Введение к работе
Актуальность проблемы
Менингиомы, имеющие местом исходного роста намет мозжечка, являются достаточно распространенными новообразованиями и, вместе с тем, представляют определенную сложность для хирургического лечения в связи с близостью к стволу головного мозга и околостволовым образованиям, частой вовлеченностью в патологический процесс сосудисто-нервных образований боковой цистерны моста и медиальных отделов средней черепной ямки.
Менингиомы намета мозжечка составляют 2- 4% среди всех опухолей оболочечно-сосудистого ряда и около 30% среди менингиом задней черепной ямки (ЖагринА.Г.,1969; Castellano F., 1953; Guidetti В etal, 1988).
Наиболее часто эти опухоли встречаются у лиц в возрастной категории от 30 до 50 лет, т.е. в наиболее трудоспособном возрасте (Жагрин А.Г., 1969; Станиславский В.Г., 1976; Кондратенко В.И., 1979; Bricolo А., 1992; Bret Ph., 2000).
Медленный рост опухоли и расположение в непосредственной близости от ликворосодержащих пространств создают хорошие условия для развития компенсаторных механизмов головного мозга, в силу чего клинические проявления возникают на более поздних этапах заболевания, когда опухоль достигает больших размеров и представляет определенные сложности для хирургического лечения.
За последние десятилетия возможности диагностики менингиом намета мозжечка на ранних стадиях заболевания при минимальных клинических проявлениях значительно расширились, благодаря внедрению в практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии и контрастных методов исследовании (Таняшин С В., 1988; Bret Ph., 2000).
Вместе с этим, более актуальным стал вопрос о разработке клинико-диагностических критериев для выбора адекватного хирургического доступа в зависимости от места локализации матрикса опухоли на намете мозжечка и направления ее роста, позволяющего минимизировать травматичность хирургического вмешательства и, вместе с тем, обеспечить радикальное удаление опухоли. Разнообразие клинических проявлений в зависимости от локализации матрикса на намете мозжечка делает актуальным проведение клинико-анатомических сопоставлений и выделение симптомокомплексов, характерных для каждой из локализаций менингиом.
Многочисленные классификации менингиом намета мозжечка, основанные на различных принципах анатомического расположения, направления роста, особенностей кровоснабжения хирургического доступа к опухоли, нуждаются в усовершенствовании и уточнении с учетом всех вариантов расположения опухоли и характерных для них клинических проявлений.
Локализация опухоли вблизи стволовых и околостволовых образований и
важных нервно-сосудистых образований обуславливает высокую
травматачность оперативного вмешательства и достаточно высокую послеоперационную летальность, которая по данным различных авторов составляет от 3,7% до 44% (Bret Ph. et al., 2000). Это делает необходимым усовершенствование используемых хирургических доступов, разработку микрохирургической техники при удалении опухоли. Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования
Совершенствование диагностики и хирургии менингиом намета мозжечка для улучшения результатов лечения больных.
Задачи исследования
1. Изучить клинические проявления менингиом намета мозжечка и
выделить группы симптомов, характерных для различных локализаций
опухоли.
Определить топографическую анатомию различных отделов намета мозжечка, особенности его артериального и венозного кровоснабжения.
Предложить классификацию менингиом намета мозжечка, учитывающую основные варианты локализации опухоли, особенности клинических проявлений и хирургических доступов для удаления новообразования.
Обосновать применение адекватных хирургических доступов и изучить особенности удаления опухоли для каждой локализации и варианта распространения менингиом.
Разработать и внедрить в практику субокципитальный супрацеребеллярный транстенториальный доступ для удаления менингиом намета мозжечка с супратенториальным и комбинированным супрасубтенториальным распространением.
Оценить результаты хирургического лечения больных с менингиомами намета мозжечка при использовании микрохирургической техники и усовершенствованных хирургических доступов.
Научная новизна
На основании изучения клинических проявлений менингиом намета
мозжечка различных локализаций выделены симптомокомплексы, характерные
для основных вариантов расположения опухоли на тенториуме. Клинически
уточненные основные направления распространения опухолей,
последовательность и степень вовлечения в патологический процесс окружающих опухоль структур составляют основу улучшения диагностики и
лечения данной категории больных.
Предложенные основные компьютерно-томографические и ангаографические признаки менингаом намета мозжечка представляют максимальную возможность установить точную локализацию и
преимущественную направленность распространения опухоли, уточнить источники и степень ее васкуляризации, а также отношение опухоли к окружающим структурам.
Усовершенствованная классификация менингиом намета мозжечка, основанная на клинико-анатомотопографическом принципе, позволяет избрать оптимальный доступ и провести дифференцированное лечение в каждой отдельной группе пациентов.
Разработанный и внедренный в практику субокципитальный супрацеребелляный транстенториалыгый доступ для удаления менингиом намета мозжечка с супратенториальньгм и комбинированным супрасубтенториальным распространением обоснованно можно отнести к основополагающему варианту удаления такого новообразования (патент № 2184497, выдан 10.07.2002 г.).
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования имеют практическое значение для определения локализации, направления роста и распространения менингиом намета мозжечка, так как углубленные знания особенностей развития и клинической симптоматики, выделенные информативные диагностические критерии представляют весьма важное значение при решении вопроса о дифференциальной диагностике рассматриваемого новообразования с другими опухолямиланной локализации.
Хирургическое лечение больных с использованием
микрохирургической техники и усовершенствованных хирургических доступов позволяет снизить послеоперационную летальность и повысить радикальность удаления опухолей, а также улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения данной категории пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
Выделенные основные варианты расположения опухоли намета мозжечка и направления ее распространения, а также характерные для каждого из вариантов расположения новообразования клинические симптомокомплексы в сопоставлении с результатами методов нейровизуализации позволяют планировать адекватный хирургический доступ к опухоли.
Основными критериями выбора оптимального хирургического доступа следует считать локализацию матрикса опухоли на намете, ее размеры и вариант ее супра- или субтенториального распространения по отношению к тенгориуму, а также выраженность гидроцефалии, степень компрессии стволовых структур, наличие или отсутствие прорастания менингиомы в поперечный синус.
Эффективность хирургического лечения менингиом намета мозжечка значительно повышается при применении усовершенствованных
хирургических доступов к опухоли и ее удалении с использованием микрохирургической техники.
Внедрение в практику
Результаты проведенных топографоанатомических, клинических и диагностических исследований, а также методика удаления менингиом намета мозжечка используются в практической деятельности Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова. Данные исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов России (СПб, 2002), научно-практической конференции "Поленовские чтения" (СПб, 2003). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе методические рекомендации для врачей (СПб,2004), написана глава в монографию "Внутричерепные менингиомы" (СПб,2000), в которых изложены основные положения диссертации, включающие вопросы клиники, диагностики и хирургического лечения менингиом намета мозжечка.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 160 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе имеется 16 таблиц, 31 рисунок и фотография, библиографический указатель содержит 175 литературных источников.
