Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы диагностики и лечения узловых заболеваний щитовидной железы. Обзор литературы . 22
1.1. Узловые заболевания щитовидной железы: определение понятия, распространенность, классификация, связь между злокачественными и доброкачественными процессами в щитовидной железе - стр. 22
1.2. Непальпируемые узловые образования щитовидной железы: современное состояние проблемы - стр. 31
1.3. Дооперационная диагностика морфологической структуры узловых образований щитовидной железы - стр. 38
1.4. Лечебная тактика при узловом зобе - стр. 51
1.4.1. Методы лечения узлового зоба — стр. 51
1.4.2. Выбор объема оперативного вмешательства у больных с доброкачественными узловыми заболеваниями щитовидной железы и вопросы профилактики рецидивов заболевания - стр. 58
1.4.3. Лечебная тактика при рецидивном зобе - стр. 70
1.5. Рак щитовидной железы - стр. 72
1.5.1. Особенности клинического течения и прогностические факторы при раке щитовидной железы - стр. 72
1.5.2. Оперативное лечение больных дифференцированным раком щитовидной железы - стр. 76
Глава II.. Общая характеристика оперированных больных и структура узловых заболеваний щитовидной железы - стр. 81
II.1. Клинико-морфологическая характеристика узловых заболеваний щитовидной железы - стр. 81
II.2. Объем и методика оперативного вмешательства у больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы
II..3. Клинические факторы повышенного онкологического риска при узловых образованиях щитовидной железы - стр. 93
II.4. Узловые образования и рак щитовидной железы - стр. 104
ІІ.4.1. Узловой зоб и рак щитовидной железы - 104
II.4.2. Многоузловой зоб и рак щитовидной железы - стр. 106
II..5. Связь развития рака с предшествующими доброкачественными зловыми заболеваниями щитовидной железы - стр. 113
Глава III. Методы дооперационной диагностики природы узловых бразований щитовидной железы
III. 1. Ультразвуковая семиотика узловых заболеваний щитовидной железы стр. 123
Ш.2. Возможности тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии в диагностике морфологической структуры узловых образований щитовидной железы . 143
Глава IV. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с узловыми формами зоба и причины развития рецидивов заболевания - стр.
IV. 1. Общая характеристика обследованных больных и сроки развития рецидива зоба - стр. 150
IV.2. Морфогенетические аспекты рецидивного зоба - стр. 154
IV.3. Связь рецидива с объемом первичной операции и выбор объема
оперативного вмешательства у больных с узловыми формами зоба - стр. 159
IV.4. Патогенетические механизмы развития рецидива заболевания и роль заместительной послеоперационной терапии тиреоидными гормонами 168
IV.5. Тактика при рецидивном зобе - стр. 185
Глава V. Чрескожная склеротерапия этиловым спиртом (ЧСТЭ) доброкачественных узловых образований щитовидной железы - стр. 188
V. 1. Методика склеротерапии и общая характеристика пролеченных больных -стр. 188
V.2. Морфологические изменения, происходящие в узловом образовании под воздействием 96% этанола - стр. 191
V.3. Результаты ЧСТЭ узлового коллоидного зоба и кист щитовидной железы -стр. 193
V.3.I. Результаты ЧСТЭ узловых образований коллоидного строения - стр. 193
V.3.2. Результаты ЧСТЭ кист щитовидной железы - стр. 197
Глава VI. Рак щитовидной железы — стр. 200
VI. 1. Клинико-морфологическая характеристика рака щитовидной железы стр. 200
VI.2. Отдаленные результаты хирургического лечения и факторы, определяющие прогноз у больных дифференцированным раком щитовидной железы-стр. 214
VI.2.1. Прогностическое значение возраста больных - стр. 220
VI.2.2. Прогностическое значение пола больных - стр. 223
VI.2.3. Прогностическое значение гистологического строения опухоли 225
VI.2.4. Прогностическое значение распространенности первичной опухоли стр. 227
VI.2.5. Прогностическое значение наличия регионарных и отдаленных метастазов во время первичной операции - стр. 229
VI.2.6. Прогностическое значение инвазии опухоли в ее собственную капсулу и окружающую паренхиму щитовидной железы - стр. 231
VI.3. Выбор объема оперативного вмешательства у больных дифференцированным раком щитовидной железы - стр. 233
VI.3.1. Гемитиреоидэктомия и гемитиреоидэктомия, дополненная профилактической субтотальной резекцией контрлатеральной доли щитовидной железы - стр. 233
VI.3.2. Гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция контрлатеральной доли итовидной железы - стр. 237
VI.3.3. Тотальная тиреоидэктомия - стр. 239
VI.3.4. Субтотальная резекция щитовидной железы и удаление перешейка с частичной резекцией обеих долей - стр. 242
Заключение - стр. 244
Выводы - стр. 269
Практические рекомендации - стр. 272
Список литературы - стр. 275
- Непальпируемые узловые образования щитовидной железы: современное состояние проблемы
- Объем и методика оперативного вмешательства у больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы
- Возможности тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии в диагностике морфологической структуры узловых образований щитовидной железы
- Патогенетические механизмы развития рецидива заболевания и роль заместительной послеоперационной терапии тиреоидными гормонами
Непальпируемые узловые образования щитовидной железы: современное состояние проблемы
Под морфологическим термином "узловой зоб" подразумевают очаговое образование щитовидной железы, которое обусловлено избыточным накоплением коллоида в фолликулах (коллоидный зоб) или гиперплазией (увеличение числа клеток) фолликулярного эпителия (макро- или микрофолликулярный, пролиферирующий, клеточный зоб). Обычно наблюдается сочетание обеих форм, и тогда говорят о макро-микрофолликулярном, в различной степени пролиферирующем, коллоидном зобе, то есть о патологическом процессе гиперпластического характера. Чаще всего морфологическое строение узловых образований щитовидной железы соответствует пролиферирующему коллоидному зобу и в случае его диагностики морфологический и клинический термины "узловой зоб" совпадают. В структуре узловых поражений щитовидной железы на долю коллоидного зоба обычно приходится до 60 - 75% (Ветшев П.С. и соавт., 1998, 2003, Андреева М.Б. и соавт., 2000, Дедов И.И. и соавт., 2001, Кузнецов Н.А. и соавт., 2002). Литературные данные о частоте поражения щитовидной железы заболеваниями неопластического характера весьма разнообразны, и прежде всего, это касается злокачественных опухолей. Доброкачественные опухоли - фолликулярные аденомы, по данным большинства авторов, в структуре узловых заболеваний щитовидной железы составляют 15 - 30% (Ветшев П.С. и соавт., 1998, Андреева М.Б. и соавт., 2000, Дедов И.И. и соавт., 2001, Кузнецов Н.А. и соавт., 2002, Харченко В.П. и соавт., 2002). Частота рака среди узловых форм зоба по данным разных исследований варьирует в пределах от 2,8% до 54,2% (Пачес А.И., Пропп P.M., 1995, Пинский СБ. и соавт., 1999, Малиновский Н.Н. и соавт., 2000, Евменова Т.Д., 2001, Кузнецов Н.А. и соавт., 2002, Амирова Н.М., Дубошина Т.Б., 2003, Благитко Е.М. и соавт., 2003, Ветшев П.С. и соавт., 2003, Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2003, Belfiore A. et al., 1992, Mazzaferri EX., 1993). Понятно, что эти противоречивые сведения не могут дать представления об истинной частоте рака в структуре узловых заболеваний щитовидной железы, а только отражают состав больных в отдельных клиниках. Такой широкий разброс показателей объясняется несколькими факторами, среди которых следует выделить следующие: профиль лечебного учреждения, оперативная активность, принципы постановки показаний к операции, неоднородность анализируемых групп больных и тщательность исследования операционного материала. В связи с этим истинную частоту рака среди узловых форм зоба установить не всегда просто, но все же большинство авторов приводят цифры в пределах 7 - 10%. Достоверно установлено лишь то, что в большинстве случаев злокачественные опухоли имеют дифференцированное, преимущественно папиллярное строение, а на долю анапластического и медуллярного рака вместе взятых приходится не более 10%.
Как следует из анализа данных литературы, щитовидная железа довольно часто поражается заболеваниями, как гиперпластического, так и неопластического характера. Однако до настоящего времени связь между злокачественными и доброкачественными процессами в щитовидной железе окончательно не установлена. Остается непонятным, развивается ли рак в доброкачественном зобе (пролиферирующий коллоидный зоб, аденома), то есть малигнизируются ли сами узловые образования или же злокачественная опухоль появляется в неизмененной паренхиме щитовидной железы, а фоновые процессы всего лишь имеют независимое течение. Этот вопрос имеет большое научно-практическое значение, так как касается причинно-следственных отношений в канцерогенезе и определяет лечебную тактику при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы. Тем не менее, в последние годы в литературе не часто можно встретить оригинальные работы, изучающие эту проблему. В настоящее время существуют два представления о морфогенезе рака щитовидной железы.
Согласно первой точке зрения, злокачественная опухоль претерпевает в своем развитии многоэтапность и развивается на фоне предшествующих предраковых изменений, таких как длительно существующий узловой пролиферирующий коллоидный зоб, диффузная гиперплазия, аденомы. Это находит подтверждение в экспериментальных и патогистологических исследованиях. Еще в 1969 году Н.П. Напалков в эксперименте показал, что появлению карциномы в щитовидной железе предшествует диффузная гиперплазия тиреоидного эпителия, на смену которой приходит очаговая гиперплазия с последующей трансформацией в аденому и озлокачествлением последней. З.В. Гольберт (1985) считает, что первым звеном в морфогенезе рака щитовидной железы является пролиферация тиреоидного эпителия, которая всегда наблюдается при зобе. На основании проведенных морфологических исследований она выделила три степени выраженности пролиферации, как дисплазии I, II и III степени, последняя из которых уже характеризуется инвазивным ростом, то есть имеет признаки злокачественной опухоли. Убедительным аргументом в пользу этапного развития рака щитовидной железы является наличие гистоструктурных переходных форм, от доброкачественных к злокачественным опухолям (Воронецкий И.Б., 1980, Кузнецов Н.А. и соавт., 2002). Д.Г. Заридзе (1978) установил, что в 46,8%) случаев фолликулярная аденокарцинома развивается в предшествующей фолликулярной аденоме. Некоторые исследователи одиночным узлам щитовидной железы отводят роль даже облигатного предрака (Шухгалтер И.А. и соавт., 1987, Котельникова Л.П. и соавт., 1997). Клинические исследования косвенно подтверждают наличие патогенетической связи между доброкачественными узловыми заболеваниями и раком щитовидной железы. И.Б. Воронецкий (1980), И.С. Агеев (1981, 1992) обнаружили, что в 86,6% - 88,7% случаев развитию рака предшествовал тот или иной фоновый процесс. V. Mathai et al. (1994) установили, что длительность существования узлов в щитовидной железе прямо пропорциональна вероятности обнаружения рака. По данным СО. Подвязникова (1999) наиболее высокий процент выявления рака отмечается на фоне аденом и аденоматоза щитовидной железы, а гиперпластические заболевания могут быть фоновыми для развития злокачественной опухоли в 23,6% случаев. Частое сочетание рака щитовидной железы и множественных доброкачественных узловых образований, достигающее 55% - 87%, наблюдали многие другие исследователи (Аристархов В.Г. и соавт., 1998, Кузнецов Н.С. и соавт., 1998, Дедов И.И. и соавт., 2001, Александров Ю.К. и соавт., 2002, Баженова Е.А., Баженов А.А., 2002, Зинкевич И.В. и соавт., 2002, Лушников Е.Ф. и соавт., 2003, McConahey W.M. et al., 1986, Yamamoto Y. et al., 1990, Fink A. et al., 1996, Russo F. et al., 1997). G. Francia et al. (1997) исследовали ткань щитовидной железы у больных многоузловым зобом и выявили хромосомные аберрации в виде анэуплоидии ДНК в 23,3% наблюдений. В случае обнаружения на фоне доброкачественных узлов очага рака частота хромосомных аномалий возрастала до 45,5%. По данным I. Salmon et al. (1993) наибольшей пролиферативной активностью с высокой вероятностью хромосомных аномалий обладает многоузловой коллоидный зоб. S.K. Grebe et al. (1995) считают, что вследствие генетической нестабильности в одном из узлов длительно существующего полинодозного коллоидного зоба может произойти спонтанная мутация онкогена ras и это можно рассматривать как путь возникновения карциномы.
Согласно другой точке зрения, в основу которой положена моноклональная теория развития опухоли, рак щитовидной железы развивается из одной клетки, в неизмененной паренхиме щитовидной железы, de novo. Несмотря на выраженную склонность щитовидной железы к гиперпластическим и пролиферативным процессам, рак в ней возникает значительно реже, чем в других органах и составляет в структуре онкологических заболеваний не более 1% - 1,5%. Учитывая этот факт, А.И. Пачес и P.M. Пропп (1995) считают, что далеко не любая гиперплазия является обязательным этапом развития злокачественной опухоли. Если рак выявлен на фоне зоба или аденом, то это еще не означает, что опухоль развилась из этих образований. Е.А. Валдина (2001) полагает, что убедительным признаком малигнизации можно считать наличие опухолевого очага именно в ткани аденомы или узлового зоба, а это, по ее мнению, наблюдается достаточно редко. Е.П. Худякова (1984) только в 9% случаев обнаружила очаг злокачественного роста в доброкачественном узловом образовании. О редкости перехода аденомы в рак сообщают также Е.Ф. Лушников и соавт. (2003). Что касается гиперпластических процессов, то по мнению Л.Г. Кожанова и Е.А. Трошиной (1997) представления о перерождении в рак узлового коллоидного зоба являются просто некорректными, так как аденокарцинома щитовидной железы - это моноклональная опухоль. СВ. Яйцев (2000) считает, что узловой зоб не следует относить к предраковым заболеваниям, так не установлена его трансформация в злокачественную опухоль. A. Lucas et al. (1995) на основании результатов повторной пункционной биопсии узловых образований щитовидной железы, выполненной через 1 год установили, что в 100% случаев их доброкачественный характер не изменился. Такие же результаты получили Е. Papini et al. (1998) при повторной пункции через 5 лет узловых образований коллоидного строения. M.F. Erdogan et al. (1998) выполняли повторную биопсию в сроки до 13 лет после первичной пункции и в 98,6% случаев подтвердили доброкачественный характер заболевания. К. Kuma et al. (1992, 1994) в течение 9 - 11 - летнего периода наблюдали естественное развитие доброкачественных узловых образований щитовидной железы и обнаружили, что в 43% случаев они уменьшились в размерах или спонтанно исчезли, в других случаях несмотря на рост они остались доброкачественными. Результаты этих исследований заставляют подвергнуть сомнению точку зрения о малигнизации доброкачественных узловых образований щитовидной железы.
Объем и методика оперативного вмешательства у больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы
Аденомы при гистологическом исследовании в общем выявлены у 1713 больных, в 883 случаях они сочетались с коллоидными узлами, а в 830 случаях представляли самостоятельный патологический процесс. При изучении их морфологической структуры обнаружилось, что у 1476 (86,2%) больных они имели фолликулярное строение, а в 61 (3,6%) случае диагностированы папиллярные цистаденомы. Менее дифференцированные формы встречались довольно редко. В 95 (5,5%) случаях они были представлены опухолями смешанного, фолликулярно-трабекулярного строения, а в 81 (4,7%) случае - опухолями трабекулярного строения (эмбриональные, солидные аденомы). Особую онкологическую настороженность вызывают так называемые переходные формы или атипические аденомы. Они характеризовались активной пролиферацией клеток тиреоидного эпителия, выраженной митотической активностью тиреоцитов и клеточным атипизмом. Однако отсутствие признаков инвазивного роста в капсулу узла и сосуды не позволяло рассматривать такие новообразования как злокачественные. Атипические аденомы выявлены в 29 случаях, что составило 1,7% от всех больных с аденомами. Принципиально они могут быть расценены на основании своих морфологических особенностей как малигнизирующиеся аденомы. Однако с клинической точки зрения все же больше импонирует термин атипическая аденома, поскольку при наблюдении в сроки от 1 года до 16 лет (средний срок равен 5,2 ± 4,1 лет) за этими больными после операции они живы без признаков рецидива заболевания, регионарного и отдаленного метастазирования.
Классифицируемые под рубрикой другие опухоли 7 случаев представляли собой достаточно редко встречающиеся в щитовидной железе по данным литературы заболевания. Гистологически верифицировано по одному случаю лимфогранулематоза, лимфосаркомы, злокачественной лимфомы и метастаза рака другой локализации, предположительно опухоли почки. Еще в одном случае диагностирован подострый тиреоидит Де Кервена, клинически протекающий как псевдотуморозная форма. В двух случаях эктопированные в ткань щитовидной железы малигнизированные паращитовидные железы явились случайной гистологической находкой.
Таким образом, в большинстве случаев поражений щитовидной железы (58,9%) патологический процесс носит многоузловой характер. При этом чаще всего узловые образования имеют морфологическое строение коллоидного зоба (58,3%) с высокой степенью пролиферации (61,7%). Почти в 1/3 случаев (31,6%) встречаются доброкачественные опухоли - аденомы. Рак щитовидной железы наблюдается в 8,4% случаев.
Следует сказать, что поставив во главу принцип онкологической настороженности, клиника всегда стояла на активных хирургических позициях по отношению к больным с узловыми заболеваниями щитовидной железы. Каждый больной с узловыми образованиями в щитовидной железе, прежде всего, рассматривался с онкологических позиций. Исходя из этого, и объем оперативного вмешательства, как правило, заключался в максимально полном удалении пораженной тиреоидной паренхимы и носил радикальный характер. Объем оперативного вмешательства варьировал от частичной резекции щитовидной железы до тотальной тиреоидэктомии (Таблица№7). При доброкачественных узловых заболеваниях операции выполнялись по субфасциальной методике О.В. Николаева с сохранением небольшого количества здоровой ткани у заднебоковых поверхностей долей. Однако при локализации узловых образований в одной доле щитовидной железы преимущественно выполнялось полное удаление пораженной доли -гемитиреоидэктомия. При этом обязательно удалялся перешеек щитовидной железы. При раке щитовидной железы доля удалялась экстрафасциально. Видно, что основным объемом операции была гемитиреоидэктомия (45,1%) и субтотальная резекция щитовидной железы (42,1%). В таких объемах щитовидная железа обычно резецировалась у больных коллоидным зобом, 42,2% и 47,9%о операций, соответственно.
Таблица №7 Объем оперативного вмешательства при узловых образованиях щитовидной железы различной морфологической структуры
При аденомах, локализованных в одной доле, операцией выбора считалась гемитиреоидэктомия (80,6%). При поражении аденоматозным процессом и коллоидными узлами обеих долей щитовидной железы чаще всего выполнялась субтотальная резекция органа (59,8%). Несмотря на то, что при раке значительную часть (38,7%) объемов оперативных вмешательств составила гемитиреоидэктомия, существенно возрастает удельный вес расширенных операций, таких как гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией контрлатеральной доли (33,2%) и тотальная тиреоидэктомия (6,6%).
Таким образом, как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях щитовидной железы операции в большинстве случаев носили не только радикальный характер, направленный на полное удаление пораженной ткани, но также по возможности были и органосберегательными.
С целью выделения групп больных повышенной степени онкологического риска проведен ряд клинико-морфологических сопоставлений. Прежде всего исследована доля узловых образований различной морфологической структуры в нерецидивном и рецидивном зобе (Диаграмма №4). При этом оказалось, что в рецидивном зобе удельный вес коллоидных узлов по сравнению с нерецидивным зобом несколько возрастает, с 57,9% до 63,8%) (р 0,05). В то же время частота обнаружения аденом уменьшается в рецидивном зобе почти в два раза, с 15,8%) до 8,9%) (р 0,001). Сочетание коллоидных узлов с аденомами как в нерецидивном, так и в рецидивном зобе наблюдалось одинаково часто (р = 1). Очень важно, что рак щитовидной железы в рецидивном зобе верифицирован даже несколько реже (6,8%), чем в нерецидивном зобе (8,5%о), хотя статистически различие не достаточно существенно (р 0,5). Тем не менее, обнаруженный факт позволяет поставить под сомнение точку зрения о высокой онкологической опасности рецидивных узловых образований щитовидной железы.
Возможности тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии в диагностике морфологической структуры узловых образований щитовидной железы
Очень важно, что из 230 больных раком щитовидной железы с сопутствующими доброкачественными узлами у 140 (60,9%) диаметр злокачественной опухоли не превышал 1 см, в подавляющем большинстве случаев (133 - 95%) она располагалась в толще доли, поэтому не пальпировалась и была скрытой. Размеры фоновых доброкачественных узлов у этих больных были такими же почти в 1/3 (32,1%) случаев (45 больных), их пальпаторное выявление также представляло трудности. Эти узловые образования диаметром до 1 см выявлены случайно, при профилактическом УЗИ у пациентов с отсутствием каких-либо жалоб. Что касается тех случаев, когда злокачественная опухоль представляла самостоятельный патологический процесс и протекала без сопутствующих доброкачественных узлов (мультицентрический рост опухоли), ее размеры не превышали 1 см в диаметре в 6 наблюдениях и она также выявлена случайно при УЗИ. Таким образом, у 51 пациента с множественными узловыми образованиями злокачественная опухоль обнаружена при профилактическом УЗИ, что составляет 18% от 283 больных раком щитовидной железы. Но более чем в 2/3 (67,9%) случаев сопутствующие доброкачественные образования по своим размерам превышали злокачественные опухоли, причем во многих случаях существенно. Выделяясь на общем фоне, эти коллоидные узлы и аденомы хорошо пальпировались, а опухоль была скрыта среди них (Фотография №5 и №6). У 3 больных с непальпирующейся первичной папиллярной опухолью были метастазы в регионарные лимфоузлы шеи, которые явились первым клиническим проявлением заболевания (метастатический вариант папиллярного рака по Е.А. Валдиной). Установлено, что эти больные наблюдались более года в поликлинике в связи со случайно выявленными при УЗИ мелкими узлами щитовидной железы и были направлены на консультацию к хирургу с диагнозом "лимфаденопатия" только после появления объемного образования в области шеи. Таким образом, безоговорочно опровергается точка зрения о том, что узловые образования щитовидной железы размерами менее 1 см в диаметре не имеют самостоятельного клинического значения.
Фотография №5. Правая доля щитовидной железы (операционный препарат). Гистологическое заключение - неинкапсулированный скрытый склерозирующий рак (микрокарцинома) на фоне пролиферирующего коллоидного зоба. Подкапсульно расположенная папиллярная опухоль, диаметром не более 0,5 см, скрывается среди множества превышающих ее по размеру коллоидных узлов
У 90 (39,1%) больных злокачественная опухоль была доступна пальпации. У 59 из них ее диаметр был от 1 до 2 см. Более чем у 1/3 (39%) этих больных размеры сопутствующих узлов были такими же, а почти у ХА (23,7%) даже больше. Число случаев наблюдений, когда размеры карциномы превышали 2 и 3 см не так велико, 15 (6,5%) и 16 (7%) больных, соответственно. Хотя у большинства из них диаметр сопутствующих коллоидных узлов и аденом был меньше диаметра самой опухоли, все же в 6 случаях размеры доброкачественных образований превышали размеры карциномы или были такими же.
Всего отмечено только 47 (20,4%) случаев, когда злокачественная опухоль выделялась по своим размерам среди множества доброкачественных узловых образований. Эти больные наблюдались врачами амбулаторно-поликлинической сети по поводу "доброкачественного многоузлового зоба" не менее 5 лет и основанием для госпитализации в хирургический стационар явился быстрый рост узлов, особенно на фоне приема L-тироксина. При поступлении у 4 больных уже были регионарные метастазы и в 6 случаях опухоль прорастала капсулу щитовидной железы.
Суммируя факты, можно утверждать, что вопреки общепринятому мнению, выделяющийся на общем многоузловом фоне один из узлов, не может указывать на высокую вероятность наличия злокачественной опухоли и значительно чаще она скрывается среди таких же или больших по размеру коллоидных узлов и аденом, что наблюдалось в 183 (79,6%) случаях. Причем такая скрытая опухоль может вести себя довольно агрессивно, метастазировать в лимфатические узлы шеи. Выделяющийся на общем фоне узел, тем не менее, заставляет заподозрить рак, однако скорее свидетельствует о длительности процесса. Длительное наблюдение за больными многоузловым зобом явилось причиной поступления в стационар больных раком щитовидной железы на поздних стадиях заболевания. Профилактическое УЗИ щитовидной железы позволяет выявить непальпирующиеся узловые образования, под маской которых протекает рак на ранних стадиях развития. В 18% случаев у больных многоузловым зобом, узловые образования размерами до 1 см в диаметре, выявленные при профилактическом УЗИ, оказались злокачественными опухолями.
Таким образом, злокачественные опухоли щитовидной железы в подавляющем большинстве случаев (81,3%) в многоузловом зобе располагаются среди коллоидных узлов и аденом, чаще множественных (65%), сопоставимых по своим размерам со злокачественной опухолью или даже превышающих диаметр карциномы (79,6%). Этот фоновый процесс маскирует основное заболевание и затрудняет своевременную диагностику злокачественной опухоли. При этом какие-либо четкие клинические признаки, которые могли бы достаточно достоверно указывать на ранние стадии рака в многоузловом зобе, отсутствуют и на начальных этапах своего развития по клиническим проявлениям опухоль практически не отличается от доброкачественных узловых образований.
Н.5. Связь развития рака с предшествующими доброкачественными узловыми заболеваниями щитовидной железы
Поскольку связь между доброкачественными и злокачественными процессами в щитовидной железе окончательно не выяснена и непонятно, малигнизируются ли сами узлы или рак развивается в неизмененной паренхиме среди множества коллоидных узлов и аденом, проанализированы наблюдающиеся изменения в самих узлах и в окружающей тиреоидной ткани, которые могут указывать на длительность существования патологического процесса. Такие изменения дегенеративного характера в узловых образованиях различной морфологической структуры и в окружающей паренхиме представлены в таблицах №15 и №16.
Патогенетические механизмы развития рецидива заболевания и роль заместительной послеоперационной терапии тиреоидными гормонами
Таким образом, в сроки до 20 лет после гемитиреоидэктомии рецидив заболевания выявлен в 43,5% случаев, с преимущественной локализацией в неоперированной доле. Причем в первые 10 лет после операции рецидив развивается в 1/3 случаев, а в более поздние сроки, от 10 до 20 лет, в 2/3 случаев. Морфологическое строение рецидивного зоба в основном повторяет первичную гистологическую структуру и в 69% наблюдений рецидив заболевания после гемитиреоидэктомии был представлен коллоидными узлами. Только в 6,3% случаев в неоперированной контрлатеральной доле щитовидной железы диагностирована злокачественная опухоль. Как и во всей группе больных рецидивным зобом, средний срок развития рецидивных коллоидных узлов после гемитиреоидэктомии (9,1 ± 5,2 лет) был существенно меньше среднего срока развития злокачественных опухолей (15,6 ±3,8 лет) (р 0,005).
Отдаленные результаты изучены у 200 больных, которым первично была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы. Операция в таком объеме выполнялась при локализации узловых образований в обеих долях. Рецидив заболевания развился в различные сроки после субтотальной резекции щитовидной железы у 80 (40%) больных. Что касается локализации (Таблица №24), то рецидивные узлы в 38 (47,5%) случаях выявлены в остатке одной доли и в 40 (50%) случаях в остатках обеих долей. Крайне редко рост узловых образований обнаружен в средостении (1,25%) или в гипертрофированной пирамидальной доле (1,25%). Сроки развития рецидива заболевания после субтотальной резекции щитовидной железы в основном повторяют сроки рецидивирования после гемитиреоидэктомии, характерные для всей группы больных рецидивным зобом в целом (Диаграмма №17) (р 0,5). Максимальное число рецидивов диагностируется в сроки от 5 до 10 лет после субтотальной резекции щитовидной железы (26,3%) и затем постепенно уменьшается. Лишь только в сроки от 25 до 30 лет после операции число рецидивов увеличилось и достигло такого же значения, как и в первые 5 лет после операции (13,7%), однако и здесь не выявлено существенных различий с группой больных, перенесших гемитиреоидэктомию (р 0,1). Средний срок рецидивирования заболевания после субтотальной резекции щитовидной железы (15,7 ± 10,1 лет) существенно не отличается от среднего срока развития рецидива после гемитиреоидэктомии (14,5 ± 10,0 лет) (р ОД), также как и от среднего срока развития рецидива для всей группы больных (р 0,1).
Из 200 больных, которым была первично выполнена субтотальная резекция щитовидной железы, в отдаленные сроки у 120 (60%) обследованных признаков повторного заболевания в остатках долей не обнаружено. Максимальный срок наблюдения за этими больными составил 15 лет. Не более 15 лет после операции такого же объема наблюдалось 48 больных, у которых диагностирован рецидив заболевания. В связи с этим сравнить отдаленные результаты хирургического лечения, полученные после субтотальной резекции щитовидной железы в одинаковые сроки, представилось возможным у 168 больных (Диаграмма №18). В сроки до 15 лет после субтотальной резекции щитовидной железы рецидив выявлен в 28,6%) случаев с примерно одинаковой по частоте локализацией одностороннего и двухстороннего поражений. Таким образом, частота развития рецидива заболевания после субтотальной резекции щитовидной железы существенно ниже, чем после гемитиреоидэктомии (43,5%) (р = 0,005). Соотношение вероятности рецидивирования в аналогичные сроки после субтотальной резекции щитовидной железы и гемитиреоидэктомии примерно одинаковое. Морфологическое строение рецидивного зоба также в основном повторяет первичную гистологическую структуру и в 72,9%) случаев рецидив заболевания после субтотальной резекции щитовидной железы был представлен коллоидными узлами. Они выявлены в сравнительно ранние сроки после операции, в среднем через 8,1 ± 3,9 лет. Рак в рецидивном зобе после субтотальной резекции щитовидной железы диагностирован только в 2 (4,2%) случаях и в поздние сроки - через 8 и 11 лет после операции. Проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения 16 больных, которым первично была выполнена субтотальная резекция доли и 42 больных после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекций контрлатеральной доли щитовидной железы (Таблица №25).
У всех больных, которым была первично выполнена субтотальная резекция доли щитовидной железы, в отдаленные сроки после операции развился рецидив заболевания. При этом вновь выявленные узловые образования чаще локализовались на стороне предшествующего оперативного вмешательства (56,3%), реже в обеих долях одновременно (43,7%). Таким образом, в любом случае рецидив развивался на стороне операции. Средний срок развития рецидива после субтотальной резекции доли щитовидной железы (16,1 ± 11,9 лет) статистически значимо не отличается от среднего срока рецидивирования для всей группы больных рецидивным зобом (14,8 ± 10,2 лет) (р 0,5).
Гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией контрлатеральной доли выполнялась при локализации узловых образований в обеих долях щитовидной железы. Из 42 больных рецидив в сроки от 1 года до 12 лет после операции диагностирован у 6 (14,3%), средний срок наблюдения за этими больными составил 6,8 ± 4,4 лет. Причем во всех случаях рецидивные узлы обнаружены в культе субтотально резецированной доли. В сроки от 2 до 9 лет после операции (средний срок 5,2 + 2,5 лет) наблюдались после операции такого же объема 36 (85,7%) больных. За время наблюдения признаков образования и роста новых узлов у них не обнаружено. Средние сроки наблюдения за больными с рецидивом заболевания и без рецидива не различались (р 0,1).
После субтотальной резекции доли и гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли щитовидной железы, также как и после операций другого объема, рецидив заболевания проявлялся преимущественно в виде коллоидных узлов (63,6%). Средний срок их выявления составил 12,5 ± 8,5 лет. Злокачественная опухоль в рецидивном зобе выявлена всего лишь у 2 больных в более отдаленные сроки - через 12 лет и 41 год после субтотальной резекции доли. Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения больных узловыми формами зоба в зависимости от объема операции показана на диаграмме №19.
![Хирургическая диагностика заболеваний поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4440/190480.png "Хирургическая диагностика заболеваний поджелудочной железы [Электронный ресурс] Аристов Роман Леонидович")
