Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Актуальность лечения кист поджелудочной железы (ПЖ) определяется ростом заболеваемости панкреатитом, значительным количеством осложнений и высокой летальностью. Больные с острым панкреатитом в структуре основных нозологических форм хирургических стационаров занимают вторую позицию [Савельев B.C., 2008]. Наиболее частым осложнением этого заболевания, развивающимся у 11-64% пациентов, являются псевдокисты ПЖ [Безродный Б.Г., 2010; Благитко Е.М., 2010; Кадощук Т.А., 2010; Libera E.D., 2000; Lerch М.М., 2009]. Хронический панкреатит осложняется кистозными образованиями ПЖ в 20-42% [Безродный Б.Г., 2010; Кадощук Т.А., 2010; Libera E.D., 2000; Lerch М.М., 2009]. В России распространенность хронического панкреатита среди взрослых составляет 27-50 случаев на 100 тысяч населения [Буриев И.М., 2003; Данилов М.В., 2004; Маев И.В., 2006].
Осложнённое течение псевдокист ПЖ встречается в 10-50% случаев. В среднем нагноения кист составляют 5-22%, а послеоперационная летальность варьирует от 28 до 67%. Частота такого осложнения, как аррозивное кровотечение в полость кисты составляет 2-20%. Этот вид осложнения может сопровождаться без экстренного оперативного вмешательства 100% летальностью. Перфорация кист достигает 1-9%. Прорыв в брюшную полость с развитием перитонита наблюдается в 5-15% случаев. Летальность при этом достигает 60% [Альперович Б.И., 2006; Гостищев В.К., 2006; Акуленко СВ., 2010; Бебуришвили А.Г., 2010; Благитко Е.М., 2010; Воробей А.В., 2010; Гришин И.Н., 2010].
По-прежнему остаются нерешёнными актуальные вопросы лечения кистозных образований ПЖ. Нет достаточно чётких показаний к применению минимально инвазивных технологий [Шабунин А.В., 2008].
При различных видах лапаротомных вмешательств послеоперационные осложнения отмечались у 17% пациентов. Летальность сохраняется на уровне 3-11% [Назаренко П.М., 2010; Рыбачков В.В., 2010; Самарцев В.А., 2010]. Анализируя данные отечественной литературы можно отметить, что на современных этапах развития хирургии эхоконтролируемые чрескожные дренирующие операции занимают лидирующую позицию среди методов мини-инвазивных вмешательств (МИВ) при лечении больных с кистами ПЖ. Общая эффективность метода составляет 69-83%. Пункционное дренирование кист ПЖ под контролем УЗИ, как самостоятельный метод, возможен у 73% больных без летальных исходов и уровнем осложнений до 2% [Ачкасов Е.Е., 2007; Ярешко В.Г., 2009; Можаровский В.В., 2010]. Однако в отдаленные сроки при сформированных кистах ПЖ дренирование под УЗ-контролем позволяет лишь только купировать осложнения (инфицирование, сдавление соседних органов) и может являться первым этапом хирургического лечения. В таких случаях эффективность пункционной санации отмечена только в 32% [Рыбачков В.В., 2010; Фирсова В.Г., 2010; Харьков Д.П., 2010]. В доступных отечественных литературных источниках имеется небольшое количество сообщений о проведении эндоскопических дренирующих операциях [Саблин, И. В. 2000; Жандаров К.И., 2008; Данилов М.В., 2008; Шабунин А.В., 2008;
Зурабиани В.Г. 2009, Кубачев К.Г., 2010]. По данным иностранной литературы способы эндоскопического внутреннего дренирования в последние годы заняли лидирующее положение в лечении псевдокист ПЖ и технически выполнимы в 71-100% случаев. Их применение сопровождается низкими цифрами послеоперационных осложнений (0-35%), низким уровнем летальности (0-5%) и высокой эффективностью (70-100%) [Libera E.D., 2000; Baron Т.Н., 2002; Dohmoto М., 2002; Aguilera V., 2003; Apostolou С, 2006; Kahaleh М., 2006; Weckman L., 2006; Oweis S., 2007].
Таким образом, актуальная задача выбора оптимального метода лечения больных с псевдокистами ПЖ на современном уровне окончательно не решена. Рост заболеваемости панкреатитом, значительное количество осложнений, высокая летальность при несвоевременном лечении больных с кистами ПЖ, разнообразие методов хирургического и миниинвазивного вмешательств, отсутствие четкого алгоритма их использования, разноречивые данные публикуемых работ послужили основанием для проведения данного исследования.
Улучшить результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.
Проанализировать непосредственные результаты традиционного хирургического лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.
Проанализировать непосредственные результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы с применением эндоскопических и эхоконтролируемых дренирующих вмешательств.
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов мини-инвазивных (эндоскопических и эхоконтролируемых) вмешательств и традиционных хирургических методов лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.
Изучить отдаленные результаты миниинвазивных способов лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы и оценить их эффективность.
Разработать лечебно-диагностический алгоритм для больных с кистами поджелудочной железы.
Показана возможность выполнения и высокая эффективность эндоскопических транспапиллярных вмешательств при лечении больных с кистами ПЖ, сообщающихся с панкреатическим протоком (ПП) и эндоскопических трансмуральных способов внутреннего дренирования при лечении больных с кистами ПЖ, не сообщающихся с ПП. Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов миниинвазивных и традиционных хирургических
методов лечения, а также анализ отдаленных результатов миниинвазивных вмешательств.
Предложен новый лечебно-диагностический алгоритм, который основан на применении современных эндоскопических и лучевых методов диагностики, эндоскопических транспапиллярных и трансмуральных методов дренирования.
Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических клиник, занимающихся лечением больных с кистами ПЖ. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на современных миниинвазивных методах, позволяет повысить эффективность лечения больных с псевдокистами ПЖ.
Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу хирургичсекой клиники кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, расположенной на базе городской клинической больницы № 64 г. Москвы.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены: на XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Уфа, 2010; конференции молодых ученых «Виноградовские чтения», РУДН, Москва 2011 г.; X Всероссийской научно-практической конференции на тему: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учебном учреждении», Санкт-Петербург, 2011 г.; IV конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва 2011 г.; XI съезде хирургов Российской Федерации, Волгоград, 2011 г.
Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и сотрудников городской клинической больницы № 64 г. Москвы.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в ведущих рецензируемых научных журналах.
![Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс]](/i/i/4260/194745.png "Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс] Строганова Елена Петровна")
![Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс]](/i/i/4258/180062.png "Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс] Фролова Елена Владимировна")
![Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации в лечении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами [Электронный ресурс]](/i/i/4256/200338.png "Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации в лечении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами [Электронный ресурс] Греков Дмитрий Николаевич")