Введение к работе
Актуальность работы:
Геморрагический инсульт, как осложнение гипертонической болезни, занимает одно из первых мест по причинам летальности и инвалидизации среди сосудистых заболеваний головного мозга. Частота геморрагического инсульта в Российской Федерации составляет, в среднем, 0.5 на 1.000 населения в год (Виленский Б.С., Варакин Ю.Я., 1994). Отмечается устойчивая тенденция к увеличению частоты геморрагического инсульта в Москве с 0.4 до 0.6 на 1.000 населения (Федин А.И., 1991). По данным ряда авторов, в течение ближайшего месяца с начала инсульта умирает около 30% больных, из них 42—50% погибают в первые сутки заболевания, а к концу года - до 45—48% (Гусев Е.И. и др., 1995; Bamford J. etal., 1990; IwataT. etal., 1991).
Несмотря на заметные успехи, достигнутые за последние 20 лет в диагностике и лечении инсультов, показатели летальности и инвалидизации остаются высокими. Так, при консервативном лечении летальность превышает 50%, а тяжелая инвалидизазация достигает 75% (Варакин Ю.Я. 1994; Агаі Н. et al., 1997). Применение хирургических способов лечения больных с геморрагическим инсультом позволяет снизить летальность, особенно в группе тяжелых больных, однако, показатели летальности и инвалидизации при хирургическом лечении, тем не менее, остаются на уровне 30% и 55% соответственно (Переседов В.В., 1990; Калиничев АГ. и др., 1997; Broderic-J.P. et al., 1994).
Недостатками традиционных хирургических методик удаления инсультных гематом являются: необходимая энцефалотомия и ретракция мозга, высокий риск повреждения внутримозговых сосудов и функционально значимых зон мозга при удалении глубоко расположенных гематом. Все это приводит к дополнительной травматизации мозга, развитию послеоперационной ишемии и отека. В связи с этим, был разработан сравнительно малоинвазивный метод: стереотаксической пункционной аспирации инсультных гематом. Этот метод считается показанным для эвакуации гематом латеральной, смешанной и медиальной локализации, гематом ствола мозга,
полушарий и червя мозжечка, интерпедункулярных гематом (Переседов В.В., 1990). В последние годы некоторые нейрохирурги пункционное удаление внутримозговой гематомы сочетают с применением фибринолитических препаратов - урокиназа, стрептокиназа, активатор тканевого плазминогена rt-PA (Taskin М, 1997., Busch С. et al.,1997; Deinsberger W. et al ,1997). Доказано, что комбинированное влияние аспирации и локального фибринолиза благоприятно влияет на скорость мозгового кровотока и темп уменьшения зоны перифокальных изменений.
Таким образом, стереотаксический пункционный метод удаления внутримозговых гематом, по сводным данным, является сравнительно малоинвазивным и позволяет снизить летальность по сравнению с открытым методом и консервативным лечением в 2-2,5 раза, улучшить функциональные исходы операций и качество жизни на 20—30%. Однако, несмотря на успехи, отмеченные при применении стереотаксического -пункционного метода удаления гематом и использования урокиназы и других фибринолитиков с целью достижения локального фибринолиза, данные методики не получили широкого распространения в клинической практике нейрохирургических отделений нашей страны, поскольку осуществление этих методик связано с применением сложной и дорогостоящей аппаратуры, а также дорогостоящих препаратов. Применение указанных фибринолитиков обеспечивает достаточный лизис сгустков гематомы, однако нередко возникают рецидивные кровотечения, обусловленные тем, что применяемые препараты относятся к группе фибринолитиков, оказывающих как локальное, так и системное воздействие. Кроме того, небольшое количество описанных наблюдений не позволяет достоверно оценить эффективность используемой методики и рекомендовать ее для широкого применения. Этому препятствует также ряд нерешенных проблем и, прежде всего, разработка технологии операции, сочетающей малотравматичность, эффективность и доступность. Вышеперечисленное явилось обоснованием выбора темы настоящего исследования.
Цель работы: Разработка минимально-травматичной методики удаления гипертензивных внутримозговых гематом.
Задачи исследования:
1. Выявить степень радикальности удаления внутримозговой гематомы при
использовании пункционно-аспирационного метода в сочетании с локальным
фибринолизом.
Определить эффективность проурокиназы для лизиса сгустков внутримозговой гематомы у больных с геморрагическим инсультом.
Исследовать влияние метода локального фибринолиза на клиническое состояние больных с геморрагическим инсультом.
Разработать технологию операции пункционно - аспирационного удаления и локального фибринолиза внутримозговой гематомы, оценить эффективность этой операции и уточнить принципы подбора больных для этой операции.
Научная новизна:
Разработана методика, отличающаяся от аналогов тем, что используется сочетание способа простой пункционной аспирации гематомы с последующим локальным фибринолизом ее остаточной части. Впервые на большом клиническом материале показана эффективность пункционно - аспирационной методики удаления гипертензивных внутримозговых гематом, которая доказана анализом результатов операций в статистически достоверных группах больных, составленных по следующим критериям: локализация и объем гематомы, тяжесть состояния и возраст пациентов.
Практическая значимость:
Результаты исследования показывают необходимость дифференцированного подхода при выборе метода хирургического лечения больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами. Разработанная методика операции отличается доступной воспроизводимостью, что позволяет рекомендовать ее для применения в широкой клинической практике. Анализ результатов операций показывает ее высокую эффективность при использовании у больных различных возрастных групп, включая пожилых пациентов. Доказаны также возможность и целесообразность в выполнении этой операции под более щадящим, комбинированным (местным и внутривенным)
обезболиванием.
Основные положения, выносимые на защиту:
Пункционно-аспирационное удаление гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом является минимально-травматичным и эффективным методом, позволяющим удалять в среднем более половины исходного объема гематомы и осуществлять последующее фракционное удаление остатков гематомы с санацией ее полости.
Использование для локального фибринолиза остаточной гематомы рекомбинантной проурокиназы не оказывает отрицательного влияния на показатели общей гемодинамики и дыхания больного, не влияет на температуру тела, уровень сознания, неврологический статус и показатели коагулограммы крови.
Длительная катетеризация полости гематомы с целью применения локального фибринолиза не приводит к нарастанию деструктивных процессов, а также ишемии и отека мозга в зоне гематомы, что подтверждается данными послеоперационной МРТ в динамике.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Московского общества нейрохирургов (Москва, январь, 1999 г.), на третьем Пленуме Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (Москва, апрель,2002), на Международной конференции «Современные проблемы цереброваскулярной патологии» (Москва, 2003), на совместном заседании кафедры и клиники неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ (Москва, март, 2004 г.). По теме диссертации опубликовано 5 работ в центральных журналах и сборниках.
Внедрение в практику: Разработанная методика внедрена в практику нейрохирургического отделения для больных с инсультами городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова (г. Москва).
Структура и объём работы.
Диссертация содержит 112 стр. текста, 54 рисунка и 9 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав,
посвященных результатам исследования, а также заключения, выводов и списка литературы.
Похожие диссертации на Метод пункционно-аспирационного удаления гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом
