Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса диагностики и лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения (обзор литературы) 8
1.1. Эпидемиология 8
1.2. Анатомия и биомеханика акромиально-ключичного сочленения 9
1.3. Патогенез (механогенез) вывиха 15
1.4. Классификация 17
1.5. Диагностика 22
1.6. Лечение свежих вывихов 28
1.7. Лечение застарелых вывихов 42
Резюме 46
CLASS Глава 2. Материал и методы исследования 4 CLASS 7
2.1. Планирование исследования 47
2.2. Материал и методы экспериментального исследования 48
2.3. Материал клинических исследований 58
2.4. Методы обследования больных 63
2.5. Статистическая обработка данных 63
CLASS Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 6 CLASS 5
3.1. Биомеханическое исследование нативных связок и различных способов фиксации акромиального конца ключицы 65
3.1.1. Теоретическое обоснование двухпучкового способа фиксации акромиального конца ключицы 65
3.1.2. Результаты биомеханического исследования стабильности акромиального конца ключицы в переднезаднем направлении 67 3.1.3. Результаты биомеханического исследования силы на разрыв в вертикальном направлении 68
3.2. Хирургическое лечение вывихов акромиального конца ключицы 70
3.2.1. Фиксация акромиального конца ключицы малоинвазивным двухпучковым методом (I группа) 70
3.2.2. Фиксация акромиального конца ключицы по методике MINAR (II группа) 80
3.2.3. Фиксация акромиального конца ключицы крючковидной пластиной (III группа) 84
3.2.4. Фиксация акромиального конца ключицы спицами Kirschner и серкляжем по Weber (IV группа) 86
3.3. Программа послеоперационного лечения 89
3.4. Результаты лечения 98
3.4.1. Ближайшие результаты лечения 98
3.4.2. Отдаленные результаты лечения 103
3.5. Осложнения хирургических вмешательств 105
Заключение 114
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
Приложения 151
Визуальная аналоговая шкала 151
Шкала C.R. Constant и A.H.G. Murley (1987) 152
- Эпидемиология
- Анатомия и биомеханика акромиально-ключичного сочленения
- Биомеханическое исследование нативных связок и различных способов фиксации акромиального конца ключицы
- Хирургическое лечение вывихов акромиального конца ключицы
Введение к работе
Актуальность темы.
Вывихи акромиального конца ключицы являются актуальной проблемой современной хирургии, травматологии и ортопедии. В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата частота вывихов акромиального конца ключицы составляет от 7 до 26,1% среди всех вывихов других локализаций и стоит на третьем месте после вывиха плеча и предплечья [2, 13, 26, 27]. Поскольку вывихи акромиального конца ключицы встречаются преимущественно у молодых, социально-активных лиц, занимающихся физическим трудом и спортом, медицинское и социальное значение этих повреждений велико [32, 35, 41].
Существуют несколько классификаций вывихов акромиального конца ключицы. Наиболее распространенной является классификация вывихов по Rockwood, которая учитывает степень тяжести повреждений' и включает 6 наиболее распространенных типов вывихов. По мнению многих авторов, при I и II типах повреждений показано консервативное лечение, а III-VI типы подлежат оперативному лечению [46, 49, 70, 88, 108, 152, 157 и др.]. Среди них наиболее часто встречается III тип вывиха по Rockwood [163, 165, 187, 176, 178 и др.], при котором наблюдается разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичной связок с отрывом волокон дельтовидной мышцы от акромиального конца ключицы.
Всего было предложено более 50 различных методов хирургического лечения вывиха акромиального конца ключицы [215, 219, 227 и др.]. Такое многообразие операций ярко иллюстрирует отсутствие консенсуса в выборе оптимального способа хирургического вмешательства. Одни авторы считают, что независимо от тяжести повреждения ключично-лопаточного сочленения и давности травмы необходимо выполнять только шинирование акромиального конца ключицы [228, 231, 236], другие — что во всех случаях необходимо выполнять пластику связочного аппарата акромиально- ключичного сочленения [240, 243, 245, 253], третьи предлагают сочетать пластику клювовидно-ключичной связки с шинированием акромиального конца ключицы [255, 263, 267, 269].
Исторически методом выбора оперативного лечения являлось шинирование, для чего в основном использовалась фиксация спицами по D.B. Phemister (1942) [293] или винтом по В.М. Bosworth (1949) [217]. Высокая частота рецидивов вывиха при шинировании спицами и слишком сильная конгломерация ключицы и лопатки при фиксации винтом побудили хирургов восстанавливать связочный аппарат [108, 236, 302, 309].
Прогресс ортопедических имплантатов и технологий продолжался, и появлялись новые методы фиксации [277, 292, 294]. На современном этапе развития хирургии акромиально-ключичного сочленения общепризнанна предпочтительность малоинвазивных методик, наиболее яркой представительницей которых является методика MINAR (англ. Minimaly invasive acromioclavicular joint reconstruction - малоинвазивная реконструкция акромиально-ключичного сочленения) [292], которая, по сути, является однопучковой пластикой, разрываемой при вывихе клювовидно-ключичной связки.
Однако клювовидно-ключичная связка имеет двухпучковую структуру и состоит из двух связок: трапециевидной и конической. Эти связки идут под углом друг к другу, что формирует уникальный биомеханический комплекс акромиального конца ключицы. Существующие методики пластики связочного аппарата не учитывают этой пространственной геометрии, что и послужило основанием для проведения нашего исследования. Цель работы: улучшение результатов лечения пациентов с вывихом акромиального конца ключицы. Задание исследования:
Разработать малоинвазивный двухпучковый способ фиксации акромиального конца ключицы.
Изучить в эксперименте биомеханическую эффективность предложенного способа в сравнении с методикой MINAR.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Предпочтительными способами фиксации акромиального конца ключицы при его вывихе являются малоинвазивные методики.
При фиксации акромиального конца ключицы необходимо восстанавливать пространственную геометрию трапециевидного и конического пучков клювовидно-ключичной связки, что позволяет получить большую стабильность акромиального конца ключицы в переднезаднем направлении. Предложенный способ обеспечивает большую стабильность ключицы в переднезаднем направлении по сравнению с методикой MINAR на 10,9±1,2 мм (р<0,0001) при равной прочности на разрыв (р=0,6).
Использование предложенной методики малоинвазивной двухпучковой фиксации позволяет сократить время операции по сравнению с методикой MINAR на 10,4±3,6 мин, уменьшить количество хирургических осложнений на 16,2±0,4 % (р < 0,05), сократить период иммобилизации на 7 сут и улучшить ранние функциональные результаты в виде амплитуды отведения на 41,3±8,2, (р<0,001).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обслуживание), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 321 источников (205 отечественных и 116 иностранных авторов) и 2 приложений. Работа иллюстрирована 109 рисунками, 5 таблицами и 2 клиническими примерами.
Эпидемиология
Повреждения акромиального конца ключицы составляют в среднем 12% всех повреждений плечевого пояса. При этом вывихи акромиального конца ключицы наблюдаются в 1,5 — 16,5% случаев по отношению к вывихам других суставов [6, 30, 78], а по данным В.И. Алиева и соавт. [4] и О.И. Цих [184], они могут достигать 17,2 — 44% всех травм верхних конечностей. Повреждения акромиального конца ключицы составляют около 5% всех нарушений целостности костно-суставной системы и около 15% всех переломов ключицы [51, 158], из которых 50-60% составляют оскольчатые переломы. Изолированные вывихи акромиального конца ключицы занимают третье место после травматических вывихов плеча и предплечья [9, 29, 80, 164, 174].
Переломы ключицы в сочетании с вывихами ее акромиального конца встречаются гораздо реже — около 3,1% всех повреждений акромиально- ключичного сустава [139].
Подавляющее большинство больных с повреждениями акромиально- ключичного сочленения — это лица социально активного молодого и среднего возраста 18 — 50 лет, занимающиеся физическим трудом и спортом. Среди пациентов преобладают мужчины, профессия которых часто связана со значительными физическими нагрузками плечевого пояса, что предъявляет повышенные требования к качеству лечения [11, 36, 84]. Трудности в лечении повреждений акромиального конца ключицы во многом обусловлены анатомо-биомеханическими особенностями плечевого пояса вообще и акромиально-ключичного сочленения в частности. Соединение ключицы и лопатки, по мнению ряда авторов, имеет специфические анатомо- физиологические особенности, которые оказывают непосредственное влияние на механизм и характер повреждений в этой зоне [160, 204, 301, 317]. Учитывать эти особенности необходимо как при постановке диагноза, так и при выборе метода лечения, а также оценивая его результаты [23, 64, 83, 114, 272].
Верхняя конечность соединена с туловищем с помощью поддерживающих мышц, лопатки, ключицы и плечевой кости, что позволяет получить максимальную амплитуду движения. Мускулы также служат поддержкой для грудино-ключичного сустава - единственного сустава, соединяющего верхнюю конечность с осевым скелетом. Верхняя конечность соединена с ключицей таким образом, что она фиксируется на некотором расстоянии от скелета, что обеспечивает оптимальное движение и силу (Рис. 1). Это возможно только при соединении ключицы с лопаткой в акромиально-ключичном суставе и с помощью клювовидно-ключичной связки к клювовидному отростку.
Ключица имеет Б-образную форму, она сужается от более цилиндрической в центре к сглаженной на концах, где различаются верхняя и нижняя поверхности. Латеральная часть ключицы соединяется с акромиальным отростком лопатки, формируя акромиально-ключичное соединение. На ее нижней поверхности имеются места прикрепления связок, которые выделены слегка видимым бугорком и более тонкой линией для конической и трапециевидной связок соответственно (Рис. 2).
Анатомия и биомеханика акромиально-ключичного сочленения
Акромиальный конец ключицы обычно в 1,5-2 раза превышает по ширине акромиальный отросток лопатки. Толщина и степень изгиба ключицы весьма вариабельны фенотипически, зависят от генотипа и развитости мышц плечевого пояса [113]. Верхний край наружного конца ключицы в норме может располагаться выше плечевого отростка лопатки [10, 160,307].
Выпуклая поверхность латерального отдела ключицы и вогнутая поверхность медиального отдела акромиона покрыты гиалиновым хрящом и формируют акромиально-ключичный сустав. Однако на втором-третьем десятилетии жизни человека гиалиновый хрящ постепенно трансформируется в фиброзный [311]. Форма и размер сустава обычно варьируют в зависимости от возраста, пола и морфологии скелета [217, 295]. Аналогично этому ориентация суставной щели в сагиттальной плоскости варьирует от почти вертикального строения до угла 50, от верхнебокового до нижневнутреннего конца сустава, что ведет к феномену «наползания ключицы» на акромион (Рис. 3) [230, 312]1 Формирование угла от верхневнутреннего к нижнебоковому концу сустава приводит к недостаточному прилеганию ключицы к акромиону [280]. В медицинской практике известны случаи отсутствия патологических изменений при вертикальной несовместимости акромиально-ключичного сустава [259].
В норме правильные анатомические взаимоотношения малых по размеру суставных концов ключицы и акромиального отростка лопатки обеспечиваются мощными связками (Рис. 4). Капсула акромиально- ключичного сустава укреплена двумя связками: верхней и нижней акромиально-ключичной. При этом более выражена верхняя акромиально- ключичная связка, передние пучки ее волокон имеют длину 5 мм, задние — до 20 мм. Верхняя акромиально-ключичная связка укреплена волокнами трапециевидной мышцы. Нижняя акромиально-ключичная связка более узкая и плоская. Она хорошо определяется лишь у переднего отдела акромиально- ключичного сустава и состоит из поперечно идущих волокон, укрепляющих снизу его капсулу [194]. С клювовидным отростком лопатки ключица соединяется двумя V- образно расположенными связками: трапециевидной и конической. Они часто рассматриваются как единая клювовидно-ключичная связка [160, 171]. Более мощная из них трапециевидная связка начинается на расстоянии 10-17 мм от суставного края ключицы на гребне по передней поверхности. Волокна ее идут вниз и внутрь к клювовидному отростку под углом 30-35 и прикрепляются к нему на расстоянии 10-20 мм от верхушки. Длина этой связки составляет 25-30 мм, а ширина 12-15 мм [160, 246]. Коническая связка располагается во фронтальной плоскости и проходит вверх от задней и медиальной поверхности основания клювовидного отростка, веерообразно расширяясь, прикрепляется к задней и нижней поверхности ключицы в области клювовидной бугристости. Длина этой связки, в среднем, 15-20 мм, ширина внизу - 5-7, наверху - 10-15 мм. Подчеркивая функциональное единство акромиально-ключичных и клювовидно-ключичной связок, И.З. Шмидт [195] широко пользуется собирательным термином «ключично-лопаточное сочленение» и «связки ключично-лопаточного сочленения». Применение этих терминов нам представляется целесообразным, так как акцентирует внимание на важности необходимого восстановления всех элементов ключично-лопаточного сочленения при вывихе акромиального конца ключицы. До настоящего времени сведения о прочности связок ключично- лопаточного сочленения у человека представлены лишь в единичных работах отдельных авторов [9, 14, 21, 153, 233].
По данным исследований К. ОоЬп, проводимых в 1956 г., прочность акромиально-ключичного сочленения на разрыв составляет 36-46 кгс, а прочность клювовидно-ключичной связки — не более 80 кгс [233]. В 1970 г. Х.Д. Баксанов проводил изучение разрывной нагрузки на взятых по отдельности элементах связочного аппарата ключично-лопаточного сочленения [14]. Полученные им результаты значительно отличаются от данных К. БоЬп. Прочность на разрыв верхней акромиально-юпочичной связки у мужчин достигает 65-69 кгс, нижней акромиально-ключичной связки — 31-34 кгс, трапециевидной - 50-55 кгс, конической — 58-64 кгс. Изучение прочностных характеристик связочного аппарата акромиально- ключичного сочленения проведено на 20 трупах Ш. С. Саядовым в 2002 г. [153]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что средняя величина силы, необходимая для повреждения акромиально-ключичной связки, равна 25,16±0,83 кгс, а клювовидно-ключичной — 19,18±0;26 кгс. Исследования прочности связок акромиального конца ключицы в 2002 г. выполнили В.Н. Никол енко и соавт. [140]. Анализ данных показал, что прочность клювовидно-ключичной связки на 20,3 кгс превышает прочность акромиально-ключичной связки (59,8±1,00 и 39,5±1,30 кгс соответственно) при вдвое большей вариабельности ее (V, %) у последней (5,77% против 2,84%). Приведенные результаты исследований во многом определяются условиями эксперимента. В этой связи интерес представляют, на наш взгляд, следующие материалы. Функция трапециевидной и конической связок, как считал В.Н. Тонков [171], состоит в укреплении акромиально-ключичного сочленения и поддержании наряду с мышцами плечевого пояса всей верхней конечности. В своих экспериментальных работах по биомеханике акромиально-ключичного сочленения В.П. Кваша [95] сделал вывод, что клювовидно-ключичная связка в большей степени является фактором
Биомеханическое исследование нативных связок и различных способов фиксации акромиального конца ключицы
На основании изучения анатомии и биомеханики связочного аппарата акромиального конца ключицы нами был разработан - метод его фиксации — малоинвазивная двухпучковая фиксация акромиального конца ключицы.
Известно, что основную нагрузку в соединении ключицы с лопаткой несут трапециевидная и коническая связки, вместе являющиеся клювовидно- ключичной связкой. Наш метод учитывает двухпучковое строение этой связки, то есть суть предлагаемого метода заключается в том, что с использованием якорного фиксатора с нитями мы воссоздаем векторы сил нативных связок действующих на акромиальный конец ключицы (Рис. 40). Благодаря этому мы добиваемся оптимальной и достаточной стабильности дистального конца ключицы в верхненижнем и переднезаднем направлениях с сохранением микроподвижности в суставе, что создает оптимальные условия для самостоятельного сращения связок.
В результате наших предыдущих анатомических исследований и изучения литературы мы пришли к выводу, что существует зависимость расстояний мест прикрепления связок от длинны ключицы (ДК), а именно: расстояние от середины суставной щели акромиально-ключичного сустава (АКС) до центра прикрепления трапециевидной и конической связок увеличивается прямо пропорционально увеличению ДК (р 0,01 коэффициент корреляции). Соотношение расстояния от дистального конца ключицы до центра трапециевидной связки к ДК составило 0,17±0,02 мм; то же соотношение для конической связки составило 0,24 ±0,03 мм. Таким образом, необходимы два туннеля в ключице, соответствующие векторам нативных связок. Для «конического» пучка входное отверстие располагается на расстоянии Х=ДК 0,24 (мм) от дистального конца ключицы, отступя от ее заднего края 0,5 мм, направление канала - 60 во фронтальной плоскости, сверху вниз, спереди назад, по направлению к основанию клювовидного отростка. Для «трапециевидного» пучка входное отверстие располагается на расстоянии Х=ДКхО,17(мм) от дистального конца ключицы, отступя от ее переднего края 10 мм, направление канала — 45 в сагиттальной плоскости, сверху вниз, снаружи внутрь по направлению к основанию клювовидного отростка. Что соответствовало анатомии нативных связок.
Амплитуда движений в переднезаднем направлении измерялась при нативных связках на шести образцах анатомических препаратов, далее амплитуда движений в переднезаднем направлении измерялась на трех анатомических препаратах при фиксации акромиального конца ключицы по предложенному нами методу и на трех — при фиксации по методике MINAR. Для всех образцов использовали один и тот же алгоритм опыта.
Среднее смещение АКС в переднезаднем направлении, при нативных связках, при вертикальной тяге с силой в 90 Н составило 4,55±0,12 мм.
Среднее смещение АКС в переднезаднем направлении после фиксирования дистального конца ключицы двухпучковым методом составило 8,60±0,44 мм при нагрузке 90 Н.
При той же нагрузке среднее смещение акромиально-ключичного сочленения при использовании методики MINAR составило 19,5±2,0 мм.
Хирургическое лечение вывихов акромиального конца ключицы
Успех восстановительного лечения больных определяется своевременностью и интенсивностью его проведения. Реабилитационные мероприятия мы назначали в максимально ранние сроки после оперативного вмешательства.
Для всех пациентов послеоперационный период разделялся- на три периода: иммобилизационный, функциональный: (ранний и поздний) и; тренировочный. Для каждой группы они были свои.
Иммобилизационный период во всех группах заключался в ношении косыночной повязки. В различных группах он был свой (рис. 69, табл. 3).
Функциональный период мы разделили на ранний и поздний. Ранний функциональный период отличался тем; что он начинался с первых дней после операции во всех группах и заключался в профилактике контрактур в лучезапястном суставе и суставах пальцев- кисти. Упражнение: сжимание эспандера, дозированная нагрузка. Длился этот период до окончания иммобилизационного, соответственного для каждой группы. Далее начинался поздний функциональный период, он включал ЛФК, целью которой была разработка амплитуды движений в суставах пораженной конечности. Также во время этого периода мы рекомендовали массировать послеоперационный рубец после снятия швов. Поздний функциональный период включал следующие упражнения: №1 - исходное положение сидя на стуле, пальцы кистей в замке, ладони прижаты к груди, плечи отведены до угла 90, далее руки выпрямляются в локтевых суставах с выворачиванием ладоней наружу (Рис. 72); №2 — исходное положение сидя на стуле, пальцы кистей в замке, руки выпрямлены перед собой, далее идет разгибание в плечевых суставах до появления боли, здоровая рука при этом помогает пораженной (Рис. 73); №3 - исходное положение сидя на стуле, держим резиновый мячик обеими руками, согнутыми в локтевых суставах и прижатыми к себе, далее осуществляем сдавливание мячика пальцами и ладонями кистей в сагиттальной и фронтальной плоскостях (Рис. 74); №4 - исходное положение сидя на стуле, в кисти пораженной конечности резиновый мячик, рука выпрямлена в локтевом и согнута до угла 90 в плечевом суставах, далее сгибание, разгибание в локтевом суставе, при полном сгибании упражнение заканчивается перекатыванием мячика пальцами кистей на шею и обратно (Рис. 75); №5 - исходное положение стоя, ноги вместе, ладони одна на другой упираются сверху в один конец гимнастической палки, другой конец упирается в пол на расстоянии стопы от кончиков пальцев, далее выполняются круговые движения ладонями по ходу и против хода часовой стрелки (Рис. 76); №6 - исходное положение стоя, ноги на ширине плеч, держим гимнастическую палку за оба конца перед собой, руки опущены, далее выполняем сгибание, разгибание в плечевом суставе (Рис. 77); №7 — исходное положение стоя, ноги на ширине плеч, держим гимнастическую палку за оба конца перед собой, руки опущены, далее выполняем движения имитация «гребли на байдарке» (Рис. 78); №8 —
Тренировочный период состоял из комплекса упражнений направленных на поднятие силы и тонуса мышц плечевого пояса. Данный период начинался после функционального, когда полная амплитуда движений в плечевом суставе была восстановлена. Тренировочный период включал комплекс упражнений со свободными весами и на специальных тренажерах с постепенным наращиванием веса и отягощения. Упражнения: № 1 - ходьба, бег на «эллипсе» позволяют дать нагрузку не только на нижние конечности, но и создать сопротивление для верхних конечностей, при этом выполняются активные движения в плечевых, локтевых, лучезапястных и суставах кисти, также это упражнение является общеукрепляющим и положительно влияет на сердечно-сосудистую и респираторную системы (Рис. 82); №2 - имитация «гребли в лодке» в специальном тренажере с помощью различных режимов, амплитуды движений и силы сопротивления позволяет повышать силу и тонус мышц плечевого пояса и свободной верхней конечности (Рис. 83); №3 - сгибание-разгибание в лучезапястном суставе с гантелей весом от 2,5 кг (Рис. 84) позволяет повысить силу и тонус мышц предплечья; №4 - сгибание-разгибание в локтевом суставе с гантелей весом от 2,5 кг (Рис. 85), позволяет повысить силу и тонус мышц плеча; №5 - отведение-приведение в плечевом суставе с гантелей весом от 2,5 кг позволяет повысить тонус и силу мышц плечевого пояса (Рис. 86); №6 — сгибание и разгибание в плечевом суставе с гантелей весом от 2,5 кг (Рис. 87), позволяет повысить тонус и силу мышц плечевого пояса.
Об эффективности того или иного метода лечения различных повреждений опорно-двигательного аппарата можно судить по изучению состояния больных в разные сроки после завершения лечения. Обычно изучают ближайшие и отдаленные результаты лечения. В качестве критерия при оценке эффективности методов мы использовали исходы лечения, то есть состояние пациента в динамике на момент обследования.
