Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Дифференциальная диагностика и лечение предопухолевых и опухолевых поражений шейки матки, (обзор литературы) 10
1.1. Распространенность дистрофических, предраковых, заболеваний и рака шейки матки 10
1.2. Современные методы дифференциальной диагностики заболеваний шейки матки 13
1.3 .Методы флюоресцентной диагностики 15
1.4. Современные методы лечения предраковых заболеваний и ранних форм рака шейки матки 21
1.5. Оценка перспективы применения фотосенсибилизаторов в
лечении предраковых заболеваний и ранних форм рака шейки матки 25
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы клинических исследований 3 CLASS 9
2.1. Характеристика клинического материала 39
2.2. Характеристика методов обследования 42
2.2.1. Характеристика исследуемых больных 42
2.2.2. Этические вопросы 43
2.2.3. Схема обследования больных 43
2.2.4. Исследуемые препараты, дозировка 45
2.2.5. Методика проведения флюоресцентной диагностики и ФДТ 47
2.2.6. Аппаратура и инструментарий для проведения флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии 48
2.2.7. Критерии оценки эффективности и безопасности ФД 51
2.2.8. Методика оценки и регистрации результатов диагностического обследования и ФДТ 51
2.2.9. Статистическая обработка цифрового материала 52
ГЛАВА 3. Изучение возможности применения Флгорената и Аласенса на моделях рака кожи и вульвы 56
3.1. Спектрометрические исследования собственной флюоресценции опухолей кожи, вульвы, поражений шейки матки 56
3.2. Спектрометрические исследования накопления Флюрената в раке кожи и вульвы 59
3.3. Спектрометрические исследования накопления Аласенса в раке кожи и вульвы 66
ГЛАВА 4. Накопления Аласенсапри дисплазии в раке шейки матки 72
4.1. Результаты ФД с Аласенсом после приема внутрь в дозе 10 мг/кг 72
4.2. Результаты ФД с Аласенсом после приема внутрь в дозе 20 мг/кг 75
4.3. Результаты ФД после экспозиции 20% мази Аласенса 79
4.4. Оценка переносимости и безопасности проведения флуоресцентной диагностики с препаратом Аласенс 85
ГЛАВА 5. Фотодинамическая терапия предопухолевой (СГЫ-Ш)и опухолевой патологии шейки матки 89
5.1. Изучение накопления Фотосенса в очаге патологии шейки матки и слизистой оболочке влагалища 89
5.2. Оценка непосредственных и отдаленных результатов фотодинамической терапии предопухолевой (CIN-III) и опухолевой патологии шейки матки 91
5.3. Переносимость фотодинамической терапии с препаратом Фотосенсом 97
- Распространенность дистрофических, предраковых, заболеваний и рака шейки матки
- Современные методы дифференциальной диагностики заболеваний шейки матки
- Спектрометрические исследования собственной флюоресценции опухолей кожи, вульвы, поражений шейки матки
- Результаты ФД с Аласенсом после приема внутрь в дозе 10 мг/кг
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы пересматриваются взгляды на профилактику, диагностику и лечение гинекологического рака. Это обусловлено меняющимися представлениями об этиологии, патогенезе, биологических свойствах опухоли, клиническом течении заболевания. Постоянным объектом внимания онкогинекологии являются её «три кита», один из которых рак шейки матки (РШМ).
По данным Международного агентства по изучению рака ежегодно в мире регистрируется до 370000 новых заболеваний, а умирают от них до 190000 женщин. 78% РШМ приходится на развивающиеся страны, что составляет 15% всех злокачественных опухолей. В развитых странах РШМ составляет 4,4%. В общей структуре заболеваемости в России РШМ составляет 20% и занимает 6-е место, а среди репродуктивных органов – 3-е место после рака молочной железы и эндометрия. В России в последние 20 лет ежегодно регистрируют до 15000 впервые заболевших РШМ – 7% общего числа онкологических больных. При этом отмечается увеличение заболеваемости РШМ, особенно среди молодых женщин до 29 лет, что составляет около 7% в год. Это свидетельствует о недостаточном внимании, уделяемом лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки указанной группы пациентов.
В литературе имеются данные, свидетельствующие о различной потенциальной возможности трансформации предраковых заболеваний шейки матки в рак. Наибольшую роль в этом процессе играет осложнение папилломатоза – цервикальная интраэпителиальная неоплазия с переходом её в предрак – дисплазию III степени – (CIN-III). Несмотря на возможности современной медицины до половины больных поступают для лечения в стационар со значительным местно-регионарным распространением опухоли.
В настоящее время для диагностики фоновых процессов (дистрофии), предрака (дисплазии), преинвазивного и начальных форм инвазивного рака используются осмотр шейки матки невооруженным глазом, различные виды кольпоскопии, цитологическое и гистологическое исследования, рентгенологический метод, УЗИ – диагностика и радиоизотопное исследование. Применение предложенных методов в комплексе позволяет повысить точность диагностики.
По всей видимости, имеющиеся методы исчерпали свои возможности. В связи с этим во многих странах, в том числе и в России, ведутся поиски новых методов диагностики фоновых, предраковых заболеваний и ранних форм рака шейки матки.
Одним из таких методов является флюоресцентная диагностика, позволяющая увеличить достоверность прицельной биопсии до такой степени, что сама стала называться «оптической биопсией». Феномен флюоресценции и фосфоресценции основывается на поглощении фотонов света маркером с последующим их переизлучением на большей длине волны. Найден альтернативный путь создания эффективных концентраций флюоресцирующих сложных веществ и фотосенсибилизаторов в опухоли, а именно, стимуляции организма к продукции эндогенных фотоактивных соединений путем экзогенного введения их предшественников (Fritsch C., 1999). Нами осуществлялась флюоресцентная диагностика с Флюренатом (динатриевая соль Флюоресцеина) и Аласенсом (5-аминолевулиновая кислота). Использовалась достаточно чувствительная методика, позволяющая определить не только различия спектров опухолей, фоновых заболеваний, но и видеть люминесценцию опухоли.
Занимаясь вопросами диагностики фоновых заболеваний и рака шейки матки, мы не могли оставить без внимания лечение больных этой группы. Многообразие взглядов на проблему привело к возникновению различных методов. На сегодняшний день предложены различные модификации лечения предрака и раннего рака шейки матки, но полного удовлетворения от их применения нет. У 20% - 30% больных, получавших лечение теми или иными способами возникал рак (Бохман Я.В., 2002). Многообразие методов лечения раннего рака свидетельствует о том, что нет ни одного полностью радикального и щадящего метода. Все вышеперечисленное дает нам право думать о необходимости внедрения новых методов лечения предрака и раннего рака шейки матки. Одним из них является метод фотодинамической терапии (ФДТ). Хотя и не очень широко, он используется в онкогинекологии (Трушина О.И., Новикова Е.Г., Соколов В.В., 2008; Ishizuka М, Abe F, 2010; .,2011). Проводимые ими исследования указывают на эффективность данного метода лечения.
Для изучения возможностей ФДТ при патологии шейки матки нами был применен Фотосенс. В настоящее время именно в России фотосенсибилизаторы второго поколения прошли полные клинические испытания и разрешены к применению в фотодинамической терапии рака. Поэтому сведений по результатам лечения этими препаратами в мировой литературе нет.
Исследования выполнялись в лаборатории клинической и экспериментальной хирургии НИМСИ МГМСУ и на базе гинекологического и онкогинекологического отделений ГКБ №40.
Цель исследования
Определение возможности проведения флюоресцентной диагностики (ФД) и фотодинамической терапии (ФДТ) у больных с предраком и ранним раком шейки матки.
Задачи клинических исследований.
1. На хорошо доступных длительному наблюдению моделях (рак кожи и вульвы) оценить и сравнить диагностические возможности Флюрената и Аласенса для ФД.
2. Изучить накопление выбранных препаратов при дисплазии-III и раке шейки матки.
3. Определить эффективность флюоресцентного метода в диагностике дисплазии-III и ранних форм рака шейки матки.
4. Оценить результаты фотодинамической терапии дисплазии-III и рака шейки матки с препаратом Фотосенс.
Научная новизна исследования.
Определены дозы и форма применения Аласенса для диагностики рака шейки матки.
Доказан высокий уровень накопления Фотосенса, достаточный для ФДТ ранних форм рака шейки матки.
Проведена оценка эффективности фотодинамической терапии с препаратом Фотосенс при лечении рака шейки матки на ранних стадиях заболевания.
Практическая значимость работы.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика флюоресцентной спектрометрии грубой дисплазии (CIN-III) и раннего рака шейки матки с использованием отечественного препарата Аласенс.
Разработан метод фотодинамической терапии грубой дисплазии (CIN-III) и раннего рака шейки матки с применением отечественного фотосенсибилизатора второго поколения – Фотосенс.
Применен для диагностики доступный и простой в обращении отечественный диагностический флуориметр.
Положения, выносимые на защиту:
1. Вторичная флюоресценция на фоне хронических заболеваний шейки матки, подтвержденная спектрометрическими данными свидетельствует о наличии участков злокачественного перерождения.
2. Фотодинамическая терапия является альтернативным методом лечения предрака и раннего рака шейки матки.
Апробация
Материалы диссертации доложены на:
1. Научно-практической конференции кафедр гинекологии ММА им. И.М.Сеченова, госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, ГКБ №40, Москва.12.11.2004 г.
2. Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, ГКБ №40, ГКБ №33 им. Профессора А.А.Остроумова. Москва.04.02.05г.
3. Научной конференции "Актуальные вопросы клинической медицины". МГМСУ. Москва. 26.05.2005г.
4. Научной конференции "Актуальные вопросы клинической медицины. От науки к практике" МГМСУ. Москва. 23.12.2010г.
5. Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы». Москва, 22-25 марта 2011г.
6. Научной конференции "Современные научные направления и актуальные клинические вопросы в акушерстве и гинекологии". Москва, 16-17 мая 2011г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано в печети 9 научных статей, из них 5 научных работ изданы в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Личный вклад.
Автором была изучена первичная медицинская документация (251 история болезни), архивный материал (80 карт заболевания). В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики современного флюоресцентного метода диагностики и лечении РШМ. Проведено клинико-диагностическое обследование и лечение 251 пациентов раком кожи, вульвы и шейки матки, анализ результатов лечения. Подготовлена текстовая и иллюстративная часть работы.
Структура и объем диссертации
Распространенность дистрофических, предраковых, заболеваний и рака шейки матки
Несмотря на то, что заболевания наружных половых органов у женщин встречаются довольно часто, в обществе им уделяется недостаточное внимание Нередко проходит значительное время от начала заболевания, прежде чем больные попадают к онкологу. Между тем болезни шейки матки весьма разнообразны, а за всем этим разнообразием особенно на фоне хронических воспалительных процессов могут скрываться значительные изменения в том числе и рак шейки матки - РШМ (Чиссов В.И., СтаринскиЙ В.В. Ременник Л.В., 1998; Кузнецова Н.А., 2000; Бохман Я.В., 1987, 1991, 2002;).
Не смотря на многолетнее изучение и попытки улучшения лечения полного понимания в этом процессе, а, следовательно, и полноценной диагностики и радикализма лечения не достигнуто. По данным Международного агентства по изучению рака ежегодно в мире регистрируется до 370000 новых заболеваний а умирают от них до 190000 женщин. 78% РШМ приходится на развивающиеся страны, что составляет 15% всех злокачественных опухолей. В развитых странах РШМ не превышает 4,4%. В общей структуре заболеваемости в России он составляет 20% и занимает 6-е место, а среди репродуктивных органов - 3-е место после рака молочной железы и эндометрия. В России в последние 0 лет ежегодно регистрируют до 15000 впервые заболевших РИЦу[ _ 7% общего числа онкологических больных. Прирост РШМ в России достигает 40 7% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002). При этом отмечается увеличение заболеваемости, особенно среди молодых женщин до 29 лет, что составляет около 7% в год. Очевидно увеличение и омолаживание больных с раком шейки матки (Жаров А.В., 2006; Кравченко Г.Р., 2010) и ежегодный прирост его среди молодых составляет 2,1% (Шакирова Э.Ж., 2007; Чиссов В.И., 2008, 2009-) Это свидетельствует о недостаточном внимании, уделяемом лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки указанной группы пациентов. Соотношение выявляемых стадий РШМ следующее: I стадия — 37,9%, II стадия - 32,1%, III стадия - 25,7%, IV стадия - 4,3%о. Около 30% больных с инвазивными формами роста это женщины молодого возраста. 5-й летняя выживаемость больных I стадии составляет 88,8%), II - 74%), III-51,4% и при IV стадии всего 7,8%. Сходные цифры приводятся в работах многих авторов (Сидоренко Ю.С., Приходько Е.В.,2005; ЕгороваИ.В., ДыхноЮ.А.и др., 2010; BlackRJ., BrayF. Etal., 1997; ThoresenS.O. etal., 1997). В Европе более 40%) больных с инвазивным РШМ умирают в первые 5-ть лет после установления диагноза (AndersonG.H. etal., 1992).
Проблема профилактики и лечения РШМ остаётся на сегодняшний день одной из актуальных и трудных в клинической онкологии. Этиология и патогенез исследуются, но много спорного в этих вопросах. Существует гипотеза о роли эндокринно-обменных нарушений в возникновении РШМ. Как указывает Я.В. Бохман, рядом авторов изучено функциональное состояние эндокринной системы при дистрофических процессах, в том числе и при РШМ. В результате исследований установлено уменьшение в крови гонадотропных гормонов, снижение функции щитовидной железы и коры надпочечников, нарушение гормонального равновесия в сторону снижения эстрогенных гормонов. Т.е. патогенез затрагивает многие звенья нейроэндокринной системы.
В настоящее время значительную роль в этиопатогенезе раковых заболеваний наружных половых органов женщины в т.ч. вульвы и шейки матки отводят экзогенным факторам, к которым относят такие онкогенные вирусы, как вирус простого герпеса (ВПГ) 2 типа и вирус папилломы человека (ВПЧ) различных типов (Бохман Я.В., 1987; 2002; KaufmanK.H., 1986; GuijonF.B., 1990; CardilloM.K., 1991). Отмечено, что у 70% больных РШМ анамнестически связан с вирусной патологией половых путей. Как показали исследования, имеется различная потенциальная возможность трансформации предраковых заболеваний шейки матки в рак (Цукерман Б.Г., 1987; Аиламазян Э.К., Сельков С.А. и др., 2000; Коломиец Л.А., Уразова Л.Н. и др., 2002; Афанасьев М.С., 2004; Подистов Ю.И., 2005;Вишневский А.С., 2008; Новик В.И., 2008; BoschF.X., 2003; BrownD.R. etal., 2004). Наибольшую роль в этом процессе играет папилломатоз, вызываемый HPV (онкогенньтй папилломавирус). Непосредственное осложнение его поражением - развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) с переходом её в предрак - дисплазию III степени (C1N-III). Есть группы высокого (16,18,30,45), среднего (31,33,35,51,52,52) и низкого риска (6,11,42-44). Основную роль в возникновении РШМ в 50% - 70% играют вирусы 16 и в 10% - 20% 18 типов. Они наблюдаются в 95% при РШМ (EakerS. etal., 2004; WrighfT.S. etal., 2004; VillaL.L. etal., 2005; HamadaK. etal., 2007). По данным многих авторов рак шейки матки на фоне дистрофических изменений и папилловирусной инфекции возникает гораздо чаще, чем на неизмененном фоне (Garcia-CarrangaA., 2003; GudlevicieneZ.etal., 2006; SantinA.D. etal., 2006; WangW. etal, 2007). Это еще раз подчеркивает необходимость своевременной диагностики и выявления фоновых заболеваний шейки матки и их лечения, особенно дисплазий на фоне инфицированности HPV (Тумбаев В.А., 1997; Голованова В.А., 1998; Чочуа Г.А., 1999; Кузнецова Н.А., 1998, 2000; SoergelP. etal., 2008; 2010; PahernikS.A. etal., 1998; WangJ. etal., 2010;).
Современные методы дифференциальной диагностики заболеваний шейки матки
Основные методы выявления фоновых процессов, прсдрака, преинвазивного и начальных форм инвазивного РШМ — тщательный клинический осмотр и биопсия с последующим гистологическим исследованием.
Безусловно, одной из причин запоздалой диагностики является то, что больные РШМ это, как правило, женщины пожилого возраста, которые длительное время не обращаются к врачу и занимаются самолечением. Однако иные причины запоздалой диагностики связывают с врачебными ошибками. К примеру, при цитологическом исследовании далеко не всегда удаётся верифицировать диагноз, поскольку к нейродистрофическому фону нередко присоединяется воспалительная реакция; в данной ситуации цитолог обнаруживает роговые чешуйки и элементы воспаления (Прилепская В.Н., 2003; Жаров А. В., 2006; Новик В.И., 2006). Выставляется неправильный диагноз и назначается неадекватная терапия. Вместе с тем дисплазия и преинвазивныи рак, при которых патологические процессы начинаются в глубоких слоях эпидермиса, могут не выявляться при цитологическом исследовании. В клинически ясных случаях рака цитологическое исследование подтверждает диагноз (Славнова Е.Н., 1989; Бохман Я.В., 2002). Следовательно, цитологический метод может быть использован лишь в этих случаях, а для подтверждения диагноза в ранних стадиях и при фоновых заболеваниях он не достаточно информативен.
В диагностике дисплазии и преинвазивного рака решающее значение имеет гистологическое исследование. Однако при выполнении конхотомной биопсии в полученный материал попадают лишь поверхностные пласты слущенного эпителия без подлежащих участков, что значительно снижает точность морфологического заключения. При выполнении ножевой биопсии правильность гистологического заключения определяется точным выбором места биопсии, что не всегда удаётся и, следовательно, снижает точность диагноза.
Суммируя всё выше сказанное, напрашивается вывод о необходимости внедрения новых методов диагностики РШМ. Большое значение и хороший практический выход наметился при использовании скрининга, как в ранней диагностике, так и в определении эффективности различных методов лечения РШМ (Исакова Л.М., 1991; Видяева Г.И., 1992; Новик В.И. и др., 2001, 2006; 2008; Минкина Г.И. и др.,2007; EakerS. etal., 2004). Применение скрининга позволило снизить заболеваемость РШМ с 28,4 на 100000 в 1955 году до 6,3 в 1980-84 годах, т.е. снижение на 78% и смертности на 72%. К началу 1990 года эти показатели снизились еще больше - на 80% и 72% соответственно (AndersonG.N. etal., 1992). Считается, что цитологический скрининг по выявлению РШМ обладает чувствительностью 66-83% и специфичностью 60-85%. По мнению С.А. Селькова (2002) для достижения хороших результатов скрининга обследоваться должны все женщины с интервалом 2-3 года непосредственно после начала половой жизни. В настоящее время для диагностики фоновых процессов (дистрофии) предрака (дисплазии), преинвазивного и начальных форм рака используются осмотр шейки матки невооруженным глазом, эпителиальные и сосудистые тесты, кольпоскопия — простая и расширенная с применением цветных фильтров, хромокольпоскопия, кольпомикроскопия и флюоресцентная кольпоцервикоскопия, цитологическое и гистологическое исследования (Новикова Е.Г., 1991; Головина ЛИ., 1994; WrightT.S. etal., 2003, 2004). Применение предложенных методов в комплексе позволяет повысить точность диагностики до 97%.
Одним из методов повышающих уровень диагностики за счет правильного места выбора для прицельной биопсии является метод флюоресцентной диагностики (ФД). В последнее время точность совпадения места флюоресценции с правильно установленным гистологическим диагнозом выросла настолько, что принято говорить о флюоресцентном спектроскопическом анализе как об оптической биопсии.
Спектрометрические исследования собственной флюоресценции опухолей кожи, вульвы, поражений шейки матки
Мы не смогли найти ответы на ряд возникших вопросов, без чего невозможно перейти к выполнению поставленных задач. Они связаны с собственной флюоресценцией неизмененной шейки матки и её опухолевых поражений при используемых длинах волн возбуждения флюоресценции. Теоретически и в ряде проведенных экспериментов возможность такого различия не исключена. Но если различие есть, то неизвестно совпадают ли пики собственной флюоресценции с пиками флюоресценции вводимых флюорохромов и как оно может влиять на результаты вторичной люминесценции. Помимо собственной флюоресценции на результаты исследований может влиять случайное попадание одного из ксантеновых красителей в организм пациента извне. Кроме того, Аласенс - производное 5-АЛК, которая вырабатывается PI эндогенно. Поэтому нами принято решение о моделировании заболеваний шейки матки. Мы, выбирая из всех возможных вариантов, остановились на поражениях кожи и вульвы, как наиболее доступных для многократной спектрометрии местах локализации плоскоклеточного рака, каким и является чаще всего рак шейки матки. К тому же работа с избранными поражениями позволяла выбрать оптимальные дозы фотосенсибилизатора для проведения ФД и ФДТ заболеваний шейки матки, плотностей мощности и энергии лазерного излучения.
Спектрометрические исследования проводились при возбужлении флюоресценции различными источниками светового излучения. Для проверки наличия или отсутствия свечения в области пика люминесценции Флюрената источники света имели длины волн до 490 нм. Объектами исследований являлись поражения кожи, вульвы и шейки матки (Табл. 7). Все результаты определены с достоверностью р 0,05.
Проведенные в достаточном количестве (108) для получения достоверного ответа спектрометрические исследования дали возможность однозначно сделать определенные выводы. Прежде всего, следует отметить, что ни у одного обследованного на длинах волн 420-490 нм не обнаружено пиков собственнойфлюоресценции на длине волны Флюрената (Фото 7).
Собственная флюоресценция всех изученных объектов крайне низка и одинакова. Следовательно, собственная флюоресценция при облучении светом указанных длин волн не может быть методом диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний шейки матки и не влияет на результаты вторичной флюоресценции.
Полученные результаты исследований в коротковолновой части видимого света не гарантируют от ошибки при работе с длинноволновыми источниками возбуждения флюоресценции. Поэтому проведены аналогичные выше представленным спектроскопии на длине волны возбуждения флюоресценции при применении Аласенса - 630 нм. (Табл. 8).
Анализ результатов 108 исследований флюоресценции при возбуждении её на длине волны 630 нм позволил сделать следующие заключения. Собственная люминесценция изученных поражений и опухолей при возбуждении их на длине волны 630 нм так же, как и при возбуждении коротковолновым излучением не может являться диагностическим критерием наличия или отсутствия опухоли, а тем более ее доброкачественности или злокачественности (Фото 8).
Результаты ФД с Аласенсом после приема внутрь в дозе 10 мг/кг
Для изучения возможности диагностики рака шейки матки, дифференциальной диагностики его с другими поражениями исследованы эффективность визуальной оценки флюоресценции и параметры накопления Аласенса в тканях. В 20 наблюдениях больных с заболеваниями ШМ проводилась визуальная оценка флюоресценции и спектрометрия вдали от очага поражения и опухоли. При каждом исследовании снималось до 5-й спектров, и выводился средний показатель абсолютной люминесценции объекта. Затем у каждого объекта получали показатели отношения уровня его флюоресценции к заведомо нормальному объекту - участку влагалища.
До проведения ФД в группе было диагностировано 20 очагов опухолевой и предопухолевой патологии шейки матки. У всех больных проводили визуальную оценку флюоресценции и регистрацию спектров флюоресценции с использованием стандартных флюоресцентно-спектроскопических установок для определения флюоресцентной контрастности на границе "патология/норма".
Средний возраст больных в подгруппе составил 44±12 лет. У всех больных имелась первичная патология шейки матки, в том числе: плоскоклеточный рак -у 5 больных; рак in situ - у 7 больных; дисплазия III степени - у 8 больных. Средний размер контрольных очагов составлял 2,3+2,9см .
При визуальном наблюдении на сине-фиолетовом фоне тканей, окружающих опухоль у многих больных наблюдалось темно-розовое свечение опухоли (Фото а, б, в).При оценке флюоресценции получены результаты. Плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки люминесцировал у 72% больных:
Отмечалась флюоресценция всей поверхности опухоли. Отсутствие флюоресценции связано с участками повышенной кровоточивости опухоли или её частичным некрозом и наличием налета фибрина. С уменьшением размеров флюоресценция становилась четкой и однородной. При проведении спектрометрии каждый результат представляет усредненный показатель 5-й последовательных измерений в различных участках в пределах видимых границ опухоли. Контрастность флюоресценции колебалась в широких пределах - 1,5 -5 кратной величины в сравнении с окружающей тканью (Табл. 11). При этом средние значения относительной флюоресценции у плоскоклеточного рака, рака insitu и дисплазии-Ш недостоверно отличны друг от друга. Флюоресценция плоскоклеточного рака несколько выше флюоресценции остальной патологии. Большой разброс средних показателей флюоресценции объясняется большой разницей уровня флюоресценции в различных отделах опухоли и в связи с этим значительным разбросом самих обобщенных по каждой опухоли показателей.
Оценивая возможности дифференциальной диагностики, как и ранее, определялся критерий t, означающий в статистике достоверность разницы полученных результатов. При числе наблюдений менее 100 этот критерий не случаен, если он больше 2,6. В наших исследованиях критерий достоверности спектральных различий нормальной ткани и дисплазий и плоскоклеточного рака выше 2,6. Подтверждено достоверное (t=12,4) повышенное накопление препарата в тканях с опухолевой и предопухолевой патологией шейки матки по сравнению с неизмененными тканями. То есть можно с уверенностью говорить о том, что накопление Аласенса при дисплазии-Ш и РШМ практически всегда значительно выше, чем в нормальной ткани.Это может подтверждать то, что при дисплазиях происходят близкие к раку процессы клеточной пролиферации и на них необходимо воздействовать методами ФДТ, не дожидаясь развития рака.
