Введение к работе
S/ / 6? О ОС
Актуальность темы
В последние годы острый панкреатит стал одним из наиболее распространенных заболеваний брюшной полости и занимает 3-е место после аппендицита и холецистита. Количество же больных с деструктивными формами превышает 30% всех случаев данного заболевания (Шалимов С.А. и соавт., 1992; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994; Багненко С.Ф. и соавт., 2002). Это обусловлено ростом этиологических факторов поражения поджелудочной железы, в частности алкоголизма, ожирения, нарушения питания, неблагоприятных экологических условий и травматизма (Данилин М.В., Фёдоров В.Д., 1995; Cavallini G. et al., 1996).
Проблема лечения острого панкреатита и его осложнений - одна из наиболее дискутабельных тем последних десятилетий и, несмотря на ее многостороннее обсуждение, остается все еще нерешенной окончательно. Детальное изучение патогенеза панкреатита и разработка связанных с этим схем терапии не приводят к принципиальному улучшению исходов заболевания, это связано прежде всего с неудовлетворительными результатами лечения гнойных осложнений панкреатита (Лищенко А.Н., Лаптев В.В., 1995). Послеоперационная летальность при данной патологии остается высокой и составляет 20 -100% (Шалимов С.А. и соавт., 1992; Мамакеев и соавт., 1999).
В настоящее время в этой проблеме самыми спорными остаются вопросы
показаний к хирургическому вмешательству, сроки перехода от
консервативного лечения к оперативному и объём операции. Большинством
авторов применяются различные хирургические вмешательства, позволяющие
не только интраоперашюнно воздействовать на патологический очаг в
брюшной полости, но и проводить после операции многократные ревизии и
санации поджелудочной железы и сальниковой сумки (Земсков B.C., Процюк
А.В., 1991; Сажин В.П. и соавт., 1994; Савельев B.C. и соавт., 2001). Это
позволяет значительно снизить осложнения и послеоперационную летальность
при данном заболевании. Однако хирургические вмешательства,
сопровождающиеся созданием лапаростомы для проведения этапных санаций,
1 РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
| (ИбЯИвТСКА
I3 gsjsfe?.
кроме положительных моментов, имеют одно последствие - почти у всех пациентов в зоне эпигастрия формируется грыжевой дефект, который с течением времени превращается в грыжу. А она, как известно, может приводить к снижению трудоспособности, а нередко - даже к инвалидизации больных. Только своевременная и адекватно проведенная герниопластика может в большинстве случаев обеспечить полное выздоровление больного. Однако, как свидетельствуют наблюдения многих авторов (Воскресенский Н.В., Горелик С.Л., 1965; Никольский В.И., 1985; Белослуднев Д.Н., 2000), у значительной части пациентов операция выполнялась только тогда, когда грыжа достигала больших размеров, что отражалось на общем состоянии больного, снижало его жизнеспособность или же приводило к опасным осложнениям. В связи с этим проблема целенаправленной хирургической реабилитации лиц, ранее оперированных по поводу панкреонекроза, является актуальной и требует дальнейших разработок.
Большинство авторов, занимающихся проблемами герниологии (Черенько
М.П. и соавт., 1990; Серневич П.Г., 1993; Антропова Н.В., Шулутко A.M., 1996;
Pierri A. et al., 1999), указывают на важность и необходимость проведения
предоперационной подготовки больных грыжами как одного из факторов, без
которого не может быть безопасным выполнение оперативного вмешательства.
Особенно это касается больших и огромных грыж живота, при которых
имеются значительные местные и общие функциональные нарушения
организма. В настоящее время предложено множество методов
герниопластики, их модификаций и различных пособий (Кочнев О.С. и соавт., 1991; Кравченко А.В. и соавт., 1992; Кузин А.А. и соавт., 1992; Лукомский Г.И. и соавт., 1995; Белоконев В.И. и соавт., 2000, 2002; Watier E.S. et al., 1992). Но, несмотря на наличие большого количества способов устранения дефектов брюшной стенки, частота рецидивов достигает 10- 41%, а иногда и более (Бородин И.Ф. и соавт., 1986; Барков А.А. и соавт., 1995). В последнее время некоторые авторы указывают на снижение этого показателя: СИ. Юпатов и соавт. (1990) обнаружили рецидивы в 1,2% случаев; Г.И. Лукомский и соаві. (1994) - в 3,4%. Ряд авторов (Загиров У.З. и соавт., 1992; Столяров Е.А., Грачев
» U.M Ч|',.1!.!(
| /»Э*Л«» ,- в I
щ *«« <
Б.Д., 1996; Дерюгина М.С., 1997; Whitley М. S., 1998) рецидивы грыж у оперированных больных не выявили.
При изучении доступных публикаций отечественных и зарубежных авторов не было обнаружено работ, освещающих проблему диспансеризации пациентов, перенесших операцию по поводу панкреонекроза. Также не отражены вопросы целенаправленной хирургической реабилитации лиц, у которых на месте локализации эпигастральной лапаростомы образовалась послеоперационная грыжа. Не указаны особенности грыжесечения у этой категории больных; не в полной мере разработаны мероприятия, позволяющие добиться оптимальных параметров грыжи, а у ряда лиц - полного закрытия дефекта брюшной стенки. А так как количество больных панкреонекрозом из года в год возрастает, то возникает необходимость в поиске новых путей оптимизации принципов лечения этих пациентов.
Цель работы
Создание системы диспансерных и хирургических мероприятий, улучшающих качество лечения больных панкреонекрозом.
Задачи исследования
-
Провести системный анализ диспансерного наблюдения за пациентами, оперированными по поводу панкреонекроза, в постгоспитальном периоде с целью повышения оперативной активности грыженосителей и определения оптимальных сроков выполнения вентропластики.
-
Разработать алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, применяемых на этапах лечения больных панкреонекрозом, которые направлены на предупреждение образования послеоперационной грыжи или создание оптимальных условий для выполнения реконструктивной операции -вентропластики.
-
Изучить особенности грыжесечения у больных, перенесших операцию по поводу панкреонекроза.
-
Разработать и внедрить в практику новые способы пластики грыж, образовавшихся в результате хирургического лечения панкреонекроза,
используя местные ткани брюшной стенки и современные синтетические материалы.
-
Изучить у грыженосителей, перенесших панкреонекроз, эффективность использования разработанных мероприятий по подготовке и выполнению реконструктивной операции.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургической реабилитации пациентов, оперированных по поводу панкреонекроза. Дать сравнительную характеристику используемых методов вентропласгики с соответствующими практическими рекомендациями.
-
Определить группу повышенного риска возникновения рецидива грыжи у больных, перенесших операцию по поводу панкреонекроза. Разработать комплекс мероприятий по профилактике рецидивов после вентропластики.
Научная новизна
Впервые у пациентов, перенесших панкреонекроз. предложен и апробирован в клинике комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на предупреждение релапаротомий и создание оптимальных условий для выполнения реконструктивной операции - вентропластики.
Впервые изучены особенности грыжесечения у больных, ранее оперированных по поводу панкреонекроза, заключающиеся в морфологической характеристике грыжи, наличии "дремлющей" инфекции в тканях брюшной стенки, сальниковой сумки, забрюшинного пространства, органах брюшной полости и выраженного спаечного процесса брюшной полости.
Разработаны новые способы устранения дефектов брюшной стенки у лиц, перенесших операцию по поводу панкреонекроза: пластика трёхрядным швом, двухэтапное грыжесечение, пластика путем утроения, учетверения и ушестерения грыжевого мешка. Научная новизна методик подтверждена двумя патентами (№ 1437007 и № 1598977) на изобретение и девятью удостоверениями на рационализаторское предложение.
Впервые определена группа повышенного риска возникновения рецидива грыжи у пациентов, перенесших панкреонекроз. Предложены новые мероприятия по профилактике раневых осложнений и рецидива грыжи.
Практическая ценность
Диспансерное наблюдение за оперированными больными с панкрео-некрозом позволило определить оптимальные сроки выполнения реконструктивной операции и повысить оперативную активность у данных пациентов.
Предложенные мероприятия по созданию благоприятных условий грыжесечения у больных, ранее оперированных по поводу панкреонекроза, позволили уменьшить спаечный процесс брюшной полости, способствовали формированию оптимального по локализации и размерам грыжевого дефекта, что позволило улучшить результаты их хирургической реабилитации.
Выявленные особенности грыжесечения у больных, перенесших панкреонекроз, обусловили необходимость индивидуального подхода к выбору способа пластики дефекта передней брюшной стенки и применения мероприятий по профилактике раневых осложнений и ятрогенных повреждений органов брюшной полости.
Использование разработанных нами способов вентропластики у больных, оперированных по поводу панкреонекроза, позволило получить хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Применение предложенных мероприятий по профилактике рецидива грыж и выделение группы повышенного риска возникновения рецидива у больных после вентропластики способствовали снижению их количества.
Основные положения, выносимые на зашиту
-
Реабилитация больных панкреонекрозом является медицинской, социально-трудовой и гериатрической проблемой.
-
Оптимальным для выполнения реконструктивного оперативного вмешательства (вентропластики) у больных, оперированных по поводу панкреонекроза, является срок от 6 месяцев до 1 года.
3. Мероприятия, направленные на улучшение условий грыжесечения у
пациентов, перенесших операцию по поводу панкреонекроза, способствуют
формированию грыжевого дефекта оптимального по локализации,
конфигурации и размерам, а в некоторых случаях даже самостоятельному его
закрытию.
-
Особенности грыжесечения у больных, перенесших ранее панкрео-некроз, требуют применения манипуляций, которые позволяют избежать ятрогенных повреждений органов брюшной полости и облегчают вентропластику.
-
Применение предложенных нами модификаций пластики грыж у пациентов после панкреонекроза позволяет получить хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения данной патологии.
Апробация
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXX научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Актуальные вопросы теории и практики медицины» (Ульяновск, 1995); II и III международных научно-практических конференциях «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 1999, 2000); Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002); XXXVII научно-практической межрегионарной конференции врачей Поволжья (Ульяновск, 2002); заседании кафедры хирургии Пензенского ГИУВа (2000, 2001, 2002, 2003); заседаниях Пензенского областного научного общества хирургов им. С. И. Кульнева (1999,2000, 2001,2003); заседании Ученого Совета Пензенского ГИУВа (2004).
Внедрение результатов исследования в практику
Предложенная схема лечения и хирургической реабилитации больных панкреонекрозом внедрена в практику хирургических отделений Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н.Бурденко, центральной городской больницы им. Г.А. Захарьина и городской больницы №5 г. Пензы, Малосердобинской центральной районной больницы Пензенской области и городской клинической больницы № 1 г. Саранска. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедр хирургии Пензенского ГИУВа и Пензенского медицинского института Пензенского университета.
Публикации:
По теме диссертации опубликованы 35 работ, получены 2 патента на изобретения.
Структура и объем диссертации
![Использование физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи при восстановительном лечении в ходе диспансеризации пациентов с хроническим бронхитом [Электронный ресурс]](/i/i/4335/190165.png "Использование физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи при восстановительном лечении в ходе диспансеризации пациентов с хроническим бронхитом [Электронный ресурс] Паршикова Ирина Геннадьевна")