Введение к работе
Актуальность проблемы /
Спонтанный, или идиопатический, пневмоторакс встречается у 6,2-7,1% больных с неспецифическими заболеваниями легких (В.Н. Васильев, 1989). Причем, по данным отечественной и зарубежной литературы, отмечается рост случаев заболевания неспецифическим спонтанным пневмотораксом. Частота возникновения этой нозологической формы возросла от 5 до 15 случаев на 100 000 жителей в год, что примерно составляет 11-12% среди всех госпитализированных с острыми заболеваниями органов груди (Ф.Х. Кутушев, 1991; D.A. Waller, 1994) При этом, как правило, спонтанным пневмотораксом страдают люди наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 40 лет (Д.П. Чухриенко, 1973; Ф.Г. Назыров, 1998; С. Collodo et al., 1985; Т. Morimoto, 2002).
Большинство авторов склонны утверждать, что неспецифический спонтанный пневмототоракс является осложнением бул-лезной эмфиземы легких, так как установлено, что в 94-95% случаев его причиной является разрыв эмфизематозных булл (А.А. Вишневский и соавт., 1988; К. Ohno, et al., 2000).
За последние десятилетия появился ряд научных работ, в которых сообщается о генетитически детерминированном характере спонтанного пневмомоторакса,. "семейных" пневмотораксах, связанных с буллёзной эмфиземой легких, обусловленной наследственным или приобретенным в течение жизни, в силу вредных воздействий на ткань легкого, дефицитом альфа-1-антитрипсина и альфа-2-макроглобулина. Врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина - нередкая аномалия и встречается в Европе с частотой 1: 2000-1: 8000 (К.Н. Веремеенко, 1985; К.А.О. Алиев, 1995; D.V. Сох, 1986). .....
Существуют диаметрально противоположные взгляды на проблему лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса: от сугубо консервативного ведения больного, с одной стороны (С.А. Безбородько, 1980; Г.А. Коляда и соавт., 1983; A.G. Watt, 1978; М. Noppen, 2002), до крайне радикальных предложений производить двусторонние хирургические вмешательства на легких и плевре во всех без исключения случаях, с другой (СИ. Бабичев и соавт., 1989; Н. Viard et al., 1984; Н. Plate et al., 1989; F. Leo et al., 2000). Такое положение обусловлено различными представлениями о природе спонтанного пневмоторакса, особенностями его клинического течения.
По мнению некоторых авторов, наиболее распространенным и общепринятым методом лечения спонтанного пневмоторакса остается дренирование плевральной полости (Д.П. Чухриенко и
соавт., 1973; В.И. Кукош, 1983; В.Н. Васильев и соавт., 1989; А.Н. Редькин, 1997; А.К. Письменный и соавт., 2001; D. Matsuzoe et al., 1996; Т. Eggen et al., 2000). Однако, по данным Л.Н. Бисен-кова и соавт. (1996), у 15% больных не удается расправить легкое данным методом. Помимо этого, по мнению ряда авторов, число рецидивов пневмоторакса после дренирования плевральной полости составляет 12-18% (М. Chatot et al., 1979; М. Ikeda, 1988; Т. Eggen et al., 2000), а по сводным данным - до 50% (A.A. Вишневский и соавт.,1988).
Другие авторы ратуют за хирургические вмешательства, связанные с чресплевральным удалением измененных сегментов легочной ткани (В.Г. Брюнин, 1987; P.P. Behl et al., 1983; F.L. Ferrier, 1984). Однако и оперативное лечение не избавляет больных от рецидива пневмоторакса (Н. Viard et al., 1984; Т. Eggen et al., 2000), который составляет, по сводным данным, 0,4% (Г.Д. Николадзе и соавт., 1988). Кроме того, торакотомия является чрезвычайно травматичным вмешательством, особенно у лиц с выраженной дыхательной недостаточностью, а в послеоперационном периоде, по данным некоторых авторов, в 8-28% случаев приводит к тяжелым осложнениям, требующим повторных оперативных вмешательств (Л.Н. Бисенков и соавт., 1996; Н. Plate et al., 1989; F. Leo et al., 2000). Внедрение в последние годы торакоскопии и видеоторакоскопии привело к снижению травматичности при лечении спонтанного пневмоторакса (Л.Н. Бисенков и соавт., 1996; А.Н. Редькин, 1997; J.D. Miller et al., 2000; В. Passlick, 2001; С. Casadio et al., 2002).
В то же время на сегодняшний день не решена основная лечебная задача - предупреждение рецидива спонтанного пневмоторакса. Многие авторы указывают на необходимость проведения лекарственного плевродеза в качестве дополнительной меры как при дренировании плевральной полости, так и на заключительном этапе хирургического вмешательства, особенно при обнаружении или косвенном подтвеждении наличия бронхоплев-рального соустья, а также с целью профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса. Для этого используются различные химические агенты, такие, как тальк (R.H. Adler, 1968), оливковое масло (R.O. Ofoegbu, 1980), 40% раствор глюкозы (P. Jerber, 1985), гипертонический раствор хлорида натрия (Н. Plate et al., 1989), плазменное антибактериальное клеящее средство -ПАКС (А.А. Вишневский, 1993), акромицин (М. Loubani, 2000), 96% раствор спирта (В.П. Савельев, 2002) и многие другие вещества. Наиболее эффективными признаны тетрациклина гидрохлорад и морфоциклин (Г.И. Лукомский и соавт., 1991; S.A. Sahn et al., 1981; S.A. Macoviak, 1982). При этом средняя частота возникновения рецидивов после химического плевродеза составила 4,9% 4
(Г.Д. Николадзе, 1988). Однако все эти химические агенты не лишены недостатков: многие из них имеют выраженный раздражающий эффект, вызывая болевые ощущения, образование экссу-дативного выпота или фиброторакса и гипертермию. Часть из этих лекарственных препаратов не способствует возникновению в плевральной полости сколько-нибудь значительного асептического воспаления, а следовательно и спаечного процесса. Кроме того, многие из них являются сложными как в процессе приготовления, так и в способе введения их в плевральную полость.
Таким образом, вопрос о месте, и значении лекарственного плевродеза в общем арсенале лечебных мероприятий для ликвидации и профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса, а также о проблеме разработки и подбора оптимального химического агента для выполнения плевродеза остается открытым. Это обстоятельство и определило актуальность данного научного исследования.
Целью данного исследования является усовершенствование метода лекарственного плевродеза и изучение эффективности его применения для оптимизации тактики лечения больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом. Для достижения поставленной цели в работе были поставлены следующие задачи:
Изучить эффективность общепринятых миниинвазивных методов лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса.
Обосновать в эксперименте применение в качестве химического агента для плевродеза водного раствора натрия бикарбоната и определить его оптимальную процентную концентрацию.
Разработать методику проведения лекарственного плевродеза с использованием водного раствора натрия бикарбоната в клинической практике.
Изучить результаты клинического применения лекарственного плевродеза водным раствором натрия бикарбоната, разработать показания и противопоказания к его применению.
Изучить содержание и динамику изменения ингибиторов протеаз и компонентов гемостаза в плазме крови у больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом, в том числе - в ходе лечения данного заболевания.
Научная новизна работы.
Впервые представлена динамика морфологических изменений листков плевры и субплевральных отделов легких при создании в эксперименте плевродеза водным раствором натрия бикарбоната в различных разведениях и обосновано его внедрение в клиническую практику для лечения и профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса. Разработана и внедрена в
клиническую практику методика применения предложенного способа плевродеза, изучена его клиническая эффективность.
Впервые в клинических условиях изучено влияние собственно дренирования плевральной полости, а также его сочетания с лекарственным плевродезом тетрациклина гидрохлоридом и 4% водным раствором натрия бикарбоната на содержание и динамику изменений уровня ингибиторов протеаз и компонентов системы гемостаза в плазме крвви больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом, в том числе - в ходе лечения больных с данной патологией. Выявлена корреляция этих показателей, их фибринообразующей способности и соответственно эффективности дренирования плевральной полости и лекарственного плевродеза.
Практическая значимость работы
Предложен, изучен в эксперименте и внедрен в клиническую практику эффективный и безболезненный химический агент для проведения плевродеза.
Разработана методика двойного дренирования плевральной полости с целью полноценного проведения лекарственного плевродеза при осложненном течении спонтанного пневмоторакса.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ применения плевродеза с использованием 4% водного раствора натрия бикарбоната, а также приведены показания и противопоказания к его выполнению.
Применение разработанной методики плевродеза способствовало расправлению легкого в подавляющем большинстве случаев, при этом рецидив заболевания составил 4,8%.
Положения, выносимые на защиту
Использование предложенного в качестве химического агента для плевродеза 4% водного раствора натрия бикарбоната при усовершенствованном способе дренирования плевральной полости способствует в большинстве случаев устранению спонтанного пневмоторакса без применения видеоторакоскопическо-го или расширенного хирургического вмешательства.
Применение лекарственного плевродеза 4% водным раствором натрия бикарбоната позволяет уменьшить травматич-ность вмешательства, обеспечить эффективность лечения пневмоторакса, в том числе осложненного бронхоплевральной фистулой, и снизить число рецидивов.
3. Выраженность асептического воспаления плевральных
листков и степень облитерации плевральной полости, а следова
тельно и связанных с этим клинических результатов, а также
динамики изменений ингибиторов протеаз и основных показате-
6
лей системы гемостаза в плазме крови больных находятся в прямой зависимости от применяемого метода лечения спонтанного пневмоторакса.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практическую работу хирургических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Апробация диссертации состоялась 28 февраля 2002 года на расширенном заседании Проблемно-плановой комиссии № 3 "Хирургия повреждений груди и живота" НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на чтениях, посвященных памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 1990, 1992 гг.), на 1-м Всесоюзном Конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 9-12 октября 1990 г.).
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 в центральных изданиях, материалах международных и всероссийских научно-практических конференций. Получено одно удостоверение на рационализаторское предложение и патент РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, включающего 199 источников (91 на русском и 108 на иностранных языках). Диссертация содержит 15 таблиц и 8 рисунков.
![Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса [Электронный ресурс]](/i/i/4365/207978.png "Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса [Электронный ресурс] Тришин Евгений Валерьевич")
