Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Послеоперационные раневые осложнения и методы их профилактики (обзор литературы) 9
1.1. Методы профилактической антимикробной терапии послеоперационной раневой инфекции 10
1.2. Использование йода и йодистых препаратов для профилактики и лечения раневой инфекции 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Характеристика клинического материала 25
2.1.1. Характеристика больных с местной профилактической антимикробной терапией йодопором (основная группа) 27
2.1.2. Характеристика группы больных без использования местной профилактики йодопором (контрольная группа) 29
2.1.3. Методика контроля за течением раневого процесса в клинике 31
2.1.4. Методы микробиологического обследования больных 32
2.2. Характеристика экспериментального материала 34
2.2.1. Методика моделирования ран и экспериментальной раневой инфекции 34
2.2.2. Методы изучения фармакокинетики йодопора 38
2.3. Методы статистической обработки результатов 39
Глава 3. Результаты микробиологических исследований 41
3.1. Возбудители нагноений послеоперационных ран, их чувствительность к антибактериальным препаратам и к йодопору 41
3.2. Результаты микробиологических исследований ран и раневого отделяемого в эксперименте 46
3.3. Результаты исследования фармакокинетики йодопора 49
3.4. Резюме 52
Глава 4. Особенности заживления экспериментальных ран при проведении местной профилактической антимикробной терапии 55
4.1. Особенности течения раневого процесса, тканевой реакции и заживления экспериментальных асептических резаных ран, обработанных йодопором 56
4.2. Особенности заживления экспериментальных асептических "хирургических" ран, обработанных йодопором 59
4.3. Течение раневого процесса и заживление экспериментальных "хирургических" ран, зараженных различными культурами микроорганизмов (контрольная группа) 62
4.4. Особенности течения раневого процесса и заживления экспериментальных "хирургических ран", зараженных различными культурами микроорганизмов при проведении местной профилактической антимикробной терапии йодопором (основная группа) 73
4.5. Резюме 80
Глава 5. Клинические результаты местной профилактической антимикробной терапии с использованием йодопора 83
5.1. Йодопор и методика местной профилактической антимикробной терапии 83
5.2. Результаты применения йодопора в клинике для местной профилактики нагноений послеоперационных ран 85
5.3. Динамика локальной температурной реакции при проведении местной антимикробной терапии йодопором 91
5.4. Сравнительный анализ полученных результатов 93
Заключение 97
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Методы профилактической антимикробной терапии послеоперационной раневой инфекции
- Возбудители нагноений послеоперационных ран, их чувствительность к антибактериальным препаратам и к йодопору
- Особенности течения раневого процесса и заживления экспериментальных "хирургических ран", зараженных различными культурами микроорганизмов при проведении местной профилактической антимикробной терапии йодопором (основная группа)
- Результаты применения йодопора в клинике для местной профилактики нагноений послеоперационных ран
Методы профилактической антимикробной терапии послеоперационной раневой инфекции
В настоящее время в общем комплексе мер профилактики гнойных послеоперационных осложнений ведущее место принадлежит этиотропной химиотерапии, которая, в основном, базируется на парентеральном назначении антибиотиков различного спектра и механизма действия [3, 9, 20, 21, 55, 57, 61, 95, 104, 130, 133].
Предложено много схем антибактериальной терапии с использованием различных групп антибиотиков и других антимикробных препаратов. Однако, несмотря на многообразие предлагаемых в настоящее время режимов антибиотикопрофи-лактики самыми эффективными антибиотиками, послеоперационная раневая инфекция продолжает оставаться нерешенной и актуальной проблемой [3, 4, 5, 14, 18, 20, 21, 32, 34, 48, 50, 52, 55, 57, 61, 95, 99, 104, 111, 112, 133, 140, 153,163, 177].
Системное назначение антибиотиков с целью профилактики гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений имеет ряд существенных недостатков. Широкое, иногда необоснованное применение антибиотиков привело к формированию множественной лекарственной устойчивости основных возбудителей хирургической инфекции к наиболее часто используемым препаратам вплоть до возникновения антибиотикозависимых штаммов бактерий [1, 8, 9, 25, 36, 37, 38, 39, 52, 54, 57, 94, 97, 101, 103, 135, 148, 153, 159, 177]. В настоящее время большинство выделяемых из очагов нагноения культур в 80-100% случаев является устойчивыми к пенициллину, тетрациклину, ампициллину, канамицину, левомицетину, эритромицину, оксациллину, карбеницилину, мономицину, линкомицину, гентамицину. Полирезистентные штаммы микроорганизмов (93,2%) значительно превалируют над монорезистентными (6,8%) [54, 64, 100].
Появление у патогенных микроорганизмов устойчивости к лекарственным средствам вызывает необходимость дополнительного назначения антибактериальных препаратов. За 2 года в 50 госпиталях США частота назначения цефтриаксона увеличилась на 240%, цефуроксима на 146%, имипинема на 131%, цефтазидима на 130%, цефазолина на 36%, цефокситина на 18%, цефоперазона на 11%, гентамици-нана11%[115].
В результате селекции гноеродной микрофлоры на фоне широкого использования антибиотиков произошло изменение ее видового состава. С начала 60-х гг. основным возбудителем хирургической инфекции были стафилококки, выделяемые как в монокультуре, так и в ассоциациях с условно-патогенными и сапрофитными микроорганизмами. В последние годы заметно повысился удельный вес таких возбудителей хирургической инфекции, как кишечная палочка, протеи, синегнойная палочка. В настоящее время 60% гнойных осложнений после различных хирургических вмешательств вызваны грамотрицательной флорой [9, 34, 37, 38, 44, 47, 52, 57, 64, 94, 129, 144, 153, 171, 172, 175].
Если для системной терапии стафилококковой инфекции арсенал препаратов, обладающих высокой эффективностью в отношении Staphylococcus aureus, относительно широк, то спектр препаратов, доступных в формах для местного применения, ограничен. Более того, к большинству таких препаратов (тетрациклины, аминоглико-зиды, линкосамиды и т.д.) часто наблюдается резистентность штаммов [144].
Многие антибиотики угнетают факторы неспецифического и специфического иммунитета, тем самым повышая восприимчивость организма к инфекции [33, 50].
Другими отрицательными сторонами применения антибиотиков являются их токсичность, нарушение процесса заживления послеоперационных ран, возможность аллергических реакций, варьирующих от легких кожных поражений до ток-сикоаллергического дерматолизиса и анафилактического шока, развитие диспепсических расстройств, дисбактериоза, псевдомембранозного колита и кандидомико-зов[12,50, 52, 104, 152, 178].
Введение антибиотиков накануне, во время и после операции позволяет поддержать их антибактериальную активность в крови. Однако в послеоперационном периоде в зоне оперативного вмешательства достигнуть должной концентрации антибактериальных препаратов часто не удается из-за нарушения кровообращения, расстройства микроциркуляции, отека и воспаления тканей [29].
Для достижения бактерицидных концентраций антибиотиков в ране необходимо длительное использование больших доз дорогостоящих препаратов, что также может способствовать развитию осложнений антибиотикотерапии [9].
В настоящее время признана нецелесообразность и даже вредность длительного системного профилактического применения антибиотиков [69, 116, 177]. Необходимо также учитывать и тот факт, что современная антибиотикотерапия является достаточно затратной в финансовом плане [176].
В связи с этим, представляет интерес местное введение лекарственных средств с целью профилактики послеоперационных раневых осложнений. Местное применение лекарственных средств в терапевтических дозах не нарушает процесса регенерации, обладает выраженным противовоспалительным действием, не нарушает пролиферацию фибробластов, созревание рубцовой ткани, прямо стимулирует процессы клеточного деления. При местном применении антибактериальных препаратов уменьшается доза вводимого вещества, тем самым снижается риск возникновения осложнений антибиотикотерапии [114, 145].
К местной профилактической антибактериальной терапии можно отнести обработку кожи и ран специальными пленкообразующими составами, содержащими антибиотики, применение шовного материала, обладающего антибактериальными свойствами, инфильтрацию антибиотиками тканей по линии предполагаемого разреза кожи, введение их непосредственно в рану, лаваж операционных ран растворами антибиотиков и антисептиков, импрегнацию антибиотиками хрящевых им-плантатов, обработку ран антибиотиксодержащими мазями, введение в рану анти-биотиксодержащих губок, электрофорез антибиотиков в область операционного поля и др. [9, 62, 78, 114, 120, 150, 162, 164, 173].
Одним из основных методов профилактики послеоперационных раневых осложнений является предоперационная обработка кожи. В настоящее время для обработки операционного поля применяется значительное количество мощных антисептиков наряду с традиционной йодно-спиртовой обработкой по Гроссиху-Филончикову (первомур, 1% раствор хлоргексидина, 1% раствор дегмина, йодонат и др.) [9, 53, 79].
Для уменьшения бактериальной обсемененности кожи применяют мытье кожи передней брюшной стенки гексахлорофеновым мылом, принятие ванн с 4% раствором хлоргексидинового мыла, обработку кожи несколькими антисептиками, втирание антисептика в кожу рукой в стерильной перчатке, краткосрочное (30-40 минут) наложение на кожу компресса с раствором антисептика. Перспективно наклеивание на предварительно обработанную кожу специальных стерильных пленок, через которые делается разрез и которые снимаются после наложения кожных швов [138,150, 164].
В настоящее время существует большой спектр антимикробных шовных материалов, предупреждающих развитие инфекционных осложнений в ране и, в то же время, не оказывающих вредного влияния на ткани. Такие шовные материалы, как летилан, летилан-лавсан, фторлон, капрогент, поликон, капромед, абактолат содержат различные антимикробные препараты, протеолитические ферменты и местные анестетики (гентамицин, канамицин, мономицин, тетрациклин, карбеницилин, эритромицин, диоксидин, хиноксидин, трипсин, пепсин, новокаин и тримекаин). Антимикробный эффект этих шовных материалов характеризуется длительным (от 40 до 80 суток) пролонгированным действием, а их применение позволяет существенно сократить частоту гнойных раневых осложнений [2, 9, 22, 31, 45, 51, 62, 78, 96]. По мнению многих авторов, высокие концентрации препарата в зоне оперативного вмешательства в течение длительного времени обеспечивает инфильтраци-онный способ введения антимикробных средств по линии предполагаемого разреза кожи, а также интраоперационное обкалывание ран растворами антибактериальных препаратов. При этом концентрации антибиотика в подкожной клетчатке в десятки раз превосходят концентрации, достигаемые при внутримышечном введении препарата. Кроме того, при инфильтрационном пути введения наблюдается снижение числа микроорганизмов в подкожной клетчатке к концу операции на 4-5 порядков, в то время как при внутримышечном способе введения антибиотиков - только на 2-3. М.И. Кузин и соавт. [93], используя этот способ, добились значительного снижения частоты нагноений операционных ран с 2,8% до 0% после чистых операций, с 10,2% до 1,0% после условно чистых операций, с 23,5% до 3,8% в группе загрязненных операций [4,25,41].
Для инфильтрации тканей операционной раны применяют 0,8% раствор ме-тилурацила, приготовленного на 0,25% растворе новокаина, фурациллин в концентрации 1:5000 в смеси с 0,5% раствором новокаина в сочетании 1:1, метронидазол, гентамицин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины [25, 41, 166].
Сокращают эффект инфильтрации тканей операционного поля по линии предполагаемого разреза кожи цитотоксическое действие высоких концентраций антибиотиков, резистентность микрофлоры к ним. Некоторые авторы считают, что достигнутый таким образом эффект сопоставим с результатами, получаемыми при парентеральном введении антибиотиков. Так, например, F. Moesgaardn соавт. [151] не отметили существенной разницы в развитии раневой инфекции при проведении интраоперационного обкалывания раны метронидазолом и гентамицином по сравнению с введением этих антибиотиков внутривенно во время наркоза.
С целью послеоперационной профилактики раневых осложнений применяют повязки с растворами антибиотиков и антисептиков (димексид, фурациллин, ампициллин), покрытие ран клеевыми антибактериальными композициями, обладающими антимикробной активностью [96, 105, 155].
Возбудители нагноений послеоперационных ран, их чувствительность к антибактериальным препаратам и к йодопору
Анализ результатов бактериологического обследования 339 больных с гнойными послеоперационными раневыми осложнениями, находившихся на лечении в отделениях НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского показал, что у 48,7% больных причинами нагноений ран были стафилококки, у 29,8% - псевдомонады, у 18,9% - эшерихии, у 20,4% - энтерококки, у 18,9% больных - клебсиеллы. На долю стрептококков пришлось 9,4%, протеев - 7,1% (рис. 1).
При анализе удельного веса выделенных штаммов установлено, что на долю эшерихий приходится 12%, энтерококков - 11,8%, а на долю клебсиелл - только 11,3%.
Подавляющее большинство стафилококков (71,7%) было представлено видом S. aureus. Среди псевдомонад преобладали штаммы P. aeruginosa (75%), а из выделенных эшерихий с большей частотой обнаруживались культуры Е. coli (98,6%). Значительную долю изолятов, отнесенных к роду Enterococcus (94,3%) составили штаммы Е. faecalis. Из выделенных стрептококков преобладали (32,4%) штаммы Streptococcus pyogenes. Среди протеев в 15,4% штаммов обнаружена культура Proteus mirabilis, а на долю Klebsiella pneumoniae пришлось всего 8,6% от всех клебсиелл.
При анализе резистентности выделенных ведущих возбудителей гнойной раневой инфекции к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам и к йодопору установлено, что из всех выделенных штаммов S. aureus 46,2% оказались метициллинрезистентными (MRSA). От 31,2 до 63,9% штаммов S. aureus были резистентны к цефалоспоринам I - III поколения, гентамицину, линкомицину, эритромицину. Наиболее активным в отношении S. aureus оказался имипенем, резистентными к которому оказались только 8,8% штаммов. К йодопору оказались чувствительными все выделенные штаммы. Результаты изучения резистентности основных грамположительных возбудителей нагноений ран представлены в таблице 6.
Энтерококки были представлены 3 видами, среди которых с большей частотой обнаруживались штаммы Е. faecalis (94,3%). К линкомицину оказались резистентными 57,6% штаммов Е. faecalis, к эритромицину - 62,4%. Обращает на себя внимание, что к пенициллину и к имипенему резистентными были практически одинаковое количество штаммов (37,9% и 37,5% соответственно). Высокой антиэн-терококковой активностью обладал офлоксацин (18,9% устойчивых штаммов), а к ванкомицину оказались чувствительными все культуры Е. faecalis. По отношению к йодопору устойчивым оказался только 1 из 12 выделенных штаммов (8,3%).
Данные, полученные при изучении резистентности основных грамотрица-тельных возбудителей нагноений ран, представлены в таблице 7.
Большинство выделенных штаммов К. pneumoniae проявили достаточно высокую устойчивость к незащищенным бета-лактамам (66,7% штаммов были резистентны к цефазолину, 89,3% к азлоциллину, 80,2% к азтреонаму, 90,5% к ампициллину). Даже к амоксиклаву чувствительными оказались только 49,6% штаммов К. pneumoniae. К лечебным бактериофагам были чувствительны только треть выделенных штаммов. Высокую активность в отношении клебсиелл проявили амино-гликозиды и полимиксины (к амикацину и полимиксину устойчивы 8,4% изолятов). Все штаммы К. pneumoniae были чувствительными к гентамицину и имипенему. К йодопору были резистентны только 3,3% штаммов.
Штаммы Е. coli высокую устойчивость проявляли только в отношении ампициллина (90,7% штаммов) и лечебных фагов (64,8% для фага, 66,3% для пиофага). Также относительно велика была доля культур, резистентных к азлоциллину (57,4%), доксициклину (52,3%) и рифампицину (45,6%). Достаточно активными в отношении Е. coli были имипенем и офлоксацин (2,8% и 8,9% резистентных штаммов соответственно), а также йодопор (6,7% устойчивых штаммов).
Все штаммы P. mirabilis оказались устойчивы к цефазолину и гентамицину. Подавляющее большинство штаммов проявили резистентность по отношению к амоксиклаву (98,2%), доксициклину (90,3%), хлорамфениколу (89,6%), полимиксину (75,1%). Около половины штаммов были устойчивы к цефтазидиму, азлоциллину, азтреонаму, рифампицину, офлоксацину, фагу. Высокую антипротейную активность проявил амикацин (чувствительных к нему штаммов выделилось 25,7%). Не было отмечено проявления резистентности к имипенему и к йодопору.
Достаточно активными в отношении P. aeruginosa были имипенем, полимик-син, офлоксацин и азтреонам, к которым устойчивыми оказались 3,4%, 23,5%, 30,6% и 31,8% соответственно. Более половины изолятов P. aeruginosa были резистентными к азлоциллину, гентамицину, амикацину, рифампицину и к лечебным фагам. Значительная доля штаммов была устойчива к цефтазидиму и карбеницил-лину - 40,7% и 41,5% соответственно. К йодопору проявили устойчивость только 3,5% выделенных штаммов.
Таким образом, в результате проведенного анализа данных бактериологического обследования больных установлено, что основная этиологическая роль в возникновении гнойных раневых осложнений в условиях стационара скорой медицинской помощи принадлежит микроорганизмам видов Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli. Изучение резистентности широкого круга возбудителей раневой инфекции к использованному набору антибактериальных средств позволило выявить большой процент устойчивых к наиболее часто используемым антибиотикам штаммов основных возбудителей нагноений ран. Вместе с тем, по отношению к йодопору не было выявлено высокой резистентности со стороны указанных микроорганизмов: все выделенные штаммы S. aureus и P. mirabilis оказались чувствительными к йодопору, а из штаммов P. aeruginosa, Е. coli, К pneumoniae и Е. faecalis устойчивость проявили лишь единичные штаммы (3,5%, 6,7%, 3,3% и 8,3% соответственно).
Особенности течения раневого процесса и заживления экспериментальных "хирургических ран", зараженных различными культурами микроорганизмов при проведении местной профилактической антимикробной терапии йодопором (основная группа)
На 3-й сутки после нанесения ран из опыта выведено 24 животных. Макроскопически у всех крыс края кожных ран слиплись хорошо. Гиперемии кожных краев ран нет, однако отмечается инфильтрация подлежащих мягких тканей, более выраженная при заражении ран культурой S. aureus и смесью культур микроорганизмов. Во всех ранах имеются различного размера раневые полости, содержащие умеренное количество мутного экссудата в ранах, инфицированных культурой S. aureus (6 крыс) и смесью культур микроорганизмов (4 крысы) и прозрачное серозное содержимое при заражении ран культурами Е. coli и P. aeruginosa. На стенках и дне раневых полостей определяются многочисленные гранулы йодопора желтоватого цвета. Таким образом, на 3-й сутки после операции признаки нагноения ран имелись у 10 животных из 24 (41,7%).
Гистологически кожная рана частично или полностью эпителизирована за счет прорастания многослойного плоского эпителия вглубь дермы в виде акантоти-ческого тяжа с вытеснением раневого детрита на поверхность. В глубоких отделах дермы имеется диастаз ее слоев с формирующимся многоклеточным соединительно-тканным рубцом. Разрастающаяся многоклеточная соединительная ткань с элементами лимфогистиоцитарной инфильтрации ее захватывает подкожно-жировую клетчатку и зону диастаза мышечных волокон. Между клеточными элементами соединительной ткани имеются нежные прослойки фибрина (Рис. 11 а). В ранах, зараженных культурой Е. coli, отмечается задержка процесса формирования рубца в дерме, где наблюдается дефект, выполненный фибрином, густо инфильтрированный сегментоядерными лейкоцитами.
В глубине раны в подкожно-жировой клетчатке и между мышечными слоями располагается округлой формы раневая полость. В просвете раневой полости имеется отечная жидкость, местами густо инфильтрированная сегментоядерными лейкоцитами, образующими гнойный экссудат при заражении ран культурой S. aureus и смесью культур микроорганизмов. В ранах, зараженных культурой P. aeruginosa, содержимое раневой полости бесклеточное.
В просвете и краях раневой полости в случаях инфицирования ран культурой S. aureus шовный материал располагается среди гнойного детрита, а при заражении ран культурой Е. coli признаков реактивного воспаления на него не обнаружено (Рис. 11 б). В просвете, краях раневой полости и окружающих ее тканях видны многочисленные гранулы йодопора с лейкоцитарной инфильтрацией в толще их.
Как содержимое раневых полостей, так и стенки ее отграничивающие имеют некоторые морфологические отличия в зависимости от вида инфицирования. Во всех случаях стенки полости представлены малоклеточной соединительной тканью с резким ее отеком и без нагноения. При заражении ран культурой S. aureus внутренняя поверхность раневой полости представлена рыхлым слоистым фибрином, разобщенным клетками воспалительного инфильтрата (Рис. 11 в). Инфицирование ран смесью культур микроорганизмов и P. aeruginosa приводит к очаговому нагноению тканей с краевой локализацией экссудата, фибрина и четким отграничением его от подлежащих тканевых структур (Рис. 11 г).
В окружающих раневую полость жировой клетчатке и мышечной ткани отмечаются признаки плазморрагии, отека, выпадения фибрина и диффузная умеренная воспалительная инфильтрация из сегментоядерных лейкоцитов, более выраженная в ранах, зараженных культурой S. aureus и смесью культур микроорганизмов. В остальных ранах в окружающих тканях отмечаются умеренно выраженные признаки склероза.
На 7-е сутки после операции из опыта выведено 24 животных. У всех крыс края кожных ран зажили по типу первичного натяжения. Сохраняется умеренная инфильтрация подлежащих мягких тканей при инфицировании ран культурой S. aureus (6 крыс) и смесью культур микроорганизмов (6 крыс). Определяются небольших размеров хорошо отграниченные от окружающих тканей раневые полости со скудным серозным содержимым, несколько мутным при заражении ран культурой S. aureus (у 3 крыс). На стенках и дне раневых полостей определяются частично обесцвеченные гранулы йодопора. Таким образом на 7-е сутки после операции признаки нагноения ран отмечены у 3 животных, зараженных культурой & aureus (12,5%). Гистологически в ране со стороны кожи отмечается полная эпителизация, а в дерме определяется истонченный соединительно-тканный рубец с еще неполным восстановлением ориентации коллагеновых волокон.
В ранах, зараженных культурами S. aureus и Е. coli в подкожно-жировой клетчатке и между пучками мышечных волокон четко контурируется спавшаяся овальной формы небольшая раневая полость с наличием в ее просвете отечной жидкости, разобщенная тонкими прослойками фибрина с наличием очаговой лейкоцитарной инфильтрации и сменой ее на макрофагальную лишь вокруг свободно расположенных в полости гранул йодопора (Рис. 12 а).
Края полости представлены широким слоем зрелой многоклеточной хорошо васкуляризированной соединительной ткани без признаков воспаления в ней. Последняя более выражена в ранах, зараженных культурой Е. coli. В ранах, зараженных смесью культур микроорганизмов, раневая полость на отдельных участках выполнена фибрином. В краях раневой полости в зоне травмы мышечных волокон отмечаются признаки атрофии их с заместительным склерозом при отсутствии острых воспалительных изменений.
В окружающих раневую полость тканях воспалительные изменения в виде лимфоплазмоклеточной инфильтрации сохраняются в ранах, зараженных культурой S. aureus. В остальных ранах отмечаются признаки умеренно выраженного склероза с инфильтрацией соединительной ткани малочисленными макрофагами, число которых резко увеличивается вокруг деградированных гранул йодопора (Рис. 12 б).
На 10-14-е сутки после операции из опыта выведено 48 животных. Макроскопически у всех крыс кожные раны состоятельны, без признаков воспаления. Инфильтрации подлежащих тканей нет. Гранулы йодопора не определяются. Признаков нагноения ран у всех животных не отмечено.
Гистологически на 10-е сутки имеются признаки полной эпителизации раневого дефекта. В дерме в зоне кожной раны имеется нежный соединительно-тканный рубец с тонкими пучками новообразованного коллагена. Лишь со стороны субэпителиальных отделов сосочковой дермы можно заметить очаговый склероз. В ранах, зараженных культурой Е. coli, наступила полноценная регенерация придатков кожи с обычной структурой строения коллагеновых волокон сетчатого слоя (Рис. 12 в).
В прилежащей подкожно-жировой клетчатке, прослойках межмышечной жировой ткани и между мышечными слоями имеются признаки умеренно выраженного заместительного склероза в виде прослоек соединительной ткани, местами замещающей волокна поперечно-полосатой мышечной ткани. Кроме того, имеются и крупноочаговые макрофагальные инфильтраты, преимущественно вокруг частично деградированных гранул йодопора (Рис. 12 г).
Между мышечными слоями глубоких отделов ран, зараженных культурой Е. coli и смесью культур микроорганизмов, имеется полуспавшаяся щелевидной формы раневая полость с наличием в ее просвете отечной жидкости и фибрина, подвергающегося организации при контакте со стенками полости (Рис. 12 д).
Стенка полости представлена малоклеточной хорошо васкуляризированной соединительной тканью с наличием в структуре последней макрофагальных гранулем на гранулы йодопора. В ранах, зараженных культурами S. aureus и P. aeruginosa, раневая полость отсутствует.
На 14-е сутки гистологически наблюдается полная регенерация кожи в зоне раневого дефекта с регенерацией ее придатков (волосяных фолликулов и сальных желез). Сохраняется непрерывный слой многослойного плоского эпителия. В дерме с трудом прослеживается нежный соединительно-тканный рубец, отличающийся от глубоких слоев дермы только наличием более нежных пучков коллагеновых волокон (Рис. 13 а).
В подкожно-жировой клетчатке и в зоне диастаза мышечных волокон с фиброзным замещением их в соединительной ткани обнаруживаются макрофагальные гранулемы на уменьшенные, деформированные гранулы йодопора и инкапсулированный шовный материал. Гранулы йодопора при полной их деградации представлены макрофагальными гранулемами, вокруг которых отмечаются признаки хронического воспаления в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Острые воспалительные изменения во всех слоях раны отсутствуют (Рис. 13 б).
На 21-е сутки после нанесения ран из опыта выведено 24 животных. Макроскопически у всех крыс отмечается полное заживление всех слоев раны по типу первичного натяжения с восстановлением волосяного покрова в области кожного рубца.
Результаты применения йодопора в клинике для местной профилактики нагноений послеоперационных ран
В клинике местная профилактика раневой инфекции с использованием препарата йодопор применена у 204 больных, у которых было выполнено 212 хирургических вмешательств. Из них 108 операций (50,9%) было выполнено в плановом, а 104 (49,1%) в экстренном порядке. Все пациенты были распределены на 4 группы в зависимости от степени риска развития послеоперационных раневых осложнений. Пол, возраст больных, характер основных и сопутствующих заболеваний были сопоставимы с контрольной группой больных и подробно изложены во 2-й главе.
При проведении местной антимикробной профилактики йодопором нагноений ран и негнойных раневых осложнений после чистых операций (7) отмечено не было.
В подгруппе условно чистых операций (61) нагноений ран не было. Негнойные раневые осложнения отмечены у 2 больных (3,3±0,3%), оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита. В обоих случаях возникла серома послеоперационной раны.
При выполнении загрязненных операций (119) нагноения ран отмечены у 2 пациентов (1,7±0,2%), оперированных по поводу острого флегмонозного и острого гангренозного аппендицита. Негнойных раневых осложнений в этой подгруппе не было.
В группе грязных операций (25) нагноения ран имели место у 3 больных (12,0±0,6%), оперированных по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, тазового перитонита (2) и проникающего колото-резаного ранения передней брюшной стенки с повреждением подвздошной кишки и ее брыжейки (1). Негнойных раневых осложнений отмечено не было.
Всего у 204 больных, которым проводилась местная профилактика нагноений операционных ран йодопором, нагноения ран возникли у 5 больных (2,4+0,3%). Негнойные раневые осложнения в виде серомы возникли у 2 больных (0,9±0,1%). Общая частота раневых осложнений в основной группе составила 3,3±0,5% (табл. 13). Послеоперационный койко-день составил 9,4±1,1, общий 11,7±1,4 дня.
В целом, заживление хирургических ран, обработанных с профилактической целью йодопором, протекало благоприятно. Ни в одном случае не было отмечено повышенной экссудации или кровоточивости раны. Отсутствовала гиперемия краев кожных ран, была менее выраженной инфильтрация паравульнарных тканей, даже в случае нагноения. Нагноения ран носили характер ограниченных абсцессов, локализованных в подкожно-жировой клетчатке.
С целью иллюстрации приводим клинические наблюдения за больными, у которых проводили интраоперационную профилактику нагноений ран йод опором.
Больной П., 51 год, и/б № 80599. Поступил в Клинический госпиталь ГУВД г. Москвы 26.11.02 г. с диагнозом: рак ректосигмоидного отдела толстой кишки. Метастазы в печень. Частичная обтурационная толстокишечная непроходимость. Гистологическое исследование № 32960-66: железистый рак. При обследовании в госпитале диагноз подтвержден. Учитывая развитие острой обтурационной толстокишечной непроходимости, 03.12.2002 г. выполнено экстренное хирургическое вмешательство. В брюшной полости обнаружено осумкованное скопления гноя в правой половине живота от подвздошной области до правого поддиафрагмального пространства. В левой половине живота мелкие скопления гноя в мезогастрии и под диафрагмой. Полости гнойников выстланы плотным фибрином. Гнойники санированы, тщательно промыта брюшная полость. Все отделы тонкой и толстой кишки резко растянуты. Тонкая кишка опорожнена с помощью двухпросветного неприсасывающе-гося зонда, заведенного через пищевод и желудок. Обнаружена опухоль ректосигмоидного отдела с перфорацией и образованием абсцессов в брюшной полости. Опухоль спаена с петлями тонкой кишки и мочевым пузырем, нерезектабельна. Поперечная ободочная кишка выведена через дополнительный разрез на переднюю брюшную стенку в виде петлевой транс-верзостомы. Трансназальная интубация однопросветным зондом. Дренажи ТММК-33 в левый латеральный канал до левого поддиафрагмального пространства, в правый латеральный канал до правого поддиафрагмального пространства, в малый таз. Операционная рана обработана йодопором методом припудривания, ушита швами по Донати над сквозным перфорированным дренажем. При посеве из полости и стенок гнойников выделена кишечная палочка, чувствительная к абакталу, левомицетину, таривиду, ципробаю и меронему. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больному проводилась антибактериальная (метрогил 100 мл внутривенно 2 раза в день в течение 3-х дней, абактал 400 мг внутривенно 2 раза в день в течение 4 дней), инфузионно-трансфузионная терапия с положительным эффектом. Максимальная температура тела отмечена на 2-е сутки после операции (37,5 С). Операционная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 12 сутки после операции. Больной вьшисан из стационара 18.12.2002 г. на 15 сутки после операции на амбулаторное наблюдение онколога по месту жительства. Больная М, 51 год. Поступила в Клинический госпиталь ГУВД г. Москвы 05.04.2000 г. с диагнозом: рак сигмовидной кишки. Концевая сигмостома. Состояние после операции Гартмана. В августе 1999 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по поводу опухоли сигмовидной кишки, острой толстокишечной непроходимости с перфорацией сигмовидной кишки выполнена операция Гартмана. При обследовании в госпитале (7 месяцев после операции) рецидива заболевания не обнаружено. 25.03.2000 г. выполнена реконструк-тивно-восстановительная операция на толстой кишке: ликвидация сигмостомы, трансверзо-ректостомия, аппендэктомия. Нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого кожного послеоперационного рубца При иссечении рубца обнаружены и вскрыты множественные абсцессы вокруг лавсановых лигатур. Произведено иссечение краев апоневроза в пределах здоровых тканей. В брюшной полости выпота нет. Спаечный процесс умеренно выражен, в основном локализуется в малом тазу вокруг культи прямой кишки, к которой прочно подпаяны петли тонкого кишечника, червеобразный отросток и правые придатки. При разделении сращений был вскрыт абсцесс, содержавший около 2 мл гноя и несколько крупных лавсановых лигатур. Ввиду травматичного вьщеления червеобразного отростка произведена аппендэктомия. Наложен трансверзоректоанастомоз по типу конец-в-бок аппаратом АСК. Дренаж ТММК-24 установлен через отдельный прокол в левый латеральный канал и малый таз. Все слои срединной лапаротомной раны обработаны методом припудривания йодопором, после чего рана послойно ушита наглухо. После иссечения колостомы рана в левой подвздошной области также обработана для профилактики ее нагноения йодопором и ушита наглухо. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Проводилась антибактериальная (клафоран по 1 г 4 раза в день в течение 4 дней, гентамицин по 0,08 г 3 раза в день в течение 4 дней), инфузионная терапия. Операционные раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 7-8 сутки после операции. Выписана из стационара 04.04.2000 г. на 10 сутки после операции на амбулаторное наблюдение онколога по месту жительства.
В контрольную группу без использования местной профилактики йодопором вошло 229 больных, которым было выполнено 229 оперативных вмешательств. Из них плановых операций было 110 (48,1%), экстренных - 119 (51,9%). Также как и в основной группе все пациенты были распределены на 4 подгруппы в зависимости от степени риска развития послеоперационных раневых осложнений.
После условно чистых операций (78) нагноения ран возникли в 6 случаях (7,7±0,7%): после холецистэктомии (2), резекции желудка по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки (1), панкреатодуоденальной резекции по поводу рака головки поджелудочной железы (1), устранения острой странгуляционной спаечной тонкокишечной непроходимости (1) и у 1 больного после ушивания краевого разрыва печени. Негнойные раневые осложнения развились у 2 больных (2,6+0,2%). Среди них в 1 случае (1,3%) была серома после ушивания разрыва печени и у 1 больного (1,3%) имел место инфильтрат послеоперационной раны после устранения спаечной кишечной непроходимости. Общая частота раневых осложнений после условно чистых операций составила 10,3±0,9%.
Нагноения хирургических ран после загрязненных операций (128) возникли у 12 больных, что составило 9,4+1,0%. Больные были оперированы по поводу острого деструктивного аппендицита (9), острого флегмонозного холецистита (1), рака печеночного изгиба ободочной кишки (1). Еще 1 нагноение раны возникло у больной, оперированной по поводу острого деструктивного панкреатита. Негнойные раневые осложнения отмечены у 5 больных (3,9+0,4%): серома послеоперационной раны у 3 (2,3%) больных (в 2 случаях после аппендэктомий, и у 1 пациента после холеци-стэктомии) и гематома послеоперационной раны у 1 больного (0,8%) после холеци-стэктомии. У 1 больного (0,8%), перенесшего холецистэктомию по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, на 10 сутки после операции возникла частичная эвентрация, потребовавшая наложения вторичных швов. Общая частота раневых осложнений в группе загрязненных операций составила 13,3±1,5%.
Гнойные раневые осложнения в группе грязных операций (23) возникли у 5 больных (21,7±1,0%), оперированных по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, пельвиоперитонита (2), прикрытой перфорации дивертикула сигмовидной кишки, местного перитонита (1). У 1 больной нагноение раны возникло после резекции сигмовидной кишки, выполненной по поводу перфорации сигмовидной кишки каловым камнем, калового перитонита. Еще 1 нагноение возникло у больного, оперированного по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости с повреждением подвздошной кишки. Негнойные раневые осложнения отмечены у 2 больных, что составило 8,7±0,4%, и были представлены инфильтратом и серомой послеоперационной раны после вскрытия и дренирования подпеченочного абсцесса. Общая частота раневых осложнений после грязных хирургических вмешательств составила 30,4±1,4%.
