Введение к работе
Актуальность проблемы. Последние десятилетия отмечены
заметным ростом числа больных острым холециститом (ОХ). В странах Европы и США пик заболеваемости ОХ приходится на пациентов в возрасте 50-70 лет, лечение которых представляет поликомпонентную проблему синдрома взаимного отягощения (Лхтамов Д.А., 1995; Алиев М.А. и соавт., 1997; Winkler Е. et al., 1989), естественно, выполнение операций у них сопряжено с более значительным риском (Королев Б.Л., Климов Ю.С., 1983).
На протяжении многих лет общая и послеоперационная летальность у больных ОХ старших возрастных групп не имели тенденции к снижению и составляли 1,9-8% и 6-33% соответственно, при сопутствующей патологии внепеченочных желчных путей (ВЖП) возрастая до 43% (Стручков В.И. и соавт., 1978; Ермолов А.С. и соавт., 1983), что примерно в 5-Ю раз выше, чем улиц молодого возраста (Титова И.В., 1984; Брискин Б.С. и соавт., 1994).
Решение VI пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов в отношении ОХ было принято более 40 лет назад. С тех пор многое изменилось, увеличилась частота ОХ, клиническое течение его приняло более агрессивный характер, участились случаи острого осложненного холецистита (ООХ). Уходят в прошлое консервативное длительное лечение в хирургическом отделении больных ОХ. Новые экономические условия требуют точной диагностики и быстрого лечения пациента с максимально коротким сроком пребывания в стационаре.
Стремительное развитие эндоскопических технологий в хирургии за последнее время привело к появлению "золотого стандарта" в лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ) - лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Исследования последних лет показали, что это в полной мере касается не только лечения больных с хроническим, но и ОХ (Луцевич О. Э. и соавт., 1993; Малярчук В.И. и соавт., 2000). В то же время решения съездов и конференции хирургов, четко регламентирующие временные рамки для
выбора тактики лечения больного ОХ, принималш ьдоодщн№одїщздДХЗ
О» WQ
было скорее исключением, чем правилом. Накопленный за прошедшие годы опыт ЛХЭ требует пересмотра существующей тактики лечения ОХ.
До настоящего времени конкретно не определен алгоритм действий при некупирующемся приступе ОХ, нет конкретных рекомендаций по выходу из трудных операционных ситуаций. Важной проблемой в лечении ОХ остается тактика в отношении полиморбидных больных пожилого и старческого возраста, страдающих деструктивными формами воспаления. ЛХЭ при ОХ, безусловно, вносит свои коррективы и особенности в технику ее выполнения. Выраженная инфильтрация и повышенная кровоточивость тканей, плохая дифференциация анатомических структур, существенно повышают риск операций и диктуют необходимость разработки ряда технических приемов, способствующих успешному и безопасному выполнению ЛХЭ при ОХ (КригерА.Г., 1997).
Надежды на получившие широкое распространение в последнее десятилетие эндовидеохирургические операции оправдали себя не в полной мере, поскольку они хоть и являются менее травматичными, но для больных с высоким операционно-анестезиологическим риском все же остаются опасными (Корешкин И.А. и соавт., 1998; Азбаров А.А. и соавт., 2001; Левин Л.А. и соавт., 2002). Двухэтапные вмешательства с предварительной декомпрессией желчных путей позволили заметно снизить летальность, но не ниже 3-5%, поскольку и в «холодном» периоде у многих пациентов сохраняется высокая степень операционного риска (Ульянов Ю.Н., 2001; Евтихова Е.Ю. и соавт., 2002; Ксумьян С.А и соавт., 2002).
Современные эндоскопические, ультразвуковые и рентгеновские технологии позволили расширить возможности диапевтики, т.е. мероприятий, достигающих одновременно и диагностическую, и лечебную цель. Основываясь на сонографических критериях морфофункциональной оценки тканей, Б.С.Брискин с соавт. (1996), В.В.Перфильев с соавт. (1996), А.С.Ермолов с соавт. (2000), П.Г.Кондратенко с соавт. (2000) и др., разработали, тактику этапного лечения ООХ, особенно среди лиц пожилого и
старческого возраста, применяя широкий спектр вмешательств, начиная с дренирования желчного пузыря под ультразвуковым (УЗ) наведением и кончая ЛХЭ. Предложенная тактика позволила повысить хирургическую активность с 64 до 75% и снизить летальность с 1,6 до 0,4% (А.С.Ермолов с соавт., 2000). Однако отсутствие обобщенного коллективного опыта ЛХЭ в двухэтапном лечении ООХ, не позволяет дать однозначную оценку этой тактике лечения, что определяет целесообразность выработки оптимальной тактики.
Тактика лечения больных ОХ, сочетающимся с холедохолитиазом (ХЛ), в эпоху ЛХЭ так же дискутируется (Андреев А.Л. и соавт., 1999; Champault G., 1993; Meyer Ch. Et al, 1994; Phillips ЕЛ. et al, 1993). Возможности и место современных эндовидеохирургических технологий у данной категории больных, окончательно не определены (Федснко В.В. и соавт., 1995; Федоров И.В., 1995; Bagnato J., 1990; Bonlay J., 1992; Croce E et al, 1996; Martin LJ. et al., 1998). Оптимальная методика санации желчных путей, возможности и место современных эндовидеохирургических технологии у данной категории больных обсуждаются, и зависят от факторов, специфичных для данной клиники. Предпринимаются попытки ликвидации ХЛ до, во время, либо после ЛХЭ (Емельянов СИ. и соавт., 1996; Шаповальянц С.Г., 1996; Стрекаловский В.П. и соавт., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Старков Ю.Г. и соавт., 2000; ReddickEJ. etal. 1989; Quattlebaum JkJr. etal, 1991; Stain S.C. etal, 1991; Roy A., etal, 1993).
Ведение послеоперационного периода у больных ОХ также требует дальнейшей разработки. Нет достаточно четких и обоснованных рекомендаций о сроках пребывания больных в стационаре, а также о показаниях к проведению антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии (Федоров И.В. и соавт., 2001; Лохвицкий СВ. с соавт., 2003). Не сформулированы конкретные рекомендации по тактике устранения осложнений после эндохирургических операций, не определены показания к лапаротомии и релапароскопии для коррекции возникших патологических
состояний (Шуркалин Б.К. и соавт., 1998; Доскалиев Ж.А. и соавт., 1999; Афендулов С.А. и соавт., 2000).
Все эти обстоятельства определяют актуальность данного научного исследования.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных ООХ с высокой степенью операционного риска путем разработки рациональной лечебной тактики с использованием современной малоинвазивных хирургических технологий.
Задачи исследования
1. Создать градацию степени операционного риска в общем
контингенте больных острым осложненным холециститом.
Предложить тактические варианты хирургического лечения больных острым осложненным холециститом с учетом возможностей современной малоинвазивной хирургии и степеней операционного риска.
Определить принципы и детали этапного хирургического лечения больных острым осложненным холециститом III степени операционного риска.
Предложить дифференцированную тактику хирургического лечения в соответствии группой риска при остром холецистите осложненном холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом.
5. Обосновать лечебно-диагностический алгоритм применения
современной малоинвазивной хирургической технологии с использованием
градации степеней риска.
Пересмотреть традиционные тактические установки относительно экстренных, срочных и отсроченных ЛХЭ у больных острым осложненным холециститом с высокой степенью операционного риска.
Оценить результаты системы малоинвазивной хирургии ООХ по критериям степени риска, остроты процесса и применения этапных, декомпрессионных и радикальных вмешательств.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка результатов малоинвазивной хирургии при ООХ у больных с высокой степенью операционного риска и обоснован комплекс лечебно-диагностических мероприятий для подготовки подобных больных к ЛХЭ. Выделены три группы степеней риска (градации риска), в соответствии с которыми определены варианты тактики лечения. Установлены конкретные показания к различным вариантам этапного метода лечения ООХ у больных с высокой степенью операционного риска с оценкой их преимущества и степени эффективности. На основании принципов этапного лечения разработан рациональный лечебно-диагностический алгоритм ЛХЭ при ООХ у больных с высокой степенью операционного риска. Обоснованы принципы лечения больных ООХ и доказана эффективность малоинвазивиых операций, независимо от формы заболевания.
Впервые предложены - способ первичной реконструкции аномальных, желчных протоков при их повреждениях во время ЛХЭ (Патент Республики Казахстан за №10980); способ лечения окклюзии внепеченочных желчных протоков (Патент Республики Казахстан за №10979); способ лечения-флегмон и абсцессов забргошинного пространства при перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки во время эндоскопической папиллосфинктеротомии (Патент Республики Казахстан за №2000/1188.1); игла для ушивания апоневроза в лапароскопической ране (приоритетная справка Национального Патентного Ведомства РК за №2003/1425.1); контейнер для извлечения патологического органа при лапароскопических операциях (приоритетная справка Национального Патентного Ведомства РК за №2003/1426.1).
Практическая значимость. Предложеный лечебно-диагностический алгоритм позволяет в дооперационном периоде на основании особенностей клиники и возраста пациента индивидуализировать тактические подходы к лечению больных при ООХ, что обеспечивает хорошие послеоперационные
результаты. Разработанная тактика этапного лечения при ООХ у больных с высокой степенью операционного риска позволяет эффективно применять ЛХЭ, заметно снижая послеоперационные осложнения и летальность. Предлагаемые методы малотравматичны, высокоэффективны и оптимальны. Предложенный способ первичной реконструкции поврежденных аномальных желчных протоков позволяет хирургу возможность выбора в сложной операционной ситуации. Предложенная игла для ушивания апоневроза в лапароскопической ране позволяет хирургу легко и надежно ушить края апоневроза в троакарной ране. Предложенный контейнер для извлечения патологического органа при лапароскопических операциях позволяет хирургу избежать контаминации троакарной раны.
Внедрение результатов в практику. Предлагаемые малоинвазивные методы лечения ООХ внедрены в практику Акмолинской областной больницы; Кокшетауской городской больницы; Больницы скорой и медицинской, помощи г. Алматы; Алматинской областной клинической больницы; РГП "Республиканская клиническая больница", ТОО "Клиники профессора С.В.Лохвицкого", Карагандинской областной клинической больницы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации использованы в процессе обучения студентов лечебного факультета, врачей-слушателей курса хирургии ФУВ Карагандинской медицинской академии. По материалам диссертации издана монография "Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите".
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 3 заседаниях Ассоциации хирургов г. Астаны; 3 съезде, онкологов* и рентгенорадиологов РК (Алматы, 1994); 4, 5, 7, 8 и 9 международных конференциях хирургов-гепатологов (Тула, 1996, Киев, 1998, Смоленск, 1999, Ташкент, 2000, С.Петербург, 2002); Первом Конгрессе хирургов Казахстана (Алматы, 1997); 2 Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (СПетсрбург, 1998); 3 и 4 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2000 и 2001); Республиканском
симпозиуме "Радиология на рубеже тысячелетий" (Астана, 2000); Международной конференции "Новые технологии в медицине и фармации", посвященной 10-летию независимости Республики Казахстан (Астана, 2001); Пленуме правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001); Международном гастроэнтерологическом Конгрессе (Алматы, 2001); Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию профессора В.И.Булынина (Воронеж, 2002), 2 съезде врачей и провизоров РК (Астана, 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 работ включая монографию, 3 Патента на изобретение, 2 заявки на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 260 страницах компьютерного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 47 рисунков, 22 таблиц, 3 диаграммы. Указатель литературы включает 487 источников, из них иностранных 195.
