Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Возможности собственной флюоресценции в диагностике злокачественных новообразований. 11
1.2 Возможности вторичной флюоресценции в диагностике злокачественных новообразований. 11
1.3 Фотодинамическая терапия злокачественных новообразований 14
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 25
2.1 Характеристика клинического материала. 25
2.1.1. Характеристика клинического материала на этапе обоснования выбора флюорохрома для флюоресцентной диагностики и дозы фотосенса для фотодинамической терапии на модели злокачественных опухолей кожи . 25
2.1.2 Характеристика клинического материала при изучении возможностей ФД в выявлении рака молочной железы. 28
2.1.3 Характеристика клинического материала при выявлении микрофокусов рака методом флюоресцентной диагностики в краях резецированной молочной железы после радикальной резекции. 31
2.1.4 Характеристика клинического материала при фотодинамической терапии узловых форм рака молочной желез . 32
2.2 Характеристика материалов и методик спектральной диагностики и фотодинамической терапии. 35
2.2.1. Материалы и методики флюоресцентной диагностики. 35
2.2.2.Материалы и методика проведения фотодинамической терапии. 39
ГЛАВА 3. Клиническое обоснование выбора флюорохорма для флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии . 46
3.1. Результаты флюоресцентной диагностики опухолей кожи на этапе обоснования применения флюрената . 46
3.2. Результаты ФДТ злокачественных новообразований кожи на этапе выбора дозы фотосенсибилизатора фотосенс. 50
ГЛАВА 4. Клинические исследования 58
4.1.Результаты флюоресцентной диагностики в дифференциальной диагностике узловых образований в молочной железе с препаратом флюренат. 58
4.2. Результаты флюоресцентной диагностики с препаратом флюренат в обнаружении микрофокусов рака в краях резецированной молочной железы после радикальной резекции. 65
4.3. Результаты флюоресцентной спектрометрии и фотодинамической терапии рака молочной железы
с препаратом фотосенс. 68
Заключение 79
Выводы 83
Пракические рекомендации 84
Список литературы
- Возможности собственной флюоресценции в диагностике злокачественных новообразований.
- Характеристика клинического материала на этапе обоснования выбора флюорохрома для флюоресцентной диагностики и дозы фотосенса для фотодинамической терапии на модели злокачественных опухолей кожи
- Характеристика клинического материала при фотодинамической терапии узловых форм рака молочной желез
- Результаты флюоресцентной диагностики опухолей кожи на этапе обоснования применения флюрената
Введение к работе
В последнее время пересмотрены подходы к излечению в онкологии. Качество жизни больного становится одним из ведущих критериев оценки эффективности лечения (Комарова В.П., 2001). Это стимулирует поиск новых методик лечения и диагностики.
Рак молочной железы (РМЖ) у женщин прочно занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований женского населения России (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000; Ларин С.А., Мун С.А., 2004). Смертность в России составляет 1А от заболеваемости (Хайленко В.А., 2002).
Разрабатываются новые подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований, способные расширить существующие методы.
Одними из них являются флюоресцентная диагностика (ФД) и фотодинамическая терапия (ФДТ). В отечественной и зарубежной литературе имеются работы по флюоресцентной диагностике и фотодинамической терапии злокачественных новообразований различной локализации, но практически отсутствуют сведения по использованию этих методик при некоторых формах рака молочной железы.
Внедрение в широкую клиническую практику маммографического скрининга позволило повысить выявляемость больных с ранними стадиями РМЖ ( Dodd G.D., 1990; Elwood J.M., Сох В., Richardson A.K. 1994; Wright C.S., Muller СВ., 1995; IARC, 2002), что увеличило количество органосохраняющих операций (ОСО). При проведении ОСО наблюдаются более высокие функциональные и косметические результы (Киселева Е.С. с соавт., 1992; Чугунава О.Л., 1992; Летягин В.П. с соавт., 2000; Кулишов В.А. с соавт., 1999; Пак Д.Д., 2001).
Однако, по данным ряда авторов проведение ОСО повысило частоту местного рецидива (Kurtz J.M.,1988; Fowble B.L., 1994; Neff Р.Т., 1996; Fisher В., 2001;Morrow M., 2002; Piccart M., 2002; Vicini F., 2002).
Поэтому актуальной задачей является поиск путей улучшения интраоперационной оценки краев с удаленной молочной железы.
В этом плане интересно использование методики интраоперационной флюоресцентной диагностики с препаратом флюренат, которая позволит определить место для прицельного гистологического исследования визуально и пальпаторно не определяющегося опухолевого участка.
Мировой опыт применения ФДТ показывает ее эффективность при радикальном и паллиативном лечении злокачественных новообразований различной локализации. В некоторых случаях, при отказе больных от оперативного лечения или при противопоказаниях к операции, он является единственным методом воздействия на опухоль.
По данным канцеррегистра Департамента здравоохранения г. Москвы в 2004 г. 154 больных раком молочной железы отказались от оперативного лечения и 734 больным было отказано в оперативном лечении в лечебных учреждениях г. Москвы. В этом случае актуально изучение возможности ФДТ узловых форм рака молочной железы с отечественным препаратом фотосенс. По нашему мнению ФДТ сама по себе или в сочетании с лучевой, химиотерапией и гормонотерапией может стать единственным методом лечения данной группы больных.
На долю РМЖ III-IV стадии приходится около 30% случаев при первичном обращении (Летягин В.П., 2004). У части пациентов наблюдается распад опухоли. Больные страдают не только от боли и постоянных кровотечений, но и получают большую психологическую травму, так как вид распадающейся опухоли и зловонный запах невольно изолирует больных от окружающих. В виду распространенности опухолевого процесса очень часто таким больным проводится только симптоматическая терапия.
Еще одной актуальной проблемой является повышение эффективности лечения рецидива рака молочной железы в виде внутрикожных и подколшых метастазов. Основным методом лечения данной патологии является
7
химиогормонотерапия. Несмотря на широкое применение химиотерапии,
она имеет серьезные побочные эффекты. Основным из них является
миелодепрессия и, в первую очередь, нейтропения. Степень проявления
гематотоксичности различна и зависит от многих факторов. Наиболее высок
риск возникновения побочных эффектов у пожилых людей (Моисеенко В.М.,
Проценко С.А., 2002). Появление осложнений вынуждает снижать
терапевтические дозы, увеличивать интервалы между циклами, что приводит
к увеличению продолжительности лечения и уменьшению его
эффективности (Gianni A.M., Piccart M.J., 2000). Снижению эффективности лечения рака молочной железы так же способствует вторичный иммунодефицит (Ярема И.В., 2002, Школьник Л.Д., 2003).
Во всей популяции больных РМЖ только 30% пациентов положительно реагируют на гормонотерапию (Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А., 1997; Семиглазов В.Ф., Нургазиев Н.Ш., Арзуманов А.С.,2001). Несмотря на относительно хорошую переносимость, у 30% больных возникают приливы, различные вагинальные нарушения и даже кровотечения, реже отмечается рак эндометрия и тромбоэмболия (Baum М., 1998).
Имеются единичные попытки использования ФДТ как первичной опухоли молочной железы, так и подкожных и внутрикожных метастазов (Вакуловская Е.Г., 2002; Филинов В.Л., 2004; Stranadko Е., Skobelkin О., 1996; Cuenca RE, Allison RR, Sibata С, Downie GH., 2004). Нет данных о ФДТ распадающихся опухолей молочных желез.
То есть целесообразна разработка методики фотодинамической терапии некоторых форм рака молочной железы.
Цель - определить диагностическую ценность флюоресцентной диагностики и оценить эффективность фото динамической терапии некоторых форм рака молочной железы.
8 Задачи:
1. Определить возможности флюоресцентной диагностики в выявлении
злокачественных новообразований молочной железы с препаратом
флюренат;
Оценить эффективность интраоперационной флюоресцентной диагностики в выявлении микрофокусов рака в краях удаленной части молочной железы при выполнении радикальной резекции;
Изучить эффективность внутритканевой фотодинамической терапии у больных с узловыми формами рака молочной железы;
Изучить эффективность фотодинамической терапии внутрикожных и подкожных метастазов рака молочной железы;
Изучить эффективность фотодинамической терапии распадающихся опухолей молочной железы.
Научная новизна исследования
Установлено преимущество флюоресцентной диагностики с использованием флюрената в выявлении рака в резецированном участке молочной железы. Проведена оценка эффективности фотодинамической терапии с препаратом фотосенс при лечении рака молочной железы на разных стадиях заболевания.
Научно-практическая значимость работы
Разработана методика повышения эффективности прицельной
интраоперационной биопсии рака молочной железы с использованием метода флюоресцентной спектрометрии и произведена оценка методики фото динамической терапии рака молочной железы на различных стадиях онкологического процесса.
9 Положения, выносимые на защиту:
Вторичная флюоресценция в краях резецированного участка молочной железы с большой вероятностью свидетельствует о наличии микрофокусов рака;
Фотодинамическая терапия с препаратом фотосенс является эффективным методом терапевтического воздействия на злокачественные опухоли молочной железы на ранних стадиях и при распаде опухоли.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на:
Научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова (Москва, 2002);
Научно-практической конференции «Частные вопросы хирургии и пульмонологии»( Москва, 2003);
Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Москва, 2005).
По материалам диссертации опубликовано 5 статей.
Исследования внедрены в практику онкологических отделений ГКБ №40 г. Москвы. Основные положения диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах текста компьютерной верстки (шрифт Times New Roman размером 14 через 1,5 интервала) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 8
10 диаграммами и 20 рисунками. Список литературы включает 60 отечественных и 120 зарубежных источников.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel Windows ХР. При статистическом анализе определялись следующие характеристики выборки: среднее значение (М), стандартная ошибка (ш), стандартное отклонение, критерий Стьюдента. Результаты являлись достоверными прир<0,05.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (заведующий кафедрой Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор Ярема Иван Васильевич), в лаборатории клинической и экспериментальной хирургии НИМСИ МГМСУ (заведующий лабораторией д.м.н. В.И. Полсачев) и в городской клинической больнице № 40 (главный врач, д.м.н., профессор А.Я. Самохин).
Возможности собственной флюоресценции в диагностике злокачественных новообразований.
Так как результаты изучения собственной флюоресценции тканей носили неопределенный характер, начаты работы по исследованию веществ, способных селективно накапливаться в злокачественных клетках и флюоресцировать при облучении светом определенной длины волны. В последующем были сформулированы требования, которым должны отвечать флюоресцирующие соединения: высокая селективность накопления в опухоли, высокий квантовый выход, нетоксичность (Тихонова О.В., 1994). Исходя из этих требований, наиболее изученными являются химические соединения: фотосенсибилизаторы, тетрациклины и ксантеновые красители.
Тетрациклины. Проводились исследования по использованию тетрациклинов в флюоресцентной диагностике. В 1957 г. под воздействием ультрафиолетового облучения обнаружена флюоресценция тетрациклина, накопившегося в саркоме Крочера (Rail D., Loo Т., 1957). В 1961 г. был предложен метод тетрациклиновой пробы для диагностики заболеваний желудка (Klinger J., Katz R., 1961). Однако в дальнейшем этот метод диагностики был признан ненадежным (Ханин М.Г., Вилявин Г.Д., 1967). Несмотря на модернизацию метода, полученные результаты показали низкую контрастность флюоресценции между злокачественным и не раковым поражением (Грухин Ю.А., 1984). Исследования проведенные с меченым тетрациклином показали, что тетрациклин с высокой избирательностью накапливается как в опухоли, так и в воспалительных тканях, некрозах (Савин Ю.И., Королев Г.К., 1980).
На основании опубликованных работ можно сделать вывод о низкой чувствительности этого метода в диагностике злокачественных новообразований.
Ксантеновые красители широко используются в люминесцентной микроскопии благодаря высокому квантовому выходу флюоресценции (Коншин А.А., 1965). В клинической практике ксантеновые красители используются для контроля системы кровообращения, микроциркуляции, в определении объема циркулирующий крови, проницаемости капилляров (Чернух A.M., Коваленко Н.Я., 1970; Полянский Б.А., Чернов А.П., 1988; Chilvers A.S., Thomas М.Н., 1970;).
Первые сообщения о применении флюоресцеина для установления различия между опухолью и неизмененной тканью относятся к 1947 г. (Moor G.E., 1947). Были получены положительные результаты в выявлении границ рака легкого методом флюоресцентной диагностики (Лушников Е.С., 1958). При флюоресцентной диагностике метастазов рака гортани в лимфоузлы шеи, проводимой через 5 минут после внутривенного введения, наблюдалась флюоресценция не только метастатически измененных лимфоузлов, но и непораженных лимфоузлов (Мостовой СИ., 1961). В последующем это было объяснено высокой концентрацией препарата в сосудистом русле (Добряков Б.С., Сергеев Е.Д., 1971; Mota М.С., Cunha-Vaz J.G., 1985). В работах посвященных флюоресцентной диагностике было доказано, что флюоресцеин не токсичен, не вызывает нарушения гомеостаза (Хрячков В.В., 1978).
Наряду с исследованиями, в которых получены положительные результаты по накоплению флюоресцеина в злокачественных новообразованиях, имеется ряд статей по накоплению флюорохромов в очагах воспаления, в частности при туберкулезе (Быков В.П., 1961).
Все исследования носили в основном качественный характер, не было попыток провести количественную корреляцию между интенсивностью флюоресценции, типом, величиной опухоли, выяснить механизмы накопления. Невысокий уровень диагностики объяснялся низкой технической оснащенностью. Флюоресценция возбуждалась ультрафиолетовым светом, при этом вызывалась как вторичная, так и первичная флюоресценция тканей. Отсутствовали приборы для регистрации флюоресценции.
В фундаментальных работах под руководством Л.Б.Рубина, проведенных в институте ядерной физики МГУ в 1984-1990, изучались возможности флюоресцентной диагностики с препаратом флюоресцеин, был установлен механизм избирательного накопления флюоресцеина и его динатриевой соли (флюрената) в злокачественных новообразованиях и оптимальные сроки обследования. Впервые метод применялся для ранней диагностики рака желудка. Выявляемость экзофитных форм рака достигала 94.1%. СП. Алексейцева (1994) флюоресцентную методику использовала для выявления малигнизации хронических язв желудка и предраковых изменений; при этом гиподиагностика не превышала в среднем 0.63%.
Фотосенсибилизаторы (ФС). Первые работы по изучению флюоресценции относятся к 40-50-м годам 20 века. В экспериментах на животных было показано, что экзогенные гематопорфирины усиливают красную флюоресценцию злокачественных опухолей (Auler Н., Banzer G., 1942). По мере увеличения клинического материала стало очевидным, что гематопорфирины обладают незначительной селективностью накопления в опухоли и обнаруживаются во всех органах и тканях (например, в печени, почках, селезенке, коже, глазном яблоке) (Bugeiski P.J., 1981; Gomer С J., Doiron D.R., 1983). Является установленным фактом длительное нахождение гематопорфиринов, обладающих фототоксичностыо, в нормальных тканях (Roberts D.J., 1995; Kurwa Н.А., 1999; Szeimies R.M., 1996; Vakoulovskaia E., 1999). В последнее время разработаны или создаются новые фотосенсибилизаторы - хлорины, фталоцианины и др., обладающие большей селективностью и меньшей фототоксичностью (Чиссов В.И., Якубовская Р.И., Казачкина Н.Н., 2000; Weizman Е., Rothmann С, Greenbaum L., 2000). Но эти препараты так же, как и гематопорфирины, полностью не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к флюоресцирующим соединениям. Наиболее перспективными фотосенсибилизаторами в плане флюоресцентной диагностики, являются экзогенные вещества, стимулирующие продукцию эндогенных фотоактивных соединений (5-аминолевулиновая кислота) (Вакуловская Е.Г., Шенталь В.В., 2002; Fritsch С, 1999).
Сравнивая результаты, полученные по ФД различными авторами, работавшими с разными флюоресцирующими соединениями, оценивая стоимость препаратов, токсичность, флюоресцентную контрастность мы отдали предпочтение флюренату.
Характеристика клинического материала на этапе обоснования выбора флюорохрома для флюоресцентной диагностики и дозы фотосенса для фотодинамической терапии на модели злокачественных опухолей кожи
В связи с определенными сложностями, которые могут возникнуть при исследовании качественных и количественных изменений при ФД и ФДТ опухолей молочных желез, в качестве модели были выбраны кожные опухоли. Поверхностное расположение опухолей позволило визуально и инструментально в динамике оценить эффективность ФД с препаратом флюренат и ФДТ с препаратом фотосенс.
Исследование проводилось на 54 больных (23 мужчины и 31 женщина) с 104 опухолями кожи (63 базальноклеточный рак, 10 плоскоклеточный рак и 31 кератоакантома). Пациенты были в возрасте от 46 до 86 лет. Основную группу составляли больные старше 60 лет (Таблица 1). Диагноз верифицирован цитологически у всех больных перед исследованием.
ФД с флюренатом изучалась на двух группах. В основную группу входило 73 злокачественные опухоли кожи, в группу сравнения - 31 доброкачественная опухоль (Таблица 2).
У исследуемых больных наблюдалась следующая сопутствующая патология: ИБС- у 46 больных, гипертоническая болезнь - у 50, постинфарктный кардиосклероз- 12, сахарный диабет- у 4, пневмосклероз- у 45, хронический пиелонефрит- у 10.
Для выбора оптимальной дозы фотосенса ФДТ была проведена 44 пациентам с 73 злокачественными новообразованиями кожи. Для этого пациенты были разделены на две группы (Таблица 3,4):
I группа- 20 пациентов в возрасте от 49 до 85 лет, которым в качестве фотосенсибилизатора использовался фотосенс в дозе 0,5 мг/кг. У 2 больных были опухоли плоскоклеточного и базальноклеточного строения;
II группа- 24 пациента в возрасте от 61 до 85 лет, которым в качестве фотосенсибилизатора использовался фотосенс в дозе 0.8 мг/кг. У 2 больных были опухоли плоскоклеточного и базальноклеточного строения.
Для изучения возможностей флюоресцентной диагностики в дифференциальной диагностике узловых образований молочной железы и выбора оптимального срока ее проведения было исследовано 149 больных в интервале 6-8 и 16-18 часов.
Уровень флюоресценции оценивали в интервале 6-8 часов после введения флюрената у 74 больных с узловыми образованиями молочной железы. Пациенты разделены на 3 группы: I группа- больные раком молочной железы T1N0M02-3N0-1M0(49 наблюдений); II группа- больные с фиброаденомами (13 наблюдений); III группа- больные с узловой мастопатией( 12 наблюдений). Возраст больных колебался в пределах от 40 до 72 лет. Основную группу составляли больные старше 50 лет (Таблица 5).
Во всех группах опухоли в основном локализовались в наружных квадрантах (Таблица 6). В I группу входило 17 пациенток с раком молочной железы T1N0M0, 21 пациентка - с T2N0M0, 6 пациенток- с T2N1M0, 5 пациенток - с T3N0M0.
Гистологическая структура злокачественных новообразований была представлена следующими формами: инфильтрирующая карцинома-13; инфильтративно-протоковый рак-14; солидный рак-10; железистый рак- 4; инфильтративно- дольковый рак-8.
Сопутствующая патология в исследуемых группах: ИБС- у 68 больных, гипертоническая болезнь - у 65, постинфарктный кардиосклероз-у 14, сахарный диабет- у 3, пневмосклероз- у 47, хронический пиелонефрит- у 6, ХПН- у 1, хронический калькулезный холецистит- у 2.
Позже 16 часов после перорального введения флюрената флюоресценция оценивалась у 75 больных. Все исследуемые были также разделены на 3 группы I группа- больные с раком молочной железы T1N0M02-3N0-1M0 (40 наблюдений); II группа- больные с фиброаденомами (17 наблюдений); III группа- больные с узловой мастопатией (18 наблюдений). Возраст больных колебался в пределах от 40 до 68 лет. Основную группу (61 %) составляли пациенты старше 50 лет (Таблица 7). Во всех группах наиболее часто опухоль локализовалась в наружных квадрантах (Таблица 8).
Характеристика клинического материала при фотодинамической терапии узловых форм рака молочной желез
ФДТ с препаратом фотосенс в дозе 0,5 мг/кг была проведена 67 пациенткам в возрасте от 31 до 75 лет с некоторыми узловыми формами рака молочной железы (Таблица 11). Исследование проводилось на базе ГКБ№40 Департамента здравоохранения города Москвы.
Больные разделены на три группы в зависимости от поставленных задач. В первой группе ФДТ проводилась у 19 больных с внутрикожными и подкожными метастазами после комбинированного лечения, полихимиотерапии, лучевой терапии и гормонотерапии. На этой группе мы первоначально изучали эффективность ФДТ рака молочной железы, так как поверхностное расположение метастазов позволяет увидеть и оценить результаты фото динамического воздействия. Вторая группа состояла из 37 пациентов с раком молочной железы T1-2N0-1M0. В этой группе применялась интерстициальная ФДТ на предоперационном этапе. В третью группу входило 11 больных с РМЖ T4N1-2M0-1. В данной группе проводилась ФДТ неоперабельных распадающихся опухолей молочных желез.
В группе внутрикожных и подкожных метастазов, рецидив заболевания диагностирован в период от 3 до 20 месяцев после проведения специального противоопухолевого лечения. 65 внутрикожных и подкожных метастазов были единственным проявлением заболевания (Таблицы 12,13).
В группе, где проводилась интерстициальная ФДТ, по данным ультразвукового и маммографического исследований опухоли были размером от 0,7 до 3 см и в основном локализовались в верхнем наружном квадранте (Таблица 14).
В группе больных с раком молочной железы T4N0-2M0-1 у всех больных отмечалось кровотечение различной интенсивности из распадающейся опухоли. У 2 больных обнаружены метастазы в легких, у 1 больной - метастазы в позвоночнике с развитием нижнего парапареза. В 4 случаях показатели гемоглобина не превышали 60-75 г/л. Две опухоли занимали всю молочную железу. У 3 больных опухоль распространялась на грудную стенку. Площадь поверхности опухоли составляла от 16 до 300 см2 (Таблица 16). Образования представлены некротизированными опухолевыми тканями с зловонным запахом и множественными источниками кровотечения на фоне выраженного воспаления вблизи участков с некрозами.
Сопутствующая патология в данной группе ИБС- у 59 больных, гипертоническая болезнь - у 40, постинфарктный кардиосклероз- 4, сахарный диабет- у 3, мочекаменная болезнь- у 1, хронический тиреоидит- у 1.
Для флюоресцентной диагностики использовался флюренат - препарат из группы ксантеновых красителей. Флюренат - флюоресцеин натрия обладает высокой селективностью накопления в злокачественных опухолях. Он стабилен, имеет почти стопроцентное переизлучение поглощенной световой энергии в виде квантового выхода. Флюоресценция возбуждалась источником света с длинной волны 442 и 480 нм. Флюоресция флюрената при этом наблюдается вблизи желто-зеленой части спектра - со спектральным пиком 520 нм. Флюренат хорошо растворим в воде, нетоксичен, не обладает фототоксичностью, вводится перорально или внутривенно и полностью выводится из организма на 2-3 сутки через почки в виде глюкуронида флюоресцеина. Препарат одобрен фармакологическим комитетом МЗ СССР, регистрационный номер 87/682/8. При исследовании флюренат применялся в дозе 0,5 г перорально или внутривенно независимо от роста и веса пациента.
На этапе обоснования выбора флюорохрома проводимого на кожных опухолях флюоресценция оценивалась в промежутки времени 16-18 часов визуально и при помощи спектрального анализа.
Оценка флюоресценции узловых форм мастопатии, фиброаденом и некоторых узловых форм рака молочной железы проводились в интервале 6-8 часов и 16-18 часов. После хирургического вмешательства макропрепарат отмывали от крови, чтобы избежать ошибки при изучении флюоресценции. В предыдущих исследованиях проведенных в лаборатории экспериментальной хирургии НИМСИ МГМСУ, было установлено, что флюоресценция опухоли наблюдается уже через 4 часа после приема препарата. Но вместе с флюоресценцией ткани опухоли высока флюоресценция межклеточной жидкости. Через 6-8 часов после введения флюренат почти полностью выводится из межклеточного пространства и остается только в опухоли. Однако в этот временной промежуток наряду с высокой яркостью флюоресценции опухоли наблюдалась слабо выраженная флюоресцентная контрастность с окружающими тканями. В интервале 16-18 часов яркость флюоресценции снижалась, но повышалась флюоресцентная контрастность.
Результаты флюоресцентной диагностики опухолей кожи на этапе обоснования применения флюрената
При проведении спектрометрии во всех наблюдениях регистрировалась флюоресценция, которая в среднем превышала фон в 3,96+ 0,09 раза ( Таблица 17, Фото 8). Флюоресценция имела различную интенсивность и в некоторых случаях неравномерно распределялась по опухоли. Нами замечено, что интенсивность и равномерность флюоресценции более выражена с уменьшением размера опухоли. При этом границы флюоресценции имели ровные контуры и совпадали с видимыми очертаниями опухоли. В некоторых наблюдениях флюоресценция регистрировалась на 0,2-0,3 см от видимой границы опухоли.
При размерах злокачественных новообразований менее 2 см флюоресценция в среднем превышала фон в 4,27+0,08 раза и равномерно распределялась по опухоли. В пяти случаях выявлено несовпадение границ опухоли и флюоресценции. В этих участках флюоресценция превышала фон в 2,2-3,4 раза.
В тех случаях, когда флюоресценция визуально не наблюдалась, по всей видимости уровень контрастности опухоль/ нормальная ткань являлся пограничным для глаза.
При размерах опухоли более 2см флюоресценция носила неравномерный характер и ее интенсивность была менее выражена. В некоторых случаях флюоресценция наблюдалась в виде очагов на фоне темных участков, которые совпадали с участками некроза. Границы флюоресценции неровные.
Спектральный анализ таких опухолей показал, что флюоресценция их менее интенсивна, превышала фон в 3,4+ 0,13 раза. В трех случаях базальноклеточного рака при использовании спектрометрии флюоресценция определялась за границами опухоли и превышала фоновую в 2,1-2,3 раз.
Зависимости уровня флюоресценции от гистологического строения опухоли не отмечено. В ряде случаев базалиомы флюоресцировали значительно ярче, чем плоскоклеточный рак.
При исследовании 31 кератоакантомы размер опухоли колебался от 0,8 до 1,4 см. При визуальной оценке флюоресценция не наблюдалась ни в одной из опухолей. При проведении спектрометрии флюоресценция кератоакантом в среднем в 2,04 раза выше, чем фоновая. В одном наблюдении, когда флюоресценция превышала фон в 2,8 раза, после проведения прицельной биопсии выявлен базальноклеточный рак. В остальных наблюдениях была подтверждена доброкачественность опухолей.
Таким образом, флюоресцентно-лазерная спектральная диагностика с препаратом флюренат позволяет точнее определить уровень флюоресценции, что не возможно при визуальной оценке (Диаграмма 1). Спектрально флюоресценция наблюдалась как при злокачественных, так и при доброкачественных опухолях. Однако, уровень флюоресценции доброкачественных опухолей был значительно ниже. По-нашему мнению граница флюоресценции злокачественных и доброкачественных новообразований находится в районе 3,0 относительных единиц.
Диаграмма 1 При флюоресцентном анализе накопления фотосенса в коже и опухоли были получены результаты (Таблица 18).
После введения фотосенса в дозе 0,5 мг/кг содержание препарата в опухоли через 24 часа превышало терапевтическую дозу в калибровочном образце №2(4,0x10-4 мг/кг) в среднем в 2,58 + 0,17 раза. В шести наблюдениях этот показатель был выше в 3,0 раза, а в одном случае содержание препарата в опухоли было выше в 6,6 раз, чем в калибровочном образце. У 7-й больных содержание фотосенса в опухоли ниже в 2 раза, из них в одном случае, когда опухоль имела диаметр более 2 см, этот показатель не превышал 1,2 отн. ед. При этом отмечалось и низкая селективность накопления, которая составляла 1,2 отн. ед. В коже в среднем содержание фотосенса в 1,5+ 0,08 раз больше, чем в калибровочном образце №2. В тринадцати наблюдениях этот показатель был выше среднего значения, в четырех случаях - более чем в 2 раза. В восьми наблюдениях содержание фотосенса в коже соответствовало калибровочному образцу №2. Средний показатель содержания препарата в опухоли был в 1,67+ 0,07 раза выше, чем в коже. В 5 наблюдениях селективность накопления была выше в 2 раза. В одном случае не отмечено разницы между накоплением препарата в опухоли и в коже. образце №2 в 2,3+_0,1 раза. Содержание препарата в коже также не изменилось, и было выше в 1,47+ 0,05 раза, чем в калибровочном образце. Селективность накопления фотосенса в месте проведения ФДТ через 48 часов оставалась на прежнем уровне и составляла 1,6+0,08 отн.ед. Через 72 часа параметры накопления препарата в струпе были в 2,4 раза, а в коже 1,5 раз соответственно выше, чем в калибровочном образце №2 (Диаграмма 2).
Через 1,5-2 месяца содержание фотосенса в злокачественных опухолях, подвергшихся частичной регрессии, превышало концентрацию калибровочного образца №2 (4.0x10-4 мг/мл) в 1,2 раза. В коже концентрация превышала концентрацию его в калибровочном образце №2 в 1.1 раз. Через 5-6 месяцев в коже и в области рубцов после ФДТ препарат не определялся. После введения препарата в дозе 0,8 мг/кг через 24 часа содержание препарата в злокачественных опухолях превышала терапевтическую концентрацию в калибровочном образце №2(4.0x10-4 мг/кг) в среднем в 4,0 + 0,17 раза, при этом содержание фотосенса в коже было в 2,36+ 0,1 раза выше. Селективность накопления препарата в опухоли в среднем было в 1.76 + 0,08 раз выше, чем в коже. В 15 наблюдениях содержание препарата в коже было выше среднего показателя в 2,5-4,3 раза, при этом в одиннадцати наблюдениях они совпадали с высокими показатели накопления фотосенса в опухолях. В шестнадцати случаях содержание препарата в опухоли выше в 4,2-6,9 раза. В одном случае содержание препарата в опухоли выше в 2,2 раза и селективность накопления составляла 1,2. В шестнадцати наблюдениях накопление фотосенса в опухоли выше в 1,8-3,9 раза, чем в коже, что выше среднего показателя. В десяти случаях селективность накопления ниже в 1,5 раза
