Введение к работе
Актуальность исследования
Развитие хирургии, анестезиологии и реаниматологии, наблюдающееся в
последние десятилетия, позволило в значительной степени расширить
возможности успешного хирургического лечения многих заболеваний за счет
внедрения в клиническую практику больших, радикальных вмешательств:
обширных операций на органах брюшной и грудной полостей, операций на
органах гепатопанкреатобилиарной зоны, на тонкой и толстой кишке,
операций на сердце и сосудах, операций при травмах различных локализаций и
т.д. Исходное тяжелое состояние больных, травматичность и объем
оперативного вмешательства определяют тяжелое течение
послеоперационного периода. На этом фоне развитие любых послеоперационных осложнений может негативно сказаться на прогнозе хирургического лечения. [Затевахин И.И., 2001; Ю.М. Панцырев, 2003; Э.В. Луцевич, 2003; В.К. Гостищев, 2005; A. Barkun, 2005]
Увеличение числа больших, сочетанных, расширенных оперативных вмешательств повлекло за собой рост различных послеоперационных осложнений, среди которых кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимают одно из ведущих мест и характеризуются высокой летальностью и чрезвычайной трудностью лечения [Курыгин А.А., 2001; Шипова Е.А., 2003; Кубышкин В.А., 2004; Е.Д. Федоров, 2005; В.К. Гостишев, М.А. Евсеев, 2006; Van-der-Voort, 2000; I. Sees, 2002].
Одними из частых осложнений послеоперационного периода являются острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, часто вызывающие кровотечения и даже перфорации. Среди хирургических больных с острыми эрозиями, язвами кровотечение наблюдается у '/з больных. Иногда острые эрозии и язвы сочетаются с хроническими эрозиями и язвами желудка или двенадцатиперстной кишки, и убедительно ответить на вопрос о
первоисточнике кровотечения не всегда возможно, что обусловлено трудностями диагностики. Особенности течения послеоперационных осложнений у хирургических больных настолько разнообразны, что предвидеть вероятность желудочно-кишечного кровотечения крайне затруднительно и благополучное состояние оперированного пациента может внезапно смениться угрожающим.
Послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения, даже малой интенсивности, резко ухудшают общее состояние больных, что проявляется общей слабостью, заторможенностью, бледностью кожных покровов и гемодинамическими нарушениями. Вышеназванные признаки проявляются раньше, чем рвота кровью или мелена, которые наблюдаются только у 35— 40% больных [Кубышкин В.А. и соавт., 2004; Луцевич Э.В. и соавт., 2007].
В большинстве случаев острые неосложненные эрозии и язвы, не имея специфических клинических проявлений, остаются нераспознанными и обнаруживаются лишь на аутопсии. По данным некоторых авторов, острые изъязвления слизистой выявляются у 20—50% умерших после различных абдоминальных операций [Савельев B.C., 2003; Борисов А.Е.,2002; Панцырев Ю.М. 2003; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005; Giordano G. et al., 2000].
Клиническая диагностика послеоперационных острых эрозий и язв, осложнившихся кровотечениями до настоящего времени чрезвычайна сложна. Наиболее часто послеоперационные гастродуоденальные кровотечения из эрозий и язв развиваются у больных с портальной гипертензией после операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. Подавляющее большинство послеоперационных кровотечений из желудочно-кишечного тракта развивается у больных, перенесших обширные хирургические вмешательства по поводу опухолей и рубцовых стриктур желчных протоков, первичных и метастатических опухолей печени, опухолей поджелудочной железы, хронического сегментарного панкреатита и желчнокаменной болезни,
осложненных желтухой, холангитом и холедохолитиазом, панкреонекрозом [Ивашкин В. Т., 2001; Курыгин А.А.,2004; Стрекаловский В.П. и соавт., 2004; Кубышкин В.А., 2005; Луцевич Э.В., 2007; David С. Wolf., 2000]. Прогресс хирургических технологий и анестезиологического обеспечения, который отчетливо наблюдается в последние годы, позволил значительно расширить возможности успешного оперативного лечения пациентов этой группы за счет внедрения в клиническую практику обширных вмешательств (расширенных резекций печени, панкреатодуоденальных резекций, резекций поджелудочной железы и панкреатэктомий, высоких резекций желчных протоков).
Небольшое число работ, посвященных послеоперационным гастродуоденальным кровотечениям, и множество мнений, зачастую противоречащих друг другу, определяют данную тему как чрезвычайно актуальную в плане диагностики и лечения.
Неудовлетворенность результатами эндоскопической диагностики, лечения и профилактики послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений с использованием традиционных подходов побудила нас к анализу результатов диагностики и лечения, накопленных в Институте за 14 лет и разработке новых подходов к эндоскопической диагностике и лечению.
Данная работа приобретает особую актуальность именно сейчас в связи с накоплением значительного опыта использования новых методик эндоскопической диагностики, лечения и профилактики послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений, что требует углубленного изучения, анализа и обобщения результатов их применения.
В соответствии с изложенным, определены следующие цель и задачи исследования.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения различных групп больных путем разработки оптимальной эндоскопической диагностики и лечебной тактики, направленной на предупреждение и лечение
послеоперационных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.
Задачи исследования
1. На основании ретроспективного анализа результатов лечения выявить
факторы и определить группу риска развития желудочно-кишечных
кровотечений у больных после различных операций.
-
Изучить эндоскопическую и клиническую картину кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после различных хирургических операций.
-
Оценить эндоскопическую характеристику и динамику течения эрозивно-язвенного процесса в верхних отделах пищеварительного тракта, осложненного желудочно-кишечным кровотечением, у хирургических больных.
4. Оценить эффективность различных современных методов
эндоскопического гемостаза при послеоперационных желудочно-кишечных
кровотечениях.
5. Разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с
послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями.
6. Разработать оптимальные методы эндоскопической диагностики,
лечения и профилактики желудочно-кишечных кровотечений у
оперированных пациентов.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале исследована распространенность и клиническая картина послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений после различных хирургических вмешательств.
Впервые разработаны оптимальные параметры и новые методики проведения эндоскопических диагностических и лечебных вмешательств.
Впервые определена группа высокого риска развития послеоперационных кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта после хирургических вмешательств и разработана для них лечебно-диагностическая и профилактическая тактика.
Впервые разработана комплексная система дооперационной и ранней послеоперационной эндоскопической диагностики, направленная на предупреждение желудочно-кишечных кровотечений после различных операций.
Практическая значимость
Полученные в работе данные имеют практическое и методологическое значение.
В работе представлены четко сформулированные показания к выполнению эндоскопических диагностических и лечебных вмешательств при послеоперационных кровотечениях из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта после различных хирургических операций.
Определена группа высокого риска развития послеоперационных кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, для неё разработан алгоритм эндоскопических лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.
Представленный лечебно-диагностический алгоритм направлен на своевременную эндоскопическую диагностику, эндоскопический гемостаз и профилактику послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений.
Результаты данной работы позволяют снизить частоту послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений и, соответственно, снизить летальность при различных хирургических операциях.
Детально изложены методики диагностической и лечебной эндоскопии при различных источниках послеоперационных гастродуоденальных кровотечений.
Соблюдение методических и технических принципов выполнения эндоскопических лечебно-диагностических вмешательств с высоким уровнем предоперационной диагностики позволяют снизить частоту осложнений послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений и их рецидивов, улучшив тем самым результаты лечения различных групп хирургических больных.
Внедрение в практику
Тема работы входила в план научных исследований ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий». Разработанные диагностические и лечебные методики внедрены в работу отделений Института. Научные положения, выводы, практические рекомендации, содержащиеся в работе, нашли широкое применение в повседневной практике во всех отделениях Института.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 9 -м съезде Российское Общества эндохирургов (РОЭХ) (Москва, 2006г.), 13-м Международном конгрессе хирургов-гепатологов СНГ (Алма-Аты, 2006г.), 10-м Юбилейном Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006г.), 11-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2006г.).
Основные положения и материалы диссертации представлены на заседании Ученого Совета ФГУ «Институт хирургии им А.В. Вишневского Росмедтехнологий» 21.01.07 в докладах Курбонова Х.Х., Старкова Ю.Г.
«Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-
кишечных кровотечений в хирургии», а также, на заседании Ученого Совета
ФГУ «Институт хирургии им А.В. Вишневского Росмедтехнологий» в
докладах Старкова Ю.Г., Шишина К.В., Солодининой Е.Н. «Желудочно-
кишечные кровотечения после операций на органах
гепатопанкреатобилиарной зоны», в докладах Старкова Ю.Г., Солодининой
Е.Н., Домарева Л.В., Курбонова Х.Х. «Послеоперационные желудочно-
кишечные кровотечения» на Научно-практической конференции хирургов и
анестезиологов Региональной дирекции медицинского обеспечения на
Московской железной дороге «Актуальные вопросы неотложной хирургии»
25-26.2008г., Рязань, в докладах Старкова Ю.Г., Солодининой Е.Н., Домарева
Л.В., Курбонова Х.Х «Эндоскопическая диагностика и лечение
послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений» на Московском
хирургическом обществе 04.12.08; 11-м Российско-японском симпозиуме
«Современные технологии в плановой и неотложной эндоскопии» ФГУ
«Институт хирургии им А.В. Вишневского Росмедтехнологий» в докладах
Старкова Ю.Г., Солодининой Е.Н., Домарева Л.В., Курбонова Х.Х.
«Эндоскопическая диагностика, лечение и профилактика послеоперационных
желудочно-кишечных кровотечений» 12.02.09.
Апробация диссертации прошла на заседании специализированного Ученого Совета ФГУ «Институт хирургии им А.В. Вишневского Росмедтехнологий» 15 июня 2009г.
Публикации
По материалам диссертации опубликована 31 научная работа, из них 10 журнальных статей в центральной печати. Получено положительное решение по заявке на изобретение №TJ 78 от 27.07.07г.
Объем и структура диссертации
