рассмотрим пример построения информационной структуры одного из основных разделов базы данных больных ЯБЖ, характеризующий морфоцитологическое состояние язвы желудка. (Рис. 10)
При построении интерфейса основного раздела базы данных ЯБЖ, характеризующего морфоцитологическую характеристику язвы желудка, на первом этапе обозначается " 1" наличие или "0" отсутствие информации по данному основному разделу. Если получены эти данные, то графа "информация известна" обозначается "1". В этом случае открываются "окна", характеризующие морфоструктурные нарушения в 1-ой и (или) 2-ой язве желудка. Следующий этап введения информации показывает наличие или отсутствие морфоструктурных нарушений в одной или одновременно в двух язвах. При таком варианте вновь необходим пункт "информация известна", который обозначен "1" в случае наличия морфоструктурных нарушений в какой либо язве или в обеих язвах одновременно. В этом случае открываются "окна" со держащие пункты, описывающие эти нарушения. На последнем этапе существующие морфоструктурные нарушения в 1-ой, 2-ой или обеих язвах обозначаются "1", а отсутствие этих нарушений обозначаются "О".
Аналогично происходит построение информационной структуры, характеризующей регенераторные нарушения в краях язв желудка по результатам цитологического исследования.
Как видно, даже при построении одного основного раздела появляется сложная архитектоника, содержащая в себе до 38 информационных градаций, обозначенных "О" или "1". Общее количество индивидуальных вариантов построения цифровых комбинаций возрастает в геометрической прогрессии. Только в одном, анализируемом нами, основном разделе количество цифровых комбинаций достигает очень больших значений. Однако, кроме построения информационных таблиц с обозначением "О" и " 1" возможно введение информации в обычных цифровых значениях, обозначающие показатели общеклинического или биохимического анализа крови и другие данные объективного обследования.
После создания интерфейса баз данных следующая задача заключалась в считывании информации с 634 карт данных больных ЯБЖ и 417 карт данных больных ЯБДК и её введением в созданные нами базы данных.
Работа по получению информации о больных язвенной болезнью и заполнению баз данных проводилась в несколько этапов:
1. Составление списков больных язвенной болезнью в результате изучения стационарных и операционных журналов.
2. Совместная работа с архивариусом по поиску и извлечению из архива соответствующих историй болезни.
3. Составление карт для больных ЯБЖ и больных ЯБДК на основе созданного ранее интерфейса баз данных.
4. Анализ историй болезни с внесением соответствующей информации в карты данных.
5. Внесение информации с карт данных в электронные базы данных.
6. Контрольная сверка информации с целью исключения возможных ошибок при заполнении баз данных.
Содержимое карт в основном соответствует основным разделам электронных баз данных, подразделам и пунктам подразделов. При заполнении карт данных существуют недостатки, которые в последующем окажут существенное влияние на качество обучения первой версии нейросетей:
1. Недостаточная полнота информации при сборе анамнестических данных.
2. Неполноценное обследование.
3. Недостаточная полнота вносимой в историю болезни информации, полученной в ходе объективного обследования больного.
4. Отсутствие ряда специальных методов обследования.
