Введение к работе
Актуальность темы
Смертность от болезней органов дыхания в нашей стране занимает третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных опухолей [Чиссов В.И. и соавт., 2003; Чучалин А.Г., 2008].
Лёгочные кровотечения (ЛК) являются серьёзным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего воспалительных, заболеваний органов дыхания [Киргинцев А.Г., 2001; Basoglu A, и соавт., 2007].
На протяжении длительного времени самой частой причиной ЛК был туберкулёз легких. В последние 20–30 лет чаще стали развиваться ЛК у больных с неспецифическими гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких [Перельман М.И., 2006]. На сегодняшний день ЛК составляет 1-4% от общего количества кровотечений, при этом летальность от этого осложнения, возникшего в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, достигает 59-80% [Козловский В.И., 1997]. Летальные исходы при лёгочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией даже при небольшом объёме кровотечения.
Причинами ЛК могут быть десятки заболеваний различных органов и систем. Если степень ЛК можно предположить, основываясь на клинических методах обследования, то диагностика причины ЛК всегда вызывает большие сложности [Овчинников А.А., 2005]. Поступление больного в стационар с диагнозом ЛК всегда требует неотлагательного участия врачей различного профиля для комплексного инструментального обследования и одновременного проведения целого ряда лечебных мероприятий, направленных на сохранение жизни больного.
В настоящее время, к сожалению, отсутствует единая система организационных и лечебно-диагностических мероприятий по оказанию помощи больным с ЛК. Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии [Каримов Ш.И. и соавт., 2000], другие - сторонниками хирургических методов лечения [Jougon J, и соавт., 2002].
До сих пор обсуждаются вопросы характера и продолжительности консервативной терапии, и показания к ургентным операциям.
С учётом того, что экстренные оперативные вмешательства, предпринятые на высоте ЛК, отличаются большой травматичностью, тяжёлыми послеоперационными осложнениями и высокой летальностью [Иванов А.В. и соавт., 1999; Федосеев Г.Б., 1998] понятна настоятельная необходимость разработки новых эффективных малоинвазивных и доступных методов лечения этого тяжёлого контингента больных.
В отличие от детально разработанных схем эндоскопических методов остановки желудочного кровотечения, в современной литературе отсутствуют какие-либо публикации о последовательности проведения бронхоскопических методик при продолжающемся или состоявшемся ЛК в зависимости от его источника и интенсивности [Ventsiavichus W. и соавт., 2005].
Если диагностическая ценность бронхоскопии при ЛК не вызывает дискуссий и сомнений, то лечебные бронхоскопии с проведением временной окклюзии бронха - источника кровотечения до сих пор остаются предметом споров среди хирургов и эндоскопистов.
Понятно, что эндобронхиальная окклюзия позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиального дерева, в ряде случаев окончательно остановить кровотечение, а при необходимости операции - увеличить время для подготовки и улучшить условия её выполнения. Однако многие клиницисты отмечают ряд осложнений при применении поролоновых и коллагеновых обтураторов: пролежни слизистой оболочки бронхов на месте их нахождения, смещение их в другие отделы бронхиального дерева, обострение гнойного бронхита, ателектаз и другие осложнения [Зимонин П.Е.,2006; Свистунова А.С. и соавт.,2005]. Поэтому, на сегодняшний день вопрос о сроках нахождения обтураторов в бронхах при каждой из форм нозологической патологии, осложнившейся лёгочным кровотечением, остаётся открытым.
То же самое касается лечебных бронхоскопий, связанных с интрабронхиальным применением различных немедикаментозных методов лечения, таких как лазеро- и NO- терапия. Кроме того, чтобы доказать эффективность воздействия на слизистую трахеи и бронхов терапевтического лазера или воздушного потока, содержащего оксид
азота, необходимо разработать метод определения функционального состояния микроциркуляторного русла, который был бы высокоинформативен, доступен для динамического исследования и безопасен для больного. В современных литературных источниках методика определения микрогемоциркуляции в слизистой оболочке трахеобронхиального дерева не описана.
Таким образом, всё вышеизложенное позволяет утверждать, что проблема лечения больных с ЛК является актуальной, требует дальнейшего научного поиска и практического решения.
Цель работы. Повысить качество, информативность диагностики и эффективности лечения больных с лёгочным кровотечением различной этиологии.
Задачи исследования.
1. Изучить этиопатогенетические факторы ЛК и их распределение по степени тяжести в зависимости от нозологических форм.
2. Изучить характер и особенности микрогемоциркуляции слизистой оболочки бронхов у пациентов с бронхитами различной этиологии, осложнённой ЛК.
3. Оценить эффективность эндоскопических методов лечения больных с ЛК.
4. Разработать показания к лечебным бронхоскопическим вмешательствам в зависимости от степени ЛК.
5. Определить лечебную тактику при ЛК в зависимости от источника кровотечения.
6. Разработать показания к проведению радиочастотной абляции (РЧА) при эндоскопических вмешательствах у больных с ЛК.
7. Определить целесообразность проведения комплексной интрабронхиальной терапии с включением лазерного излучения и плазменного потока, содержащего оксида азота, в режиме NO-терапии у больных с ЛК.
Научная новизна
Разработана новая экспериментальная методика исследования кровотока в микрососудах слизистой бронхов – пристеночная лазерная допплеровская флоуметрия, позволившая установить тип регионарной микроциркуляции у больных бронхитом различной этиологии (атрофическим или деформирующим, сопутствующим воспалительным и гнойно-деструктивным процессам в лёгочной ткани), осложнённым лёгочным кровотечением.
Доказана эффективность применения методики пристеночной лазерной допплеровской флоуметрии для динамического контроля проводимого лечения.
Доказана эффективность использования эндобронхиальной лазерной и NO-терапии в комплексном лечении больных бронхитом различного генеза, осложнившимся лёгочным кровотечением.
Доказана перспективность использования терапевтического лазерного излучения для профилактики прогрессирования атрофического бронхита, осложнённого кровотечением.
Доказана высокая эффективность использования радиочастотной абляции от аппарата «Сургитрон тм» при доброкачественных и распадающихся злокачественных опухолях лёгких, осложнённых кровотечением.
Практическая значимость полученных результатов
1. Применение методики пристеночной лазерной допплеровской флоуметрии вносит вклад в расширение представлений о нарушениях микрогемоциркуляции у больных с бронхитами различной этиологии, осложнившимися лёгочным кровотечением;
2. Эффективность использования эндобронхиальной лазерной и NO- терапии в лечении и профилактике ЛК расширяют границы применимости данных методов лечения;
3. Применительно к проблематике диссертации результативно использован комплекс существующих базовых методов обследования и лечения больных с лёгочным кровотечением, в т.ч. и экспериментальных методик.
4. Изложены аргументы, элементы теории и доказательства изучения микрогемоциркуляции у больных с различной бронхолёгочной патологией;
5. Изложены факты и изучены этапы применения методики лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике и лечении нарушения микрогемоциркуляции у больных с бронхитами различной этиологии, осложнившимися лёгочным кровотечением;
6. Изучены морфологические факторы возникновения ЛК и их значение в степени активности лёгочного кровотечения;
7. Проведена модернизация существующего алгоритма ведения больных с лёгочным кровотечением, обеспечившая получение новых результатов по теме диссертации.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и вытекающие из них основные выводы и рекомендации используются в практической деятельности эндоскопического, хирургических и реанимационных отделении ГКБ им. С.П. Боткина; эндоскопического и реанимационного отделений ГКБ № 52; отделения эндоскопической хирургии ФГУ «Научного центра лазерной медицины ФМБА России»; реанимационных отделений и блоках интенсивной терапии «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития России. Они также отражаются в лекционном курсе и при проведении семинаров с курсантами циклов усовершенствования по эндоскопии и эндоскопической хирургии на кафедрах эндоскопии и хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России. В соавторстве подготовлены и изданы монографии: «Лёгочные кровотечения» (М.,2011г. 127с.) и «Лазеры в эндоскопии» (М., 2011г. с.55-96). По результатам диссертационной работы написана глава в монографии «Эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов» (М., 2010г. с.171-175).
Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации, состоит в самостоятельной разработке цели и задач исследования, на основании которых разработана и внедрена новая методика исследования кровотока в микрососудах слизистой бронхов – пристеночная лазерная допплеровская флоуметрия. Полученные результаты исследования проанализированы автором с помощью современных статистических методов и статистически значимы. В диссертационной работе автором лично подготовлены рисунки (52) и таблицы (6), документально подтверждающие полученный материал. Автор лично проводила отбор больных для научного исследования, клинический осмотр пациентов, осуществляла лечебно-диагностические бронхоскопии. Согласно результатам эндоскопических исследований согласовывала хирургическую тактику лечения больных с ЛК, осуществляла динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения. Выполнила работу по анализу, количественной оценке и систематизации полученных результатов, позволивших ей разработать и предложить лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с лёгочными кровотечениями различной этиологии.
