Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов обследования 30
2.1. Характеристика клинического материала 31
2.2. Методы лабораторного и инструментального обследования 35
2.2.1. Инструментальная диагностика острых скоплений жидкости 41
Глава 3. Уточненная диагностика и выбор тактики при острых скоплениях жидкости 49
Глава 4. Лечение острых скоплений жидкости, осложняющих течение панкреонекроза 61
4.1. Особенности острых скоплений жидкости в процессе проведения чрескожного пункционного лечения 62
4.2. Эффективность чрескожного пункционного лечения острых скоплений жидкости 76
4.2.1. Пункционное лечение острых скоплений жидкости (тонкоигольные пункции) 77
4.2.2. Чрескожные пункционные дренирующие вмешательства при ост-рьгх скоплениях жидкости 82
4.2.3. Чрескожные пункционные дренирующие вмешательства с бужи-рованием и оперативное лечение острых скоплений жидкости 93
Заключение 100
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Инструментальная диагностика острых скоплений жидкости
- Особенности острых скоплений жидкости в процессе проведения чрескожного пункционного лечения
- Пункционное лечение острых скоплений жидкости (тонкоигольные пункции)
- Чрескожные пункционные дренирующие вмешательства с бужи-рованием и оперативное лечение острых скоплений жидкости
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Острый панкреатит (ОП) в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний в экстренной абдоминальной хирургии. Летальность при данной патологии остается достаточно высокой, особенно при деструктивных формах, которые верифицируются у каждого четвертого пациента с ОП [Cавельев В.С. и соавт., 1999; Толстой А.Д., 1997; Beger H.G. et al., 1997; Cavallini G. et al., 2004]. Почти в половине наблюдений выявляется первичный панкреонекроз (ПН) [Baker S., 2004]. Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения ПН являются недооценка тяжести состояния больных, развитие осложнений и запоздалое проведение комплексной терапии [Богданов С.Н., 2006; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Савельев В.С., 2000].
Международная классификация ОП, принятая в г. Атланта (США) в 1992 году основана на выделении внутрибрюшных и системных осложнений с учетом фазового развития воспалительного и деструктивного процессов. В ней было выделено такое состояние, как острое скопление жидкости (ОСЖ), возникающее на ранних стадиях заболевания вследствие экссудативной воспалительной реакции на некробиотические процессы в ткани поджелудочной железы (ПЖ) и диагностирующееся почти в трети случаев при ПН [Боженков Ю.Г. и соавт., 2003; Филимонов М.И. и соавт., 1999; Beger H. Et al, 1999; McNees S. et al., 1998]. В литературе встречаются различные упоминания о течении ОСЖ – от спонтанного их «рассасывания» до развития осложнений [Гостищев В.К. и соавт., 2006; Bradley E., 1992; Lee M.J. et al., 1998; Rotman N. et al., 1992]. Вместе с тем, среди хирургов нет единодушия по вопросу дифференцированного подхода к ведению больных с подобной патологией, несмотря на достигнутые успехи в распознавании ОСЖ с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографий (МРТ). Отсутствуют попытки систематизации ОСЖ. При этом шире стала использоваться уточненная диагностика жидкостных образований, осложняющих течение ПН, за счет применения тонкоигольных пункций с последующими микробиологическими, цитологическими и биохимическими исследованиями содержимого очага [Черняков А.В., 2007].
В последние десятилетия прослеживается интерес к ведению пациентов с локализованными жидкостными структурами. Однако отсутствуют четкие рекомендации по использованию различных методик санации ОСЖ. Назрела необходимость разработки единой лечебно-диагностической тактики при ОСЖ после стабилизации состояния больных ПН, когда еще не развились осложнения, требующие вынужденных хирургических действий. Для этого требуется оценка возможных вариантов клинического течения ОСЖ. К сожалению, этому в литературе не уделяется должного внимания.
Практическими хирургами уже накоплен значительный опыт лечения ОЖС, сформированных на фоне ПН. В повседневной работе, помимо открытых операций, широко применяются методы чрескожного малоинвазивного лечения под контролем эхотомографии [Козлов В.А. и соавт., 2001; Мамошин А.В., 2006; Михайлусов С.В., 1998; Ребров А.А., 2007; Фирсова В.Г. и соавт., 2006; McNees S. et al., 1998; Kariniemi J. et al., 2006]. Это нашло отражение в практических рекомендациях по хирургическому лечению ОП Международной Панкреатологической Ассоциации (Acute Pancreatitis: Indications for Surgery – IAP Guidelines Development Project (Гейдельберг (Германия), 2002 г.) и Европейского Панкреатологического клуба. Тем не менее, открытые вмешательства все еще широко используются хирургами, несмотря на их травматичность и развитие осложнений, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки [Tsiotos G. G., Sarr M., 1999]. Ряд авторов рассматривают оперативное вмешательство в качестве наиболее оправданного при локализованных жидкостных структурах, осложняющих течение ПН [Reber H. A., McFadden D.W., 1993]. Анализ литературных данных, к сожалению, не позволяет установить место различных методов хирургического лечения именно при ОСЖ. Сегодня рассматривается практическая значимость эндоскопической санации полости жидкостного образования через дренажный канал при секвестрации парапанкреатической клетчатки на фоне жидкостных структур [Черняков А.В., 2007; Carter C.R. et al., 2000; Cheung M-T. et al., 2005]. Тем не менее, не определены показания, оптимальные сроки выполнения вмешательств и наиболее приемлемые способы санации. Таким образом, вопрос разработки дифференцированного ведения больных с ОСЖ, сформированными на фоне ПН, следует считать актуальным.
Цель исследования.
Разработать алгоритм диагностики и лечения, включающий пункционно-дренирующие методы, у больных с острыми скоплениями жидкости панкреатогенного характера.
Задачи исследования.
-
Оценить особенности течения ОСЖ, сформировавшихся на фоне ПН.
-
Определить морфологический, биохимический и микробиологический статус ОСЖ.
-
Уточнить целесообразность применения традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств при ОСЖ.
-
Сравнить результаты лечения ОСЖ с помощью консервативных методов, пункционно-дренирующих вмешательств и «открытых» хирургических операций.
Научная новизна.
-
Проанализированы особенности течения ОСЖ, осложняющих течение первичного ПН.
-
Предложена схема уточненной диагностики ОСЖ.
-
Определены показания для консервативного лечения с последующим динамическим наблюдением, малоинвазивных вмешательств и открытых операций.
-
Разработан алгоритм лечения ОСЖ с помощью пункционно-дренирующих методов.
-
При сравнении полученных результатов санации ОСЖ проведен анализ ошибок и неудач с использованием различных вариантов лечения – чрескожных пункционных вмешательств и открытых операций.
Практическая значимость. На основании комплексного подхода к решению вопроса улучшения результатов санации ОСЖ сформулированы и внедрены в работу принципы ведения больных с учетом уточненной диагностики. Аргументированы показания к применению различных вариантов чрескожного пункционного лечения ОСЖ (тонкоигольных пункций и дренирования). Проведено сравнение эффективности лечебных мероприятий с использованием малоинвазивных методик и открытых операций. Представленные в работе данные достоверно способствовали более рациональному использованию коечного фонда стационара и материальных средств.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Необходима оценка особенностей течения ОСЖ, осложняющих течение ПН.
-
Дифференцированный подход к ведению пациентов с ОСЖ требует уточненной диагностики характера жидкостных структур.
-
Предлагаемые для практического применения малоинвазивные чрескожные вмешательства, проводимые под визуальным ультразвуковым контролем, требуют оценки показаний к их использованию.
-
На основе уточненной диагностики ОСЖ следует сравнить результаты санации их с помощью применения тонкоигольных пункций, дренирующих чрескожных манипуляций и открытых операций.
Внедрение в практику.
Предложенные в диссертационной работе схемы ведения больных внедрены в работы хирургических отделений ГКБ №15 г. Москвы и МЛПУ «Городская больница №13» г. Н.Новгорода. Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и кафедры хирургии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.
Апробация работы.
Основные положения работы и результаты исследований доложены на: расширенном заседании кафедры хирургии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (2008 г); научном хирургическом обществе г. Нижнего Новгорода (2008 г), научно-практической конференции № 1, проходившей в клинике госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на базе Городской клинической больницы № 15 г. Москвы (2008 г).
Публикации.
По материалам диссертационной работы опубликована 21 печатная работа, в т.ч. одно учебно-методическое пособие. Получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 2 таблицами, 48 рисунками и 4 краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 217 источников, из которых - 107 отечественных и 110 – иностранных.
Инструментальная диагностика острых скоплений жидкости
Тактика при первичном ДП основывается на раннем установлении этиологии и патогенеза патологического процесса, верификации его тяжести, выявлении быстро прогрессирующего и молниеносного течения заболевания, распространенности ПН, местных и системных токсических осложнений. Все это основывается на динамическом лабораторном и инструментальном мониторинге, что способствует формированию заключительного диагноза.
Диагностике ОСЖ с высокой точностью способствует применение таких высокоинформативных методик, как УЗИ и КТ. Методики позволяют оценивать факт наличия жидкостных структур, их месторасположение. При этом УЗИ имеет неоспоримые преимущества при обследовании больных ПН за счет доступности, неинвазивности, высокой информативности и возможности применения по мере необходимости, в динамике. Ультразвуковое сканирование позволяет дифференцировать различные формы желчнокаменной болезни (ЖКБ), являющиеся наиболее часто встречающимися причинами вторичного ПН.
Возможность непосредственной визуализации ПЖ с помощью УЗИ помогает дифференцировке интерстициальной формы ОП от ПН. Что касается диагностики ОСЖ, то при сканировании появляется возможность обнаружения гипо-эхогенных образований, локализующихся в сальниковой сумке и ППК. Работа ультразвуковых сканеров в режиме серой шкалы позволяет обнаружить гиперэ-хогенные (тканевой плотности) включения в проекции ОСЖ, соответствующие секвестрам. Оттеснение желудка и ДНК сопровождается признаками гастро- и дуоденостаза, что часто верифицируется с помощью УЗИ.
Важным диагностическим этапом при проведении УЗИ мониторинга ОСЖ является определение объема (по М.Я. Выгодскому). Объем ОСЖ рассчитывается по следующей стереометрической формуле: тгх(Р1хР2хРЪ) где, V - объем жидкостного образования, к - число пи (равное 3,14), D1,D2,D3 - взаимноперпендикулярные диаметры жидкостного образования.
Включая в диагностическую программу обзорную рентгенографию грудной клетки и рентгенографию желудка и ДПК было отмечено, что данные методики у больных с ОСЖ, осложняющими течение ПН, позволяют выявить лишь косвенные признаки патологического процесса. При исследовании грудной клетки почти в 10% наблюдений верифицируется реактивный гидроторакс различной степени выраженности, признаки гиповентиляции легких, дисковидные ателектазы. При контрастировании верхних отделов ЖКТ на фоне ПН верифицировались признаки нарушения пассажа бария, оттеснения желудка, разворот петли ДПК. Однако получить достоверные признаки ОСЖ при рентгенологическом исследовании не удавалось.
Неоценимую помощь в диагностике распространенности, формы, топографии, сообщения ОСЖ с вирсунговым протоком и полыми органами оказывает рентгенологическая фистулография, особенно после пункционного дренирования очага. Сразу после установления дренажа рентгенологическая фистулография позволяет подтверждать наличие секвестров в жидкостной структуре. Это чрезвычайно важно в процессе лечения для оценки динамики очага. Подобный рентгенологический контроль дает возможность объективизации динамики, определения эффективности «закрытого» пункционного метода санации ОСЖ.
Как показывает клинический опыт, фиброгастроскопия, в обязательном порядке включаемая в диагностическую программу у больных ПН, в том числе, осложненным ОСЖ, также не позволяет получить информацию, касающуюся непосредственно жидкостной структуры. Использование при обследовании пациентов с помощью гастро и дуоденоскопа подтверждает лишь факт оттеснения желудка и ДИК, сдавления извне. Тем не менее эндоскопическое исследование не позволяет судить о структуре объемного образования. Однако практическая значимость эндоскопического исследования верхнего отдела ЖКТ при ПН неоценима. При этом обращает на себя внимание наличие изменений со стороны слизистой пищевода, желудка и ДНК (признаков эзофагита, гастрита, дуоденита, вплоть до образования эрозий, острых язв, свищевых отверстий, хронических язв, патологии БДС и парафатеральной области), в том числе в случаях осложненного ОСЖ течения ПН с развитием гастродуоденостаза, желудочно-кишечного кровотечения (рис.8).
Всего в анализируемой группе больных (у 247 человек) больше всего произведено ультразвуковых исследований (1526) и рентгенологических фистуло-графий (687) (рис.7).
В качестве подтверждения выше изложенного хотелось бы привести несколько иллюстраций (рис.9 - 13). У 17 пациентов (6,9%) ОСЖ верифицированы по результатам КТ (рис. 14-17). По сравнению с УЗИ, степень метеоризма и ожирение не влияют на качество изображения и информативность КТ. Показаниями к проведению КТ являлись: деструктивный панкреатит, отсутствие четкой визуализации ПЖ при УЗИ из-за метеоризма и ожирения. Во всех случаях использовалась методика с двойным контрастированием: перорально вводилось 10 мл омнипака, разведенного в 250 мл кипяченой воды, а внутривенно - 20-40 мл (в зависимости от веса больного) контрастного вещества.
Особенности острых скоплений жидкости в процессе проведения чрескожного пункционного лечения
Прежде всего, мы проанализировали результаты лечения 124 больных с помощью пункционных вмешательств, проводимых под визуальным ультразвуковым контролем. В 32 случаях (25,8%) использованы ТП, в 92 (74,2%) - ПД. В 24 наблюдениях (19,4%) осуществлялись этапы блокирования дренажных каналов с последующей эндоскопической секвестрэктомией. 18 (14,5%) пациентов были вынужденно оперированы. Больных старше 65 лет было всего 12 человек (9,7%). 112 больных были моложе 65 лет (90,3%). В возрасте до 45 лет было 57 пациентов (46%), от 45 до 65 лет - 55 (44,4%) (рис.24).
В 92 случаях (74,2%) объем очага составил более 100 мл и лишь у четверти больных (у 32 (25,8%)) - менее 100 мл. Оценивая характер содержимого ОСЖ, было отмечено, что в большинстве наблюдений (у 89 больных (71,8%)) очаг содержал секвестры. При определении а-амилазы в детрите у 103 пациентов (83,1%) уровень ее составил более 100 ед. Лишь у 17 больных (13,7%) после первично проведенного пункционного вмешательства при микробиологическом исследовании была обнаружена микрофлора. Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале SAPS. В 55 случаях (44,4%) показатель составил 5-7 баллов, в 69 (55,6%) - 8-9. При этом статистически достоверных различий тяжести состояния больных в группах больных до и старше 65 лет, объеме очага до и более 100 мл, при уровне а-амилазы до и более 100 ед и в зависимости от результатов микробиологических исследований не выявлено (рис.25). Как видно из приведенной диаграммы, у больных, у которых показатель SAPS составил 8-9 баллов, чаще встречались секвестры в ОСЖ, чем у пациентов с SAPS 5-7. Соответственно, в подгруппах больных было 61 (88,4%) и 28 (50,9%) (р=0,000).
Для систематизации клинического материала больные были разделены на подгруппы. Для этого принимали во внимание такие основные критерии, как возраст больного, объем очага, наличие секвестров, уровень амилазы в детрите и результаты первичных микробиологических исследований (таблица 1).
Согласно представленной систематизации клинических ситуаций 1 балл подтвержден в 14 наблюдениях (11,3%), 2 - в 16 (12,9%), 3 - в 19 (15,3%), 4 - в 31 (25%), 5 - в 44 (35,5%). При SAPS=5-7 и при SAPS=8-9 указанные значения баллов составили, соответственно, 1 - в 6 (10,9%) и 8 случаях (11,6%) (р=0,868), 2 - в 10 (18,2%) и 6 (8,7%) (р=0,195), 3 - в 10 (18,2%) и 9 (13%) (р=0,590), 4 - в 14 (25,5%) и 17 (24,6%) (р=0,917), 5 - в 15 (27,3%) и в 29 (42%) (р-0,129). То есть в различных по степени тяжести подгруппах больных статистически достоверных различий бальной оценки не было выявлено.
Во всей представленной анализируемой группе из 124 человек с ОСЖ встречалась различная частота и сочетание признаков, что подчеркивает необходимость индивидуального подхода к каждой клинической ситуации (таблица 2).
Для оценки эффективности пункционньгх мероприятий в лечении ОСЖ, особенностей течения заболевания, прежде всего, принимали во внимание специфические характеристики жидкостной структуры (критерии Б, В, Г, Д). При анализе результатов санации ОСЖ с помощью чрескожных вмешательств, обращает на себя внимание тот факт, что ликвидировать очаг удалось почти в 2/3 наблюдений (в 94 из 124 (75,8%)). При этом подобный результат получен в 24 случаях из 32 (75%) при объеме жидкостной структуры менее 100 мл и в 70 из 92 (76,1%) - при объеме более 100 мл (р=0,908).
У лиц пожилого и старческого возраста чрескожное лечение применялось в 12 случаях. В 2 наблюдениях объем очага составил до 100 мл, еще в 10 - более 100 мл. При этом у больных старше 65 лет лечение оказалось неэффективным в 11 случаях из 12. Лишь у 1 пациента достигнут желаемый результат при санации ОСЖ. То есть, если количество случаев неэффективного лечения жидкостного очага, осложняющего течение ПН, у больных старше 65 лет составило 11 из 12, у более молодых - 19 из 112 (17%) (р=0,000). То есть у пациентов старше 65 прогнозирование эффективности чрескожной санации ОСЖ следует считать менее перспективным, чем у лиц до 65 лет. Принимая во внимание эффективность пункционного лечения при очагах различного объема у лиц до и старше 65, также была отмечена важность фактора возраста в прогнозировании эффективности подобного варианта санации. При ОЄЖ объемом до 100 мл количество случаев, когда лечение оказалось неэффективным у больных до и старше 65 лет составило, соответственно, 6 из 30 и 2 из 2 (р=0,056). При объеме очага более 100! мл; подобное соотношение составило -13 из 82 (15,9%) и 9 из 10 (р=0;000): Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста вне зависимости от объема ОСЖ с трудом можно рассчитывать на эффективность санации очага «закрытым» способом.
В результате динамического наблюдения на фоне многократных ТИ? очага и ПД отмечено изменение характера содержимого очага: В; 16 случаях (12,9%) детрит в процессе лечения приобретал гноевидный характер, становился густым: При этом- статистическидостоверных различий частоты выявления данного факта в лечении очагов объемом до и более 100 мл не выявлено. Єоответст-ВЄННОІ количество наблюдений; в указанных ситуациях составило 6 из; 32 (18;8%) и 10 из 92 (10 9%) (р=0,40Г); Тем не менее, следует отметить, что характер детрита менялся в процессе лечения у лиц старше 65 лет в8 случаях из; 12, а у больных моложе 65 лет в 8 из 112 (7,1%) (р=0;000): Таким образом; у больных пожилого и старческого возраста чаще в процессе чрескожного «закрытого» лечения.меняетсяіхарактер детрита ОЄЖ.
Рассматривая особенности лечебных мероприятий, проводимых по поводу ОСЖ, было отмечено, что в 17 случаях из 124 (13,7%) уже при первичном проведении микробиологических исследований детрита была выявлена микрофлора. Мы обратили внимание на то, что из 94 случаев, когда подтвержден положительный эффект лишь в 3-х были получены положительные результаты первичных микробиологических исследований содержимого жидкостных структур (3j2%): В тех ситуациях, когда пункционное лечение было признано неэффективным первичные микробиологические исследования былишоложительнымив 14 из 30 (4657%) (р=0,000).
Пункционное лечение острых скоплений жидкости (тонкоигольные пункции)
В представленной группе основную часть составили пациенты моложе 65 лет (30 из 32 (93,8%)). Объем очага в большинстве случаев был менее 100 мл (28 (87,5%)). Лишь в 4 наблюдениях из 32 (12,5%) ТП с лечебной целью применяли при очаге объемом более 100 мл. Оценка содержимого жидкостной структуры позволила отметить, что в 20 наблюдениях из 32 (62,5%) очаг содержал секвестры. При этом почти в 2/3 случаях (в 21 (65,6%)) а-амилаза в детрите составила более 100 ед. Лишь у 5 пациентов (15,6%) при первично проведенных микробиологических исследованиях идентифицирована микрофлора (рис.37).
При оценке тяжести состояния больных к моменту лечения ОСЖ по шкале SAPS было отмечено, что в 17 случаях из 32 показатель составил 5-7 балов (53,1%), в 15 (46,9%) - 8-9. При этом по балльной оценке с учетом возраста больного, объема ОСЖ, уровня амилазы, наличия секвестров и микрофлоры: 1 балл был в 9 случаях из 32 (28,1%), 2 - в 8 (25%), 3 - в 5 (15,6%), 4 - в 7 (21,9%) и 5 - в 3 - 9,4%). То есть почти в трети наблюдений пришлось встретиться с благоприятной клинической ситуацией, исходя из возраста больных и специфических характеристик очага. Три и более признака встретились у 15 больных из 32 (46,9%) (рис.38).
Прежде всего, обращает на себя внимание, что осуществление ТП позволило добиться ликвидации жидкостного очага в 21 наблюдении из 32 (65,6%). При этом использование ТП оказалось эффективным исключительно при очаге объемом менее 100 мл (в 21 из 28). При применении подобного лечения ОСЖ большего объема ни в одном наблюдении из 4 не получено желаемого результата (р=0,017). Всего неэффективность ТП в лечении ОСЖ отмечена почти у трети больных (в 11 случаях из 32 (34,4%)). Таким образом, при ОСЖ объемом более 100 мл использование ТП в лечении нецелесообразно.
Во всех наблюдениях при первичной пункции получен детрит, однако в процессе дальнейшего наблюдения в 7 случаях из 32 (21,9%) (почти у каждого пятого больного) отмечено поступление гноя из очага. Причем статистически достоверных различий подобного течения ОСЖ при объеме очага до и более 100 мл не отмечено (у5из28иу2из4 (р=0,416)). В большинстве же наблюдений (в 25 из 32 (78,1%)) характер детрита в процессе лечения не менялся (р=0,000). То есть, несмотря на соблюдение принципов асептики при применении ТП в лечении, у каждого пятого пациента отмечается изменение характера содержимого очага. При пункционном лечении ОСЖ при первичной манипуляции в 5 случаях из 32 (15,6%) с помощью бактериологическом исследования подтверждено наличие микрофлоры в детрите. При этом статистически достоверных различий в частоте определения микрофлоры при ОСЖ до и более 100 мл не выявлено (3 из 28 и 2 из 4 (р=0,198)).
Принимая во внимание факт эффективного лечения ОСЖ с помощью ТП, было отмечено, что во всех 5 наблюдениях, когда при первичном микробиологическом исследовании была выявлена флора в очаге, подобный вариант лечения был неэффективен. То есть желаемый результат достигнут был в 21 наблюдении. При этом детрит был стерильным. Неэффективным лечение было в 11 случаях. При микробиологических исследованиях получен положительный результат - в 3 из 7 случаев при объеме очага до 100 мл и в 2 из 4 — при объеме более 100 мл (р=1,000)). Таким образом, идентификация микрофлорььв ОСЖ, осложняющем течение ПН, является прогностически неблагоприятным фактором. При этом не следует проводить попытки лечебных ТП очага.
ТП использованы в лечении ОСЖ в 2 случаях у больных старше 65 лет, в остальных 30 - у лиц моложе 65 лет. При этом у лиц пожилого и старческого возраста в обоих случаях не получено желаемого результата при санации ОСЖ. Неэффективность же подобного лечения у больных более молодого возраста была в 9 случаях из 30 (30%) (р=0,212). В обоих случаях у лиц старше 65 лет при микробиологических исследованиях выявлена микрофлора в очаге при первичной манипуляции. У лиц до 65 лет подобный результат получен в 3 случаях из 30 (10%) (р=0,017). Как видно из представленных данных, возраст не следует считать прогностически значимым для оценки перспективности применения ТП при ОСЖ. Однако следует учитывать, что у лиц пожилого и старческого возраста чаще идентифицируется микрофлора в очаге.
Вг процессе лечения ОСЖ с использованием ТП всего в 7 случаях из 32 (2г,9%) менялся характер содержимого очага: у 5 при первичном-выявлении микрофлоры, у 2 - при- отрицательном результате микробиологических иссле 80 дований (р=0,286). Подобная картина наблюдалась чаще у больных пожилого и старческого возраста, чем у пациентов до 65 лет (соответственно, у 2 из 2 и у 4 из 30 (р=0,042)). При этом в указанных возрастных группах характер детрита менялся у лиц старше 65 лет при выявлении микрофлоры в очаге в обоих случаях, а у больных моложе 65 лет - в 3 из 5 (р=1,000).
При первичном выявлении жидкостной структуры и запланированном лечении с помощью ТП обращали внимание на наличие плотных тканевых включений в очаге (секвестров). Всего секвестры в жидкостном образовании в данной группе больных выявлены в 20 случаях из 32 (62,5%): у 16 человек с объемом ОСЖ до 100 мл, у 4 - более 100 мл. При этом, как уже упоминалось, лечение ОСЖ с помощью ТП оказалось неэффективным в 11 наблюдениях из 32 (34,4%). Во всех этих случаях в очаге были верифицированы секвестры. Таким образом, ликвидировать очаг с помощью ТП удалось у всех больных из 12 при отсутствии секвестров в очаге и лишь в 9 из 20 при наличии секвестров (р=0,005). Исходя из этого, при наличии секвестров в ОСЖ использование ТП в лечении следует оценивать как не перспективное. В качестве примера хотелось бы привести клиническое наблюдение.
Представленное наблюдение иллюстрирует неэффективность ТП с целью санации ОСЖ большого объема и содержащего секвестры. В приведенной ситуации анатомические особенности жидкостного очага не позволяли вообще рассчитывать на эффективность пункционной санации. Анализ позволяет сделать вывод, что в подобной ситуации альтернативы хирургическому лечению нет. Отказ от подобной тактики при ОСЖ большого объема и содержащего секвестры привел к развитию интраабдоминального осложнения и, соответственно, к вынужденной операции (лапаротомии).
В вынужденной ситуации с целью санации ОСЖ пришлось произвести открытую операцию (оментобурсостомию) после ТП в 11 случаях из 32 (34,4%).
Таким образом, использование ТП с целью ликвидации ОСЖ, осложняющего течение ПН; должно проводиться по строгим показаниям. Ликвидации жидкостного очага удается добиться всего в 65,6% наблюдений. При ОСЖ объемом более 100 мл и при наличии секвестров в очаге любого объема от подобного лечения следует отказаться. При осуществлении многократных манипуляций у каждого пятого пациента можно встретиться с изменением характера детрита, полученного при пункциях. Идентификация микрофлоры в ОСЖ является прогностически неблагоприятным фактором при проведении ТП. Возраст же больного не следует считать значимым признаком для оценки перспективности применения ТП при ОСЖ. После использования ТП ОСЖ к вынужденной операции приходиться прибегать почти в трети наблюдений.
Чрескожные пункционные дренирующие вмешательства с бужи-рованием и оперативное лечение острых скоплений жидкости
Для окончательного определения места ПД в лечении локализованных жидкостных структур СС и ППК, сформированных при ПН, было проведено сравнение двух групп пациентов. В первую группу включены 68 больных, в лечении которых после чрескожного ПД ОСЖ использовалось бужирование дренажных каналов, во вторую - 18 первично оперированных пациентов. Целесообразность выделения первой группы подчеркивает тот факт, что обычное дренирование жидкостного очага дренажами тонкого диаметра не позволяет рассчитывать на эффективную санацию ОСЖ. Для подтверждения этого факта хо-телось.бьгпривести следующие данные. Как уже было отмечено, ПД применялось вообще в 92 случаях. При этом 7 пациентов! (7,6%) пришлось оперировать ввиду неэффективности санации ОСЖ. ВІ 24 случаях применялось исключи 94 тельно направленное чрескожное дренирование очага (подгруппа А), в 68 -дренирование дополнялось бужированием дренажных каналов (подгруппа Б). В подгруппе А эффективность лечения ОСЖ составила 75%, в подгруппе Б -98,5%. Соответственно, в группах пришлось вынужденно оперировать 6 больных из 24 и 1 из 68 (р=0,017). Достоверность полученных результатов подтверждалась фактом сопоставимости групп (рис.46). Статистически достоверных различий частоты встречаемости в группах пациентов в возрасте старше 65 лет, объеме ОСЖ, наличии секвестров в очаге, микрофлоры и содержания а-амилазы в детрите не выявлено. Все эти критерии выделены для осуществления дифференцировки ОСЖ, сформированных на фоне ПН. Как уже упоминалось, больных старше 65 лет, в лечении ОСЖ у которых применялось чрескожное дренирование, было 10 из 92 (10,9%). У них объем очага был более 100 мл в 88 случаях из 92 (95,7%), с наличием секвестров в нем - в 69 случаях (75%), наличием микрофлоры при первично проведенных микробиологических исследованиях - в 12 (13%) и уровне а-амилазы более 100 ед - в 82 (89,1%). Данные о более высокой эффективности санации ОСЖ с помощью ПД, дополненного бужированием дренажных каналов, позволяли сравнивать-группы пациентов с подобным объемом лечения (68 человек — I группа) и открытыми операциями (18 человек — II группа). Сравнивая эффективность лечения в указанных двух группах, принимали во внимание несколько критериев: - необходимость осуществления повторных инвазивных вмешательств; - особенности-течения п/о периода в процессе лечения.
Анестезия. Прежде всего, хотелось бы подчеркнуть, что все манипуляции (дренирование ОСЖ, бужирование дренажных каналов и эндоскопическая санация очагов) проводились исключительно под местной анестезией. Лишь в 24 наблюдениях использован я внутривенный наркоз для эндоскопический санации. В группе оперированных пациентов (18 пациентов) в процессе лечения применялся исключительно эндотрахеальных наркоз.
Показания. Основным показанием к различным вариантам хирургического лечения служила неудовлетворенность санационным эффектом ОСЖ при проведении чрескожного дренирования вследствие густого детрита и необходимости удаления секвестров. Открытые оперативные вмешательства проведены при отсутствии возможности осуществления малоинвазивного лечения.
Сравнение I и II групп позволило отметить, что объем ОСЖ в них составил более 100 мл в 78 случаях из 86 (90,7%). В 59 наблюдениях (68,6%) верифицированы секвестры в очагах (рис.47). При этом очаг более 100 мл в I группе был верифицирован в 97,1% случаев, во II группе — у каждого второго пациента. Что касается тканевых включений в жидкостной структуре (секвестров), то они верифицированы в I группе у 55 больных из 68 (80,9%), во II - у 4 из 18.
Особенностью пункционного лечения с бужированием каналов является «выжидание» интервалов между сеансами проведений дренажей большего диаметра не ранее 2 суток от предыдущей процедуры. Накопленный клинический опыт позволяет утверждать, что данного срока достаточно для исключения осложнений манипуляций.
Что касается оперативных вмешательств во II группе больных, проводимых по поводу ПН, осложненного ОСЖ, то они произведены в срочном порядке (в раннем периоде - до 12 суток) - в 10 случаях, в отсроченном периоде (позднее 12 суток от госпитализации) - в 8 наблюдениях. В 16 случаях выполнены дренирующие ОСЖ вмешательства, а в двух наблюдениях произведена резекция тела и хвоста ПЖ с дренированием ОСЖ. В качестве примера хотелось бы привести клиническое наблюдение. группах, был проведен анализ ряда особенностей: характера и частоты встречаемости осложнений в процессе лечебных мероприятий и сроков пребывания пациентов в стационаре. В процессе хирургического лечения пришлось встретиться с такими осложнениями, как наружные панкреатические и кишечные свищи, абсцессы различной локализации, острая кишечная непроходимость (ОКН). Причем при малоинвазивной санации очага ни в одном наблюдении не выявлены интраабдоминальные абсцессы отличные по локализации от ОСЖ, и ОКН (рИС.48).
