Введение к работе
Актуальность. Дефекты костей различной локализации являются причиной тяжелых функциональных нарушений и сопровождаются серьезной психологической травмой для пациента. В настоящее время отмечается рост числа больных с костными дефектами различной локализации. Ого обусловлено, во-первых, ростом травматизма, в том числе боевого; во-вторых, современными особенностями течения хирургической инфекции; в-третьих, ростом онкопатологии /ЭА. Нечаев, АК. Ревской, 1993; В.В. Лзолов, 1994; ВА Митиш, ЮА Амиросланов, 1999; В.И. Чиссов, И.В. Решотов, 1999; В.К. Гостищев, А.П. Шалчкова, 2000/.
В настоящее время с целью замещения костньж дефектов используются следующие методы: алло- и брефопластика, аутопластика аваскулярной костью, аутопластика костью на питающей ножке, имплантация и эндопротезирование, дистракционный остеосинтез по ГА. Илизарову, микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированньж костньж фрагментов.
Недостатками аваскулярньж аутотрансплантатов, аллотрансплантатов и имплантатов являются: малая устойчивость к инфекции, ограничение размеров замещаемого дефекта до 5-7 см, зависимость результата операции от состояния кровоснабжения тканей в области дефекта/А.И. Нсробссв, 1988; М.И. Жуков, И.О. Миланов, 1992/.
Широко применяемый метод дистракции костного регенерата по ГА Илизарову отличается длительностью и многоэтапностыо лечения /ВА Илларионов, ВА. Ночевкин, 1992/.
В отличие от предыдущих, метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированньж костньж фрагментов имеет ряд преимуществ:
надежное и эффективное устранение дефекта за один этап и в короткие
сроки, близкие к таковым при открытых переломах,
сохранение жизнеспособности аутотрансплантата, активная
консолидация его с реципиентным ложем благодаря автономному
кровоснабжению,
улучшение кровообращение, оптимизация репаративньж процессов в
зоне возмещенного дефекта.
4 устойчивость васкуляризированных костных фрагментов к инфекции и
повторным курсам лучевой терапии,
достаточное количество пластического материала, что позволяет
устранить обширные костные дефекты,
возможность формирования мягкотканно-костных комплексов /O'Brien,
1977, 1988; А.И. Неробеев, 1988; И.О. Миланов, 1992/.
В клинической практике последних лет в основном используются васкуляризированные аутотрансплантаты губчатых и плоских костей (гребень подвздошной кости, ребро, лопатка), что значительно ограничивает возможности метода /ВАДунаевский, 1991, G.L. Robb, 1994, S.M. Shenaq, 1994, А.Е.Белоусов, 1998/. Недостатками аутотрансплантатов из губчатых и плоских костей считаются: недостаточная прочность при осевой нагрузке, нелинейная форма и относительно небольшой размер трансплантата /W.M. Swartz, 1986, И.О. Миланов, М.И. Жуков, 1992/.
С учетом этих факторов, наиболее перспективными
васкуляричированными костными ауготрансплангатами являются фрагменты трубчатых костей.
При анализе изученной литературы выяснилось, что остается открытым ряд вопросов, связанных с замещением костных дефектов васкуляризированными трансплантатами трубчатых костей, в частности, -малоберцовой костью:
недостаточно четко формулируются критерии выбора
васкуляризированного костного аутотрансплантата в зависимости от локализации и анатомических особенностей дефекта;
требует дальнейшего изучения состояние донорской зоны после взятия фрагмента малоберцовой кости;
остается открытым вопрос профилактики осложнений со стороны донорской зоны.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с дефектами костей различной локализации и этиологии на основе использования метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированной малоберцовой кости.
5 Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинических проявлений костных дефектов и особенности кровоснабжения мягких тканей в зоне дефекта.
-
Разработать показания к микрохирургической аутотрансплантации васкуляризованного фрагмента малоберцовой кости.
-
Усовершенствовать методику пересадки малоберцовой кости.
-
Изучить осложнения, возникающие при взятии малоберцовой кости, разработать новые и модернизировать существующие методы профилактики осложнений со стороны донорской голени.
Научная новизна.
Впервые на достаточно большом клиническом материале разработана комплексная программа предоперационной оценки кровоснабжения донорской и реципиентной зон, позволяющая определить тактику хирургического лечения в каждом случае. Уточнены показания к использованию васкуляризированной малоберцовой кости в зависимости от анатомических особенностей дефектов. Разработана система критериев оценки функциональных нарушений при дефектах костей конечностей. Усовершенствована методика пересадки малоберцовой кости. Изучены функциональные и эстетические нарушения со стороны донорской зоны. Оптимизированы методы профилактики осложнений со стороны донорской и реципиентной зон.
Практическая значимость.
В результате проведения комплексного клинико-инструментального исследования у 70,0 % больных с дефектами костей выявлены нарушения кровоснабжения тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. Сформулированы две группы показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной хирургии. Применение васкуляризированного аутотрансплантата малоберцовой кости позволило производить замещение обширных дефектов костей различной локализации и этиологии в один этап, сократить сроки лечения пациентов, снизить количество осложнений в послеоперационном периоде. Успех микрохирургических пересадок у 96,5 % больньж подтвердил высокую эффективность и надежность этой хирургической технологии.-
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Комплексное клинико-инструментальное исследование больньж с
существующими или планирующимися дефектами костей различной
локализации позволяет выявить патологические изменения тканей в зоне предстоящей восстановительной операции, сопровождающиеся нарушением их кровоснабжения.
-
Показания к использованию метода микрохирургической ауготрансплантации васкуляризированных комплексов тканей с целью замещения дефектов костей определяются, помимо анатомических характеристик дефекта, такими критериями как "патологические изменения тканей в зоне предстоящей восстановительной операции" и "прогноз в отношении жизни и выздоровления пациента".
-
Оптимальным методом замещения дефектов костей конечностей более 10 см в длину, дефектов тела нижней челюсти суммарной длиной более 9 см, а также дефектов костей в сочетании с хроническими гнойно-некротическими процессами в зоне предстоящей операции является микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости, размер которого в каждом конкретном случае определяются не только анатомическими особенностями дефекта, но и принципом нанесения минимального ущерба донорской области, а также перспективами дальнейшей реабилитации.
-
Использование предложенного автором способа профилактики нестабильности в голеностопном суставе после взятия фрагмента малоберцовой кости позволяет предупредить данное осложнение со стороны донорской зоны, при этом в полной мере реализовать одно из преимуществ малоберцового лоскута - значительную длину костного фрагмента.
Реализация результатов исследования.
Результаты настоящей работы применяются в повседневной практической деятельности отделения микрохирургии Воронежской областной клинической больницы № 1.
Апробация работы.
Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на I (V) Международном симпозиуме /Москва, 2001/, научно-практической конференции "Экспериментальные и клинические вопросы медицины" /Воронеж, 2002/, межрегиональной конференции, посвященной 70-лстию В.И. Булынина /Воронеж, 2002/.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
7 Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 153 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений и методов исследования, двух глав собственньж исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 307 источников, из них 157 отечественных и 150 зарубежных авторов.
![Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]](/i/i/4286/192655.png "Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс] Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед")
![Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс]](/i/i/4304/198532.png "Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс] Мамедов Агшин Ариф оглы")