Введение к работе
Актуальность исследования. Выделение лимфы (лимфорея) из послеоперационной раны после мастэктомии встречается в 100% наблюдений и является закономерным явлением. Объем лимфореи может быть различным. Чаще всего у тучных больных лимфорея бывает обильной, у худощавых - минимальной. Несмотря на значительные достижения современной медицины, применение новых технологий, проблема лечения больных с постмастэктомической лимфореей до настоящего времени остается актуальной. Увеличение частоты и тяжести течения онкологических заболеваний в последние годы привело к возрастанию числа и объема оперативных вмешательств на молочной железе, и, следовательно, - к увеличению частоты обильного лимфоистечения из послеоперационных ран. Если у больных 60-65 лет обильная лимфорея отмечается в 42% случаев, то в возрасте 66-70 лет - в 62% наблюдений. Обильная лимфорея и образование сером у 60% пациенток приводит к нагноению (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2000; Могилевский И.Л., 2004; Колобов СВ. и соавт., 2005; Акопян И.Г.и соавт., 2006; Школьник Л.Д. и соавт., 2007; Ярема И.В. и соавт., 2008 и др.).
Существующие способы остановки постмастэктомической лимфореи не всегда удовлетворяют клиницистов. Важно учитывать тот факт, что с лимфой у данной категории больных теряются ценные для организма, белки, жиры, форменные элементы, электролиты, ферменты, вода и другие вещества (Панченков Р.Т. и соавт., 1982; Уртаев Б.М., 2002).
Значение консервативных мероприятий для остановки постмастэктомической лимфореи особенно велико. Такие лимфореи бывают зачастую весьма интенсивными, а оперативное лечение на высоте такого лимфоистечения невозможным или мало эффективным. Даже когда решен вопрос в пользу операции для осуществления полноценной ревизии послеоперационной раны с целью остановки лимфоистечения и предупреждения его рецидива решающее значение имеет выполнение предоперационной гемостатической терапии (Луцевич Э.В., 2001; Школьник Л.Д., 2002; Лобанов А.И., 2003 и др.).
Первостепенным в исходе заболевания является то, насколько удается предотвратить вероятность развития лимфоистечения,
достигнув максимально стойкого лимфостаза при оперативном вмешательстве (Летягин В.П., 2006; Чиссов В.И., 2009).
Известные лечебные мероприятия - дистанционные разгрузочные швы, коррекция биохимических нарушений белковыми препаратами и антогонистами альдостерона, активное дренирование послеоперационной раны с использованием различных механических отсосов, лазерное облучение - направленные на предупреждение длительной и обильной лимфореи, все же являются недостаточными, а лимфорея остается актуальной проблемой (Невожий В.И. и Ткачева Е.Ф.,2005)
Несмотря на обилие различных методов борьбы с лимфореей, ни одна из существующих методик не отвечает всем необходимым требованиям к лечению лимфоистечений в целом, и постмастэктомического генеза в частности.
Научные исследования Панченкова Р.Т., Яремы И.В., Выренкова Ю.Е. Уртаева Б.М. (1982, 1984, 1986), посвященные эндолимфатической лекарственной терапии и исследования Цыбикова Н.Н., Тамарина И.Н., Кузника В.А. (1983-1989) о мононуклеарных фагоцитах, как связующем звене между иммуногенезом, гемостазом и фибринолизом и накопленный ими опыт явились основанием попытки усилить моноцитарно-макрофагальный механизм гемо- и лимфостаза для лимфостатической терапии постмастэктомических лимфоистечений, введением некоторых гемостатических веществ непосредственно в лимфатическую систему.
Отсюда вытекают цель и задачи предпринятого исследования. Цель исследования:
Повышение эффективности лечения больных с постмастэктомической лимфореей, развившейся на фоне оперированного рака молочной железы, с использованием эндолимфатической лимфостатической терапии, основанной на активации моноцитарно-макрофагального механизма гемостаза
Задачи исследования:
1. Экспериментально доказать необходимость использования
метода внутрилимфатической гемостатической терапии для
остановки и профилактики рецидива лимфореи из
постмастэктомических ран.
2. В эксперименте изучить механизм действия
внутрилимфатической гемостатической терапии на моноцитарно-
макрофагальное (альтернативное) звено гемо- и лимфостаза и определить преимущество данной методики.
3. Дать клиническую оценку внутрилимфатической гемостатической терапии, основанной на моноцитарно-макрофагальном гемостазе, у больных с постмастэктомическим лимфоистечением из послеоперационной раны.
Научная новизна работы
Обоснована, экспериментально подтверждена и внедрена в клиническую практику методика остановки постмастэктомических лимфоррагий из послеоперационных ран. Метод основан на использовании резервного альтернативного моноцитарно-макрофагального гемостаза у больных раком молочной железы.
Находящиеся преимущественно в лимфатической системе моноцитарно-макрофагальные клетки под воздействием гемостатических препаратов усиливают свой гемостатический потенциал и несут его в очаг лимфоистечения, не оказывая при этом влияния на свертываемость крови вне зоны тканевой деструкции, не ухудшая ее реологических свойств.
Показано, что осуществление лимфостаза происходит непосредственно в очаге лимфоистечения, куда поступает большое количество моноцитов, макрофагов и лимфоцитов с высоким гемостатическим потенциалом, который высвобождается под воздействием имеющихся в очаге лимфоррагий факторов, участвующих в активации и запуске моноцитарно-макрофагальной гемо- и лимфокоагуляции (медиаторы воспаления, продукты тканевого распада, гемолиза и т.д.).
Установлено, что после эндолимфатического введения гемостатических препаратов морфологическая структура лимфатических сосудов и лимфатических узлов не нарушается.
Определены оптимальные концентрации, дозы и кратность введения викасола, протаминсульфата, дицинона, хлористого кальция и парааминобензойной кислоты в лимфатическую систему для получения лимфостатического эффекта при постмастэктомических истечениях лимфы и крови из послеоперационной раны, и проведена сравнительная оценка эффективности метода с традиционным путем введения
Научно-практическая ценность
Предложена методика, обеспечивающая лимфо- и гемостаз при диффузных крово- и лимфоистечениях из послеоперационной раны
после мастэктомий, практически полностью предотвращающая развитие рецидива лимфореи у женщин, оперированных по поводу злокачественных заболеваний молочной железы.
При применении данного метода осуществление лимфостаза
происходит в результате активации резервного (альтернативного)
звена лимфо- и гемокоагуляции - моноцитарно-макрофагального, что
позволяет избежать развития возможных осложнений,
обусловленных существующей при злокачественных
новообразованиях молочной железы гиперкоагуляцией.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для остановки постмастэктомической лимфореи из послеоперационных ран у больных раком молочной железы можно использовать резервное (альтернативное) звено коагуляции лимфатической системы - моноцитарно-макрофагальное.
-
Преимущество этого метода основано на том, что с помощью эндолимфатического введения гемостатических веществ усиливается гемостатический потенциал моноцитов, макрофагов и лимфоцитов до клинически значимых величин, переносимый этими клетками в очаг лимфореи, где осуществляется ее купирование под воздействием факторов, участвующих в активации и запуске моноцитарно-макрофагальной гемо- и лимфокоагуляции.
-
Предлагаемый метод эндолимфатической лимфостатической терапии позволяет улучшить результаты лечения больных постмастэктомическими лимфоистечениями из послеоперационных ран, сократить сроки лечения, избежать осложнений, связанных с гиперкоагуляцией, сократить сроки пребывания больных в стационаре.
Внедрение в практику Результаты выполненных исследований используются в практической работе онкологических, хирургических и реанимационных отделений городских клинических больниц № 33 им. проф. А.А. Остроумова и № 40, а также в московской городской онкологической больнице №62 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
-
III съезде лимфологов России. Москва, 2008.
-
Научно-практической конференции «Клиническая медицина ГКБ № 54 Департамента здравоохранения г. Москвы», посвященной
55-летию ГКБ № 54, Москва, МГМСУ, 2010 г.
3. На межкафедральной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицины катастроф МГМСУ, сотрудников клинической и экспериментальной лаборатории ОКМ МГМСУ, а также врачей МГОБ № 62, ГКБ № 40, ГКБ №33 имени профессора А.А.Остроумова Департамента здравоохранения г. Москвы, 20 марта 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, 3 из них -в журнале «Хирург», входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного текста (шрифт - 14 Times New Roman, интервал - 1,5) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 122 источника, из них 90 отечественных и 32 зарубежных.
Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 13 рисунками, 11 графиками.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, профессор Ярема Иван Васильевич) Московского государственного медико-стоматологического университета на базе ГКБ № 33 им. проф. А.А. Остроумова, ГКБ № 40, МГОБ № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы.
![Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс]](/i/i/4416/192276.png "Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс] Григорьев Андрей Иванович")
![Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4326/192694.png "Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс] Магомедов Магомед Алиевич")
![Применение региональной гидропрессивно-сорбционной терапии в комплексе лечения больных с гнойными ранами [Электронный ресурс]](/i/i/4490/206405.png "Применение региональной гидропрессивно-сорбционной терапии в комплексе лечения больных с гнойными ранами [Электронный ресурс] Абакумов Валерий Иванович")
![Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексной терапии распространенного атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4332/200143.png "Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексной терапии распространенного атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Давыденко Татьяна Евгеньевна")
![Вакуум-терапия в комплексном лечении хронических ран [Электронный ресурс]](/i/i/4334/205578.png "Вакуум-терапия в комплексном лечении хронических ран [Электронный ресурс] Антонюк Андрей Васильевич")