Содержание к диссертации
Введение 3
Глава 1. Обзор литературы 10
М. Вопросы диагностики острой кишечной непроходимости Ї6
-
Современные методы лечений 25
-
Современные представления о способах энгеральной дегокенкации 30 при ОН 1К
Глава П. Материал и методы исследования 42
11.1. Методы иммунологических исследований 43
П. 1.1. Определение субпопуляции Т-лимфошгтов 43
IIЛ .2. Количественное определение сывороточных 45
иммуноглобулинов
-
Ультразвуковая диагностика острой кишечной непроходимости 46 при распространенных опухолях органов брюшной полости
-
Декомпрессия и литеральная детокснкашія 49
11.4. Методы статистической обработки данных 50
Глава. IIL Результаты проведенных исследований 54
Ш. I. Классификация и тактика лечения острой кишечной 54
непроходимости, обусловленной распространенным опухолевым
процессом брюшной полости.
111.2. Результаты ульгрвзву копой диагностики Зольных с острой 60
кишечной непроходимое і ч« при РОЄП
I1L3. Результаты иммунолооїчвских исследовании 64
Ш.4, Коррекция гемомижроннркуляториых нарушений 69
Глава IV Общая характеристика клинических наблюдений 76
Г:іава v. Анализ результатов лечения 90
Заключение 99
Выводи 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 105
Введение к работе
Злокачественные опухоли толстой кишки полностью сатурирующие просвет встречаются очень часто и в структуре этнологических факторов астрой кишечной непроходимости, стоят в одном ряду с такой распространенной патологией как спаечяая болезнь брюшной полости.
Нередко причиной нарушений кишечной проходимости могу стать злокачественные процессы, исходящие из других органйв брТОШНОЙ полости при значительной распространенности или генерализации процесса* в частности при опухолях женских половых органов. Хирургическая тактика в этих случаях имеет сваи отличительные особенности (Симонов Н.И., 1999). Зга связано с хорошими перспективами адъювэнтной химио- и лучевой терапии, поскольку при ликвидации кишечной непроходимости и максимальном удалении опухолевых очагов, даже при наличии отдаленных метастазов удается достигнуть улучшения качества житнн и десятилетней выживаемости у 10 % пациентов (Двойргн В.В., 1996; Нечаева И.Д., 1987).
Наиболее сложная ситуация складывается в тех случаях когда просвет кишки полностью обтюрируется и развивается картина завершенной кишечной непроходимости. При этом к имеющейся интоксикации и истощению, свячамному с основным процессом, присоединяются нарушения защитной барьерной функции тонкой кишки, массивная транслокация -литеральной микрофлоры но внутренней среде оргашпми. портальная к системная бактериемия it токсемия, глубокие нарушения гомеостата вследствие потери жидкости, белков и здектролитоц в третье пространство (Белин Б-М-, 2000; Васильев И.Г.» 2000; Гринев М.Б, и др., 1992; Ерюхин И.А., 1995; Жидовинов Г.И, и др., 2000; Петров В.П., 19S9; Савельев B.C. и др., 1993; Ярема И.Б. и др., L997; Deitsch Е.А„ 1994).
Трудности диагностики обту рационной кишечной непроходимости, обусловленной давлением и прорастанием: опухолевого процесса в кишку извне, связаны с достаточно медленным развитием заболевания, а порой искаженной клинической картиной на фоне тяжелого основного очшпрацесеа. Это приводит к тому, что больные оперируются в поздние сроки в фазе бактерио- и токсемии, гипговолемии, а в ряде случаев и на фоне эндотоксического шока. Если при острой тойкокишечной непроходимости, обусловленной спаечной болезнью летальность достигает 8,7 - 12% (Брискин Б.С, 1999; Попов ЮЛ и др.п 2005), то при сочетании" обтурациокной непроходимости и злокачествешіоґо онкопроиесса брюшной полости она лїожет возрастать до 20 % и выше (Симонов Н.Н. и др., і 999).
В доступной нам литературе мы не нашли описания особенностей клинической картины острой тонкскишечной непроходимости на фоне распространенного онкологического процесса. нет классификации клинических и морфологических вариаЕїтоБ течения заболевания, нет четких формулировок тактики лечении острой хирургической патологии с учетам опухолевой интоксикации, истощения и нммунодифицнта. Хирургическое вмешательство у этой категории больных также имеет свои особенности, как с точки зрения выбора наиболее эффективного и безопасного варианта операций, так л с позиции быстрого восстановления нормального кровотока и структуры кишечной стенки.
Актуальность и необходимость дальнейшей разработки этой проблемы очевидны, что послужило основанием для проведения нашего исследования.
Цель исследования;
Улучшить результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью, обусловленной обтурациай при распространенных опухелях брюшной полости.
Задачи:
Разработать классификацию острой кишечной непроходимости при распространенных опухолях брюишой полости, основанную на анатомических вариантах распространения онкопроцесса,
Определить диагностические критерии раннего обнаружения острой кишечной непроходимости этой этиологии на основании изучения клинических, рентгенологических, сонографических данных.» а также данных компьютерной томография.
Уточнить характер морфологических, микроциркулнторных и иммунных изменений при острой обтураниониой непроходимости, обусловленной распространенными опухолями брюшной полости и разработать методы их коррекции
Определить возможные механизмы повышения эффективности и безопасности оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости данной этиологии.
Оценить результаты предложенных в работе методов диагностики а лечения с учетом сроков пребывания в стационаре, частоты послеоперационных осложнений и летальности*
Научная новизна исследовании.
Впервые разработана классификация анатомических вариантов обтурационнои непроходимости опухолевого генеза, позволяющая избрать более выгодный вариант оперативного вмешательства (обходной анастомоз, первичная циторедуктивкая или радикальная операция).
Определен комплекс диагностических критериев, позволяющий выявлять острую кишечную непроходимость как осложнение опухолевого процесса брюшной полости на ранних стадия* и начать адекватное лечение, !!Є допуская необратимых изменений в стенки кишки и тяжелой экзогенной интоксикации.
Разработана рациональная тактика лечебных мероприятий при острой кишечной непроходимости, обусловленной распространенным опухолевым процессом брюшной полости, включающая в себя подготовительный лап, а течение которою пронодятся мероприятия, направленные пи улучшение мнкроциркуляцин кишечной стенки и наложение комбинирован ного однорядного шва. сохраняющего хороший кровоток в сшиваемых тканях.
Практическая значимость работы. .Доказано, что использование новой классификации, основанной на анатомических взаимоотношениях опухолевого процесса и характера обтурацнн кишки, позволяет выбрать оптимальный вариант оперативного лечения и существенно улучшить его результаты.
Определен алгоритм лечебных воздействий, учитывающий уровень экзогенной интоксикации, а. также нарушения микроциркуляции и и м муи оде ф и и ита.
Разработана методика подготовки стенки кишки к наложению анастомоза, включающая в себя декомпрессию и удаление химуса, а также восстановление мккроциркулнции а регионарного иммунитета, позволяющая повысить безопасность оперативного вмешательства и снизить количество послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на зашиту.
Разработанная в клинике классификация острой обтурационной кишечной непроходимаспи, возникшей вследствие прорастания опухолевого процесса у брюшную ітолості>, основана на анатомических вариантах развития заболевания и позволяет осуществить дифференцированный подход к выбору метода оперативного вмешательства.
Морфологи чес кие изменения в стенке кишки» обтурнрованной опухолью, про ходят, эволюцию от стадии острого нос п ал и тел ьно-днстрофического пораженки клеток слишеюго слоя приводящих отделов к до очаговых тканевых некрозов кишечной стенки. Эти изменения идут параллельно с метаболическими нарушениями и определяют стеиень эндогенной интоксикации.
Ранняя диагностика острой кишечной непроходимости опухолевого генеза возможна только с использованием комплексного обследован ля (сонография, обзорная рентгенография и проба Шварца, компьютерная томография). Они позволяют выявлять патологию на стадии кишечной гипертензии4 когда метаболические нарушения и морфологические изменения стенки кишки находятся в стадии субкомпенсации.
Д;ея улучшения результатов хирургического лечения перед формированием чежкишечного анастомоза необходим подготовительный этап, для чего выполняется декомпрессия: пищеварительного тракта путем назоинтостинальной интубации, а в брыжейку кишки вводятся препараты. улучшающие микропиркуляцию и регионарный иммунитет.
Внедрение результатов работы н ирнюику.
Полученные результаты исследования по диагностике и хирургическому лечению острой обтура пион ной кишечной непроходимости, обусловленной распространенным опухолевым процессом брюшной полости, нашли шириксе применение и хирургических отделенных городских клинических больниц № 33, 40, а также ь оолышце ''Цсигроеиюи" г.
Москвы Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафеяре госпитальной хирургии а кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного факультета Г'ОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Апробация рнбпты. Результаты исследования и основные положения работы доложены на: I. XXTV юбилейной итоговой научной конференции молодых ученых, посзяшенной 80-летию МГМСУ (Москва, 2002), 2. Научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москаа, 2005), 3. Научно-практической конференции, посвященной юбилею больницы Центросоюза РФ (Москва, 2006).
11 j ''.тканин во материя ладі диссертации.
Опубликовано 6 научных работ по материалам, представленной к защите диссертацни-
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит иі виедения, пяти глав, заключения, выводов и практический рекомендаций и списка литературы, включающего 271 отечественных и 57 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 131 страницах машинописи, иллюстрирован 10 рисунками, 8 таблицами и 3 цим раммммн
![Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4386/180501.png "Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс] Соколов Алексей Николаевич")