Содержание к диссертации
Перечень сокращений, условных обозначений, символов, единиц и тер
минов 5
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 13
Эпидемиология хирургической патологии ободочной кишки 13
Хирургическое лечение заболеваний ободочной кишки. Ослож-нения хирургического лечения 17
Факторы несостоятельности толстокишечного анастомоза 18
Антибиотикопрофилактика 29
Проблемы процесса диагностики заболеваний ободочной кишки 34
1.6. Лечебно-диагностические алгоритмы оказания хирургической
помощи больным с хирургической патологией ободочной кишки 35
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика 37
2.1.1. Экстренные больные 46
С осложнениями злокачественных заболеваний обо-дочной кишки 46
С осложнениями неопухолевых заболеваний ободоч-
ной кишки 50
2.1.1.3. С осложнениями воспалительных заболеваний
ободочной кишки 53
2.1.2. Плановые больные 56
Стомированные больные 56
С хроническим толстокишечным стазом 61
С неопухолевыми заболеваниями ободочной кишки 66
2.2. Методы исследования 70
Клинические методы 70
Лабораторная диагностика 71
Эндоскопическая диагностика 71
Лучевые методы исследования 73
Глава 3. Патогенез нарушения заживления швов и программа профилактики осложнений при хирургическом лечении заболеваний ободочной кишки
3.1. Концепция нарушения заживления кишечного шва при хирурги
ческом лечении заболеваний ободочной кишки. Основы программы
профилактических мероприятий 82
3.1.1. Внутрикишечная гипертензия 86
3.2. Профилактика нарушения заживления швов ободочной кишки 90
Прямые и непрямые методы декомпрессии 91
Способ формирования толстокишечного шва 92
3.2.2.1. Характеристика экспериментальных животных и ме-
тодика эксперимента 93
Оценка сорбционной способности полоски Тахо-комба в отношении антибиотиков 94
Экспериментальная модель толстокишечного шва 96
Сравнительная оценка механической прочности и биологической герметичности разработанного и традици-онного толстокишечного анастомоза 98
Морфологическая характеристика заживления тол-стокишечных анастомозов 99
Оценка эффективности разработанного толстоки-шечного анастомоза в эксперименте 105
Оценка эффективности разработанного толстоки-шечного анастомоза в клинике 108
Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия 109
Техническое обеспечение оперативного вмешательства 118
Подготовка к операции и ведение в послеоперационном периоде 122
3.3. Лечебно-диагностический алгоритм 132
3.3.1. Лечебно-диагностический алгоритм в экстренной хирур-
гии ободочной кишки 134
При осложнениях рака ободочной кишки 134
При осложнениях неопухолевых заболеваний обо-дочной кишки 140
При воспалительных заболеваниях ободочной кишки 154
3.3.2. Лечебно-диагностический алгоритм в плановой хирургии
ободочной кишки 160
Стомированные больные 160
Больные с хроническим толстокишечным стазом 166
3.3.2.3. Больные с неопухолевыми заболеваниями толстой
кишки 172
Глава 4. Результаты внедрения лечебно-диагностического алгоритма у
больных с хирургическими заболеваниями ободочной кишки 181
Методология оценки ближайших и отдаленных результатов 181
Ближайшие результаты внедрения лечебно-диагностического алгоритма 187
С осложнениями рака ободочной кишки 187
С осложнениями неопухолевых заболеваний ободочной кишки 189
С осложнениями воспалительных заболеваний ободочной
кишки 192
Стомированные больные 194
С хроническим толстокишечным стазом 197
С неопухолевыми заболеваниями ободочной кишки 198
4.3. Отдаленные результаты внедрения лечебно-диагностического ал
горитма 200
С осложнениями рака ободочной кишки 200
С осложнениями неопухолевых заболеваний ободочной кишки 201
С осложнениями воспалительных заболеваний ободочной кишки 202
Стомированные больные 203
С хроническим толстокишечным стазом 207
С неопухолевыми заболеваниями ободочной кишки 208
Оценка отдаленных результатов лечения больных в соответ-ствии с интегральным показателем S 209
Фармакоэкономические аспекты периоперационной антибиоти-копрофилактики и антибактериальной терапии 217
Заключение 235
Выводы 267
Практические рекомендации 269
Список литературы 270
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ И ТЕРМИНОВ
Введение к работе
Актуальность темы
Распространенность заболеваний ободочной кишки значительна и достигает 32 на 10 тыс. населения в Российской Федерации. По основным группам болезней этот показатель представлен следующим образом: колоректальный рак — 11,3, воспалительные и функциональные заболевания толстой кишки - 18,2, прочие — 2,5 на 10 тыс. населения [42].
При этом наиболее значимыми являются больные с раком ободочной кишки, осложненное течение заболевания у которых достигает 43,8-73% [15, 204]. Немалую долю составляют стомированные больные. Общее число больных со стомой в России колеблется от 100000 до 120000 [92]. Хроническим толстокишечным стазом страдает около 30-60% взрослого населения, причем 21,5% нуждается в хирургическом лечении [19, 157, 213, 329]. Встречаемость отдельных неопухолевых заболеваний ободочной кишки, таких как дивертикулярная болезнь достигает 30-40%, среди взрослого населения, при частоте осложнений 8,4-12,7% [167].
До сих пор неудовлетворительными остаются результаты диагностики и лечения больных с патологией ободочной кишки. Так, ошибки на догоспитальном этапе достигают 87,8% [204]. Трудности верификации диагноза связаны с несовершенством существующих методов обследования, необходимостью специальной подготовки для его проведения, потребностью в многократном повторении отдельных видов диагностики, недостоверностью получаемой информации. В настоящее время все исследователи единодушны во мнении, что для ранней диагностики целесообразно применение комплексного подхода в обследовании больных [14, 27, 147]. Последовательность проведения исследований важна не только для решения диагностической задачи с наименьшими экономическими и временными затратами, но и для профилактики возможных осложнений [137]. Создание алгоритма обследования при различных заболеваниях толстой кишки является одной из приоритетных задач, в связи с увеличением диагностических возможностей и проведением зачастую бесполезных и затратных методов исследования [114, 303, 328].
Число осложнений при хирургическом лечении заболеваний ободочной кишки не снижается, несмотря на разнообразие мероприятий по их профилактике [83, 103, 106, 121, 129]. Так, например, существующие методы формирования толстокишечного анастомоза сопровождаются развитием несостоятельности у 1,1-32% оперированных [121, 191, 131].
В то же время к сегодняшнему дню в мировой практике накоплен впечатляющий арсенал хирургических и диагностических методик, лекарственных средств, создаются новые возможности технической поддержки лечебно-диагностического процесса, все это реально способно обеспечить значительный прогресс в результативности хирургического лечения заболеваний ободочной кишки. Видимо, проблема заключена в системности использования данных инноваций. Необходимость разработки логических схем, имеющих своей целью оптимизацию каждого этапа лечебно-диагностического процесса в хирургии ободочной кишки, в форме алгоритмов действия, стандартов лечения и протоколов ведения больных очевидна.
Концепция сокращения, ускорения и снижения стоимости лечебно-диагностических мероприятий - «Fast-Track Surgical Principles», предусматривающая с позиции доказательной медицины модификацию основных этапов ведения больных с хирургической патологией ободочной кишки является доминирующей в последние несколько лет [396, 432]. Эта прогрессивная концепция предусматривает разработку новых унифицированных алгоритмов процесса диагностики и хирургического лечения, в частности, для хирургической патологии ободочной кишки. В этом русле создание адекватного лечебно-диагностического алгоритма, позволяющего снизить риск осложнений и уменьшить затраты на лечебный процесс может быть вариантом решения проблемы в хирургии ободочной кишки и является безусловно актуальной темой исследовательской работы.
Цель работы - улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с хирургической патологией ободочной кишки путем разработки и внедрения патогенетически обоснованного алгоритма, направленного на снижение частоты послеоперационных осложнений и стоимости затрат.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ результатов лечения больных с заболеваниями ободочной кишки.
Унифицировать диагностический алгоритм для больных с хирургическими заболеваниями ободочной кишки.
Разработать патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику осложнений при хирургическом лечении заболеваний ободочной кишки:
а) уточнить факторы риска несостоятельности толстокишечного анастомо
за и определить возможности их коррекции;
б) разработать новый способ формирования толстокишечного анастомоза;
в) оптимизировать способ подготовки толстой кишки к оперативному вме
шательству.
Обосновать возможность ранней реабилитации стомированных больных.
Определить клиническую и фармакоэкономическую эффективность программы антибиотикопрофилактики в хирургии ободочной кишки.
Оценить клиническую эффективность применения лечебно-диагностического алгоритма в снижении числа послеоперационных осложнений в хирургии ободочной кишки.
Разработать интегральный показатель, позволяющий оценить состояние здоровья больных в отдаленном периоде после хирургического вмешательства на ободочной кишке и с его помощью определить эффективность внедрения лечебно-диагностического алгоритма в отдаленном периоде.
Научная новизна исследования
Дополнена гипотеза патогенеза несостоятельности толстокишечных анастомозов и уточнена роль внутрипросветной гипертензии ободочной кишки, как ключевого фактора риска развития нарушений заживления кишечного шва.
Определены принципы создания лечебно-диагностического алгоритма при хирургической патологии ободочной кишки, предусматривающие модификацию основных этапов и позволяющие достичь снижения риска осложнений и уменьшение затрат (Свидетельство о государственной регистрации объекта интеллектуальной собственности №455 от 11.11.2007).
Разработан новый способ формирования толстокишечного анастомоза, направленный на повышение механической прочности и биологической герметичности, модифицирован способ подготовки толстой кишки к исследованию и операции, создан новый вариант стандарта антибиотикопрофилактики при one-
рациях на ободочной кишке, позволяющие в комплексе снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде (патент на изобретение № 51535 от 02.09.2005 Республики Казахстан, положительное решение формальной экспертизы № 2005140208/14(044811) от 20.01.2006 Российской Федерации).
С помощью фармакоэкономического анализа доказано, что модель использования антибиотикопрофилактики у больных с хирургической патологией ободочной кишки находится в доминирующей области принятия решений, а превентивная антибиотикотерапия существенно уступает антибиотикопрофилактике по стоимости и эффективности.
Научно обоснована возможность раннего выполнения восстановительных операций у стомированных больных, что приводит к существенному повышению качества жизни стомированных больных и сокращению затрат без увеличения риска развития осложнений.
Разработана новая математическая модель интегрального показателя, позволяющего оценить состояние здоровья больных в отдаленном периоде после хирургического вмешательства на ободочной кишке, и установлена возможность с его помощью оценивать эффективность лечебно-диагностических алгоритмов или стандартов.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику разработанного и научно обоснованного лечебно-диагностического алгоритма при хирургическом лечении заболеваний и осложнений заболеваний ободочной кишки обеспечивает достоверное и существенное снижение осложнений и неблагоприятных исходов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде в сочетании со снижением стоимости лечебно-диагностических затрат.
Основные положения, выносимые на защиту:
Унифицированный диагностический алгоритм при хирургическом лечении заболеваний ободочной кишки способствует ускорению процесса верификации диагноза и повышает степень рациональности использования сложных инструментальных методик.
Этапы лечебного алгоритма, включающего в предоперационном периоде модифицированные способ подготовки толстой кишки и стандарт антибиоти-
копрофилактики; оперативную тактику, основанную на оригинальном способе формирования толстокишечного анастомоза; методику послеоперационного ведения с акцентом на уменьшение внутрипросветной гипертензии ободочной кишки и реализацией принципа раннего закрытия колостом, — обеспечивают уменьшение количества осложнений в послеоперационном периоде при операциях на ободочной кишке.
В совокупности диагностический и лечебный алгоритм при хирургическом лечении заболеваний ободочной кишки позволяют достичь снижения риска осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, а также обеспечивают повышение качества жизни пациентов. Лечебно-диагностический алгоритм уменьшает затраты на процесс ведения больных с хирургической патологией ободочной кишки.
Балльная система оценки интегрального показателя для больных, получивших лечение в связи с заболеваниями ободочной кишки, основанная на логической парадигме базовых концепций технологии экспертных систем, позволяет получать объективную оценку состояния их здоровья.
Внедрение результатов исследования
Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных при хирургическом лечении заболеваний ободочной кишки внедрен в работу хирургического отделения Сургутской Окружной клинической больницы г. Сургута, отделения экстренной хирургии Областной клинической больницы г. Караганды (Республика Казахстан).
Новый способ формирования толстокишечного анастомоза внедрен в клиническую практику хирургических отделений Сургутской Окружной клинической больницы г. Сургута, Окружного травматологического центра (г. Сургут), Муниципальной городской больницы № 1 (г. Сургут).
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на Окружной конференции хирургов «Актуальные проблемы диагностики и лечения хирургических заболеваний» (г. Ханты-Мансийск, 1999); Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2000); III конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова
(г. Москва, 2001); Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных научных исследований в хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2001); Межвузовской конференции молодых ученых «Научная молодежь XXI веку» (г. Сургут, 2001); Окружной конференции хирургов «Актуальные проблемы диагностики и лечения хирургических заболеваний» (г. Ханты-Мансийск, 2002); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2002» (г. Тюмень, 2002); Окружной конференции хирургов «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (г. Ханты-Мансийск, 2003); Всероссийской конференции хирургов (г. Тюмень, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Москва, 2003); I съезде колопроктологов России с международным участием (г. Самара, 2003); Научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (г. Тверь, 2003); Международной научно-практической конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2004); Научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (г. Москва, 2005); Всероссийской конференции общих хирургов РФ (с международным участием) (г. Рос-тов-на-Дону - Анапа, 2005); II региональной конференции хирургов и анестезиологов-реаниматологов «Современные аспекты профилактики и лечения хирургических заболеваний» (г. Ханты-Мансийск, 2005); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (г. Ханты-Мансийск, 2006); Всероссийской научной конференции «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» (г. Санкт-Петербург, 2006); Научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (г. Тверь, 2006); VII региональной научно-практической конференции хирургов (г. Нягань, 2006); II съезде колопроктологов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» (г. Уфа, 2007); I международной конференции по тора-коабдоминальной хирургии (г. Москва, 2008); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Москва, г. Красноярск, 2008); XII Всеевропейском конгрессе колопроктологов (г. Москва, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 52 научные работы, из них: 1 учебно-методическое пособие, 7 статей в периодических изданиях, рекомендован-
ных ВАК, получен 1 патент на изобретение, 1 регистрационное свидетельство на объект интеллектуальной собственности.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, представленного 455 источниками, из них 206 - на русском языке и 252 - на иностранном. Текст изложен на 327 страницах компьютерного набора с приложениями на 6 страницах, иллюстрирован 51 таблицей, 47 рисунками.
