Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания по данным ВОЗ занимают ведущее положение в структуре общей заболеваемостии смертности населения. В последние два десятилетия отмечено увеличение числа сообщений о различных объемных образованиях сердца (ООС), к которым относят первичные и вторичные опухоли, тромбы, воспалительные процессы (абсцессы, гранулемы, гуммы), паразитарные поражения и кисты, гипертрофическую кардиомиопатию. Интерес к их выявлению значительно возрос в связи с появившейся возможностью прижизненной диагностики и в ряде случаев успешного хирургического лечения.
Многие болезни сердца нередко осложняются внутрисердечным тромбозом, главная опасность которого заключается в возможности тромбоэмболии, существенно отягощающих течение заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации и повышению летальности.
Разноречивость литературных данных о частоте и характере клинических проявлений при вторичных опухолях сердца, отсутствие четко выраженного симптомокомплекса для диагностики этой патологии выдвигают насущную задачу более углубленного клинического изучения этой проблемы.
Сравнительно невысокая заболеваемость кардиомиопатиями позволяет отнести их к числу редких болезней. Темне менее интерес к этому заболеванию чрезвычайно высок.
Объемные образования сердца могут значительно нарушать внутрисердечную гемодинамику и являться причиной внезапной смерти больных (Соловьев Ґ.М., Джордж Р., 1995; Булынин В.И. и соавт., 1997; Mijamoto N et al., 1995).
При оперативном лечении больных с внутрисердечными опухолями и тромбами высока опасность интра- и послеоперационных эмболических осложнений, что заставляет искать оптимальные условия для операций и использовать специальные приемы хирургической техники (Скопин И.И. и соавт.,1990; Акчурин Р.С. и соавт., 1996).
Вопрос о послеоперационном ведении больных с объемными образованиями сердца однозначно так же не решен.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с объемными образованиями сердца, используя рациональную диагностическую программу, адекватную хирургическую тактику и патогенетическую терапию.
Задачи исследования:
1. Оценить значение различных клинико-инструментальных методов обследования больных с ООС и разработать критерии их диагностики.
-
Систематизировать ООС.
-
Изучитьпоказателицентральной гемодинамики.свертывающейсистемы и тромбоцитарного гемостаза у больных с внутрисердечными объемными
образованиями и эффектом спонтанного эхоконтрастирования.
-
Изучить особенности вторичных опухолевых поражений сердца и разработать диагностический алгоритм.
-
Выявить основные осложнения и выделить группы риска по внезапной смерти больных с ООС.
-
Патогенетически обосновать медикаментозное лечение и оценить его эффективность у больных с внутрисердечным тромбозом.
-
Оптимизировать хирургическое лечение и тактику ведения больных до и после оперативного вмешательства с различными объемными образованиями сердца.
Научная новизна
. 1. Впервые проведено обобщающее исследование по проблеме объемных образований сердца.
2. Проведен анализ информативности различных клинико-
анамнестических признаков и современных инструментальных методов
обследования в диагностике ООС.
-
Впервые проведена систематизация ООС по этиологическому и гемодинамическому признакам.
-
Впервые, определена патогенетическая сущность и практическая значимость эффекта спонтанного эхоконтрастирования в полостях сердца.
-
На основании данных.изучения центральной гемодинамики, свертывающей системы и тромбоцитарного звена гемостаза определены группы риска по внезапной смерти больных с ООС.
-
Определен алгоритм лечения больных, с учетом оптимизации оперативной техники и рациональной консервативной терапии.
Практическая значимость работы
Настоящая работа является первым широким исследованием, предназначенным для практического использования кардиохирургами, кардиологами, терапевтами и хирургами по проблеме объемных образований сердца.
Определена диагностическая ценность основных клинических симптомов и современных инструментальных методов обследования. Доказано, что наибольшей разрешающей способностью обладает трансэзофагеальная эхокардиогрэфия.
Разработан диагностический алгоритм при вторичных опухолевых поражениях сердца, что позволило в ряде случаев отказаться от пробных торакотомий.
Пройденные исследования дополнили современные представления о функциональном состоянии гемодинамики и системы гемостаза, особенно громбоцш.-рного ее звена, у больных с различными объемными образованиями сердца.
Установлена ntr:i:i ическоя значимость оффектп спонтанного
эхоконтрастирования полостей сердца как предвестника внутрисердечного тромбоза и системных тромбоэмболии с определением тактики лечения этих пациентов.
Выделена группа риска угрожаемыхпоразвитиюэмболическихосложнений, септического эндокардита и внезапной смерти.
Определены показания к хирургическому лечению гипертрофической кардиомиопатии.
Оптимизирована тактика комплексного лечения больных с внутрисердечным тромбозом, заключающаяся в уточнении сроков операции, применении комплекса хирургических приемов и патогенетической медикаментозной терапии, что позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения вследствие уменьшения числа тромбоэмболических осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Тщательный анализ клинического течения заболевания и комплексное современное инструментальное обследование в большинстве случаев позволяют поставить диагноз объемного образования сердца. Наибольшей диагностической ценностью, чувствительностью и специфичностью обладает трансэзофагеальная эхокардиография.
-
Прямыми признаками вторичного опухолевого поражения сердца являются: прогрессирующий экссудативный перикардит, изменение и деформация контуров сердечной тени, "очаговые" изменения миокарда, особенно их усугубление при динамическом наблюдении. Прорастание сердца опухолью, расположенной в соседних органах, встречается чаще, чем метастатическое поражение.
-
Эффект спонтанного эхоконтрастирования и внутрисердечный тромб -звенья одного процесса - внутрисердечного тромбообразования. Лечение больных с этой патологией должно быть комплексным с расширением показаний к оперативному лечению, выполнением основного этапа операции с использованием приемов, направленных на предупреждение интра- и послеоперационных эмболических осложнений, а также назначением антиагрегантов и антикоагулянтов.
-
Основными осложнениями внутрисердечных образований яоляются : эмболии сосудов большого и малого кругов кровообращения, эндокардит с выраженными иммунологическими сдвигами. Велика вероятность развития внезапной смерти, особенно при гипертрофической кардиомиопатии.
-
Своевременная диагностика, рациональная хирургическая тактика, патогенетически обоснованная терапия позволили улучшить результаты лечения больных с объемными образованиями сердца.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиниках хирургии ФПК ППС,
хирургических болезней и интернатуры стоматологического факультета СГМУ, НИИ кардиологии при СГМУ, МСЧ САЗ, городскихклиническихбольницахг.Саратова №2, №3, №8. По результатамисследованияизданы методические рекомендации "Диагностика внутрисердечных тромбозов", которые предназначены для субординаторов,интернов, хирургов,терапевтов, кардиологов. Основные положения исследования используются в лекциях и практических занятиях по хирургии и кардиологии на факультете последипломного обучения врачей Саратовского государственного медицинского университета, а такжев лечебных учреждениях г.Саратова и области.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции кардиохирургов (Новосибирск, 1988, 1989,1990), Республиканской конференции (Волгоград, 1993), II Международном славянском' Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995), научно-практических конференциях хирургов в Г.Г.Ульяновск (1983, 1994, 1995),Краснодар(1992),Саратов(1996,1997), III Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 1996), I ежегоднойсесии Научного центра сердечнососудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 1997), международной Научной конференции по ультразвуковой диагностике (Москва, 1996), Всероссийской конференции по кардиологии и кардиохирургии (Самара, 1997), I Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997), межобластной конференции хирургов Среднего Поволжья (Пенза, 1997).
Выводы диссертации одобрены на заседании общества хирургов и кардиологов (1997) и совместном заседании кафедр Саратовского государственного медицинского университета (1997).
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в журналах Трудная и
сердечно-сосудистая хирургия" (1996, 1997), "Вестник аритмологии" (1995), сборниках научных трудов а г.г.Москва (1996,1997), Санкт-Петербург (1990,1995, 1997),Новосибирск(1988,1989,1990), Горький (1989), Волгоград(1993), Краснодар (1992),Саратов(1984,1991,1993, 1996,1997),Ульяновск(1983,1994,1995), Пенза (1997), Самара (1997). По теме работы получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения, изданы методические рекомендации (1995). Всего опубликовано 51 научная работа, из них 44 в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 358 отечественных и зарубежных источников литературы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками.
.-7-
