Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
1.1. Вопросы этиологии и патогенеза варикоцеле 13
1.2. Современные подходы к изучению кровотока в почечных и левой внутренней семенной венах 16
1.3. Взаимосвязь варикоцеле с нарушением репродуктивной функции 20
1.4. Способы хирургического лечения варикоцеле 28
1.5. Влияние хирургического лечения варикоцеле на репродуктивную функцию 35
1.6. Осложнения и рецидивы после хирургического лечения варикоцеле 38
ГЛАВА II. Общая характеристика клинических наблюдений основной и контрольной групп 44
ГЛАВА III. Материалы и методы исследования 49
3.1. Основные и специальные методы исследования
3.2. Определение степени варикоцеле общеклиническими методами 50
3.3. Ультразвуковое исследование яичек, гемодинамики артериального и венозного русла ренокавалыюго сегмента, реверсивного потока по левой семенной вене 51
3.4. Операционный доступ рентгеноэндоваскулярных вмешательств при варикоцеле 53
3.5. Измерение инвазивного давления в венозной системе ренокавалыюго и илиакалыюго сегментов 58
3.6. Левосторонняя ретроградная почечная флебография 59
3.7. Операция Иванисевича - перевязка левой внутренней семенной вены при варикоцеле 60
3.8. Микрососудистое межвенозное левостороннее тестикуло-эпигастральное анастомозирование в лечении варикоцеле 61
3.9. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация левой внутренней семенной вены при варикоцеле 62
ГЛАВА IV. Результаты исследований 65
4.1. Выбор операционной тактики хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика в зависимости от гемодинамиче-ских типов варикоцеле 88
4.2. Алгоритм диагностики гемодинамических типов варикоцеле 92
4.3. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения гемодинамических типов варикоцеле 93
4.4. Распределение прооперированных больных в зависимости от гемодинамических типов варикоцеле 94
Заключение 101
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Указатель литературы 120
- Вопросы этиологии и патогенеза варикоцеле
- Общая характеристика клинических наблюдений основной и контрольной групп
- Основные и специальные методы исследования
- Выбор операционной тактики хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика в зависимости от гемодинамиче-ских типов варикоцеле
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) является одним из распространенных заболеваний среди мужского населения. На протяжении нескольких столетий проблема варикоцеле не теряет своей актуальности. Более того, в настоящее время в связи с ростом количества бесплодных пар, лечение варикоцеле, как одной из причин хирургически корригируемой репродуктивной дисфункции мужчин, заслуживает пристального внимания врачей [13, 14, 15,84,86, 114, 141].
Распространенность варикоцеле в среднем составляет 100:1000 лиц мужского пола, а по данным ВОЗ достигает 36% [13, 141].
Наряду с пациентами, предъявляющими ряд жалоб: боли, ощущение тяжести, дискомфорта в области мошонки по поводу варикоцеле, существует большая группа мужчин с бессимптомным варикозным расширением вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика. В ряде случаев единственным проявлением данного заболевания является наличие патоспермии, из-за которой у жен пациентов с варикоцеле не наступает беременность. По оценкам различных исследователей, нарушение сперматогенеза наблюдается у 20 -90% мужчин с варикоцеле [13, 14, 15, 19, 82, 83]. В то же время сообщается о том, что варикоцеле не беспокоит большинство мужчин в течение их жизни, а 80%о из них — фертильны [42, 197]. При первичном обследовании по поводу бесплодия варикоцеле выявляется у 19-41%) мужчин [2-10, 20, 74, 75, 95, 121, 124-132, 142].
На сегодняшний день факт взаимосвязи варикоцеле и снижения репродуктивной функции ни у кого не вызывает сомнений [42]. Однако причина этого до конца не ясна. Существуют объяснения, начиная от нарушения тем пературного режима до воздействия специфических субстанций, например гормонов, биологически активных веществ, свободных радикалов, антиспер-мальных антител, негативно влияющих на сперматогенез [13-15, 64, 68, 74, 75, 84-86, 95, 114, 124-132, 141, 142].
Несмотря на множество теорий развития варикоцеле, всех их объединяет один патогенетический механизм — рефлюкс крови по первично или вторично варикозно расширенным яичковым венам [77, 87, 109]. Поэтому основная задача при оперативном лечении пациентов с варикоцеле - устранение гемоди-намических нарушений. Это могут быть хирургические операции типа Ивани-севича, Паломо, эндоскопические вмешательства, реитгеноэпдоваскулярная эмболизация склерозирующими веществами или спиралями, межвенозное ана-стомозирование [87].
Необходимость оперативного лечения больных варикоцеле с репродуктивными дисфункциями подтверждается увеличением случаев наступления беременностей у партнерш пациентов после оперативного лечения [42, 64, 111]. Что касается пациентов с варикоцеле без нарушения сперматогенеза, то все они должны быть поставлены в известность о возможном с течением времени снижении оплодотворяющей способности спермы. А дальше — право каждого из них делать свой выбор [77, 109].
Если рассматривать вопрос о конкретном оперативном вмешательстве, то каждый метод имеет право на свое существование в случае, если он устраняет рефлюкс венозной крови. Наиболее широко распространено применение оперативного вмешательства, выполняемого из забрюшинного доступа, - операция Иванисевича, суть которой - прервать ретроградный ток крови по левой семенной вене (ЛСВ) на уровне, где она представлена чаще всего одним, реже двумя - тремя стволами. При ее выполнении необходимо очень тщательно изолировать сопровождающие вену лимфатические сосуды и тестикулярную артерию, так как в противном случае это приведет к формированию гидроцеле или гипотрофии яичка [109, 112].
В 90-х годах прошлого столетия появились работы, посвященные использованию микрохирургической техники при лигировании варикозно расширенных вен семенного канатика на ингвинальном или субингвинальном уровнях [82, 83, 121]. Эти модификации соответствовали требованиям минимизации оперативного вмешательства и способствовали более быстрой реабилитации пациентов. К тому же процент осложнений и рецидивов после них не превышает 15 [109].
При эндоваскулярной эмболизации ЛСВ, по данным Н.А. Лопаткина, рецидив составляет 1,5-2,0%. Кроме того, благодаря сохранению яичковой артерии и путей лимфооттока, не наблюдается таких осложнений, как гидроцеле или атрофия яичка, возникающих при использовании других методик [112].
В настоящее время не разработаны методики диагностики и лечения больных с различными гемодинамическими типами варикоцеле, не изучены сроки восстановления репродуктивной функции после эндоваскулярной эмболизации ЛСВ и других методов хирургического лечения, не оценена их эффективность, безопасность и отдаленные результаты.
В нашем исследовании мы провели сравнительную оценку эффективности лечения варикоцеле посредством трех оперативных вмешательств: рент-геноэндоваскулярной эмболизации ЛСВ, межвенозного левостороннего тести-куло-эпигастрального анастомозирования и операции Иванисевича.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения варикоцеле рентгеноэндоваскулярной методикой. В соответствии с целями исследования поставлены следующие задачи:
1. Провести анализ результатов хирургического лечения больных варикоцеле, выявить причины развития рецидива заболевания.
2. Изучить влияние отдельных видов операций при варикоцеле на состояние репродуктивной функции мужчин.
3. Разработать диагностические критерии отбора больных (алгоритм) для проведения ренгеноэндоваскулярной эмболизации левой семенной вены.
4. Усовершенствовать методику выполнения эндоваскулярной эмболизации левой яичковой вены.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения варикоцеле после рентгеноэндоваскулярной эмболизации левой семенной вены, межвенозного левостороннего тестикуло-эпигастрального анастомозирования и операции Иванисевича.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые предложена методика «Способ рентгенохирургнческой диагностики гемодинамического типа варикоцеле» (решение о выдаче патента на изобретение от 23.05.2005 года по заявке № 2004138041/14), которая заключается в инвазивном измерении прямого кровяного давления в нижней полой, левой подвздошной, правой почечной и в левой почечной венах в ортостазе и клиностазе, позволяющая установить наличие аортомезентериального «пинцета».
Впервые разработан бандаж, фиксирующийся к операционному столу при проведении селективной левосторонней ретроградной почечной флебографии на высоте пробы Вальсальвы, для лучшего контрастирования ветвей левой почечной и левой семенной вен (удостоверение на рационализаторское предложение № 2556 от 25.12.2002).
Разработаны алгоритмы диагностики и выбора тактики хирургического лечения: рентгеноэндоваскулярная эмболизация левой семенной вены больным с нормотензией в левой почечной вене и микрососудистое межвенозное левостороннее тестикуло-эпигастральное анастомозирование больным с левосторонней флебореногипертензией.
Проведено сравнительное изучение влияния оперативных вмешательств при разных гемодинамических типах варикоцеле на состояние репродуктивной функции мужчин.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработанные и внедренные алгоритмы дифференцированной диагностики и лечения различных гемодинамических типов варикоцеле позволили снизить число рецидивов заболевания.
Операция рентгеноэндоваскулярной эмболизации левой яичковой вены существенно снижает травматичность вмешательства и сокращает сроки пребывания больного в стационаре.
Операции микрососудистого тестикуло-эпигастрального анастомозиро-вания у больных с гипертензией в левой почечной вене предупреждают развитие левосторонней флебореногипертензионной нефропатии.
Выявлено, что при отсутствии условий выполнения рентгеноэндоваскулярной эмболизации левой семенной вены больным с нормотензией в левой почечной вене показана операция Иванисевича.
Доказано, что выполнение оперативных вмешательств у больных варикоцеле с исходными нарушениями в спермограмме в 1/4 части случаев приводит к восстановлению репродуктивной функции мужчин.
Нарушения репродуктивной функции мужчин на фоне варикоцеле, рецидивное и двустороннее варикозное расширение вен семенного канатика требуют проведение левосторонней флеборенотестикулографии, а при наличии условий выполняется рентгеноэндоваскулярная эмболизация семенных вен.
Улучшение показателей спермограммы и восстановление репродуктивной функции после перенесенного оперативного вмешательства по поводу варикоцеле делает обязательным лечение данной патологии при ее выявлении.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. «Способ рентгенохирургической диагностики гемодинамичсского типа варикоцеле» является эффективной, надежной и достоверной методикой исследования.
2. Оперативное лечение варикоцеле у инфертильных пациентов в 1/4 части случаев приводит к восстановлению репродуктивной функции.
3. Алгоритмы диагностики и выбора тактики хирургического лечения варикоцеле позволяют осуществить принцип индивидуального подхода к больным варикоцеле в зависимости от возрастной категории, особенностей клинических проявлений и гемодинамических типов данной патологии.
4. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация левой семенной вены по сравнению с операцией Иванисевича и операциями микрососудистого тестикуло-эпигастрального анастомозирования позволяет снизить число рецидивов и осложнений, сократить сроки госпитализации.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Основные положения работы внедрены в практику рентгенохирур-гических отделений Клиники БГМУ и Республиканской клинической больницы имени Г. Г. Куватова города Уфы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертационной работы доложены на Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых РБ с международным участием по вопросам теоретической и практической медицины (Уфа, 2003).
Материалы диссертации представлены на заседаниях проблемной комиссии «Основные вопросы хирургии» (Уфа, 2004) и Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2005), клинической конференции Клиники БГМУ (Уфа, 2005), межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, 2005).
По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 269 источников (154 - отечественных и 115 - иностранных авторов). Структура работы в разделе собственных исследований является отражением логического хода решения проблемы хирургического лечения больных варикоцеле в нашей клинике.
Общая характеристика клинических наблюдений представлена во второй главе.
Характеристика методов исследования, используемой аппаратуры и оборудования приведена в главе «Материалы и методы исследования».
Результаты обследования и лечения 270 больных варикоцеле представлены в четвертой главе.
Сравнение и обсуждение результатов проведенного лечения больных основной и контрольных групп приведены в разделе «Заключение».
Работа иллюстрирована 19 таблицами, 27 рисунками, 4 клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Диссертационная работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 270 пациентов мужского пола, находившихся на стационарном лечении по поводу варикоцеле в отделениях сосудистой хирургии Клиники Баш кирского государственного медицинского университета и урологии Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Уфы в 2003-2005 годах.
В зависимости от способа оперативного вмешательства были выделены 3 клинические группы. Основная клиническая группа представлена 67 пациентами с варикоцеле, которым проведено комплексное обследование и лечение в условиях ренгенохирургического отделения КБГМУ с применением рентгено-эндоваскулярной эмболизации левой внутренней семенной вены.
Контрольную клиническую группу составили 203 пациента с варикоцеле, которым оперативное вмешательство проводилось в условиях урологического отделения БСМП г. Уфы по общепринятой методике - операция Ивани-севича - 180 пациентам (контрольная группа I) и с применением микрохирургического межвенозного левостороннего тестикуло-эпигастрального анасто-мозирования - 23 пациентам (контрольная группа И).
Статистическая обработка цифровых значений выполнялась с помощью классических статистических методов. В частности, в нашей работе мы использовали при сравнении двух независимых групп U-критерий Манна-Уитни, а также t - критерий Стьюдента. Достоверным считали различие при р 0,05. Для анализа таблиц 2x2 применяли методику X2.
Вопросы этиологии и патогенеза варикоцеле
Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) известно еще со времен Цельса (I век до н.э.) под названием «circocele». В трудах Ам-бруаза Паре (1550 г.) оно описывается как пакет сосудов, переполненных «меланхолической кровью». Е.Соорег писал: «Варикоцеле - неестественное расширение сосудов мошонки, не имеющее значения». Такое мнение бытовало долго, определяя соответствующее отношение к больным, и многие врачи придерживались его до недавнего времени. Первые попытки выяснить причину развития варикоцеле связаны с именем Кохера, который обратил внимание на преимущественно левостороннюю локализацию варикоза. Он полагал, что расширение гроздьевидного сплетения обусловлено затруднением оттока крови из левой яичковой вены, впадающей в левую почечную вену под прямым углом (рис. 1).
Рефлюкс крови и повышение гидростатического давления в ЛСВ приводят к расширению вен в семенном канатике и ухудшению оттока крови от семенника [99]. Н.А. Лопаткин, конкретизируя механизм развития веногипер-тензии, указывает, что она может быть обусловлена врожденной аномалией левой почечной вены (ЛПВ), патологической подвижностью почек (нефроп-тоз, нефроторзия), сужением устья левой почечной вены рубцовым процессом в окружающей клетчатке, кольцевидной почечной веной, опухолью или простым ущемлением в аортомезентериалыюм «пинцете» (АМП) в ортостазе, а также наличием врожденной или приобретенной артериовенозной фистулы [18,80,81].
Наряду с этим причиной повышения венозного давления в подвздошном сплетении может быть нарушение оттока крови из него в результате механического препятствия в области наружного пахового кольца, спровоцированного хирургическими манипуляциями: грыжесечение, низведение яичка при крипторхизме или патологические процессы в мошонке или брюшной полости. В этом случае варикоцеле рассматривают как вторичное, и кровь из гроздь-евидного сплетения оттекает ретроградно через систему наружного коллектора в подвздошные вены, формируя компенсаторный реносперматический анастомоз [18, 23, 24, 80, 81, 148, 152, 242].
Иная ситуация возникает в тех случаях, когда механическое препятствие току крови формируется в области впадения наружного коллектора в подвздошные сосуды, где для этого есть также соответствующие анатомические предпосылки типа «пинцета», образованного подвздошной веной и артерией, результатом чего является венозный застой в v.hypogastrica и, следовательно, в пузырно-простатическом сплетении и органах мошонки [161]. В этом случае направление тока крови обратное, а формирующийся анастомоз может быть расценен как илеосперматический.
Чтобы подчеркнуть эти различия, ряд исследователей выделяют разные виды или формы варикоцеле, относя к первому виду, или проксимальной форме, недостаточность внутреннего, а ко второму виду, или дистальної! форме, недостаточность внешнего коллектора, подчеркивая, что это весьма целесообразно в плане рационального выбора методики оперативного вмешательства. Варикоцеле, обусловленное поражением обоих коллекторов, относят к третьему виду, или смешанной форме [109, 112, 150].
Долгие годы, не имея четкого представления о патогенезе варикоцеле и не зная его угрозы в виде бесплодия, многие хирурги оперировали больных лишь в случае сильных болей в мошонке [58]. Малая активность хирургов в отношении варикоцеле была связана и с откровенно плохими результатами различных способов лечения, таких как прижигание сосудов, введение в них склерозирующих веществ, резекция мошонки, создание внутреннего суспензория, компрессия расширенных вен окружающими тканями [25, 30, 40, 43, 44, 45,46,47].
На этом фоне большой вклад в решение проблемы варикоцеле внес аргентинский уролог O.Ivanisevich. После проведения со своим учеником H.Gregori в 1918 г. исследований он опубликовал статью, в которой писал: «Варикоцеле - это анатомо-клиническш! синдром. Анатомически он характеризуется варикозными узлами вен в мошонке, клинически - венозным реф-люксом, другими словами, недостаточностью клапанов левой семенной вены». Почечно-яичковый венозный рефлюкс выявляется при клиническом обследовании: в горизонтальном положении варикозные узлы спадаются, в вертикальном - переполняются кровью, создавая картину «дождевых червей в мешке» [109, 112]. Перевязка ЛСВ устраняет возможность обратного тока крови и приводит к исчезновению варикоза. Благодаря популяризации учениками Ива-нисевича этой операции она получила широкое распространение не только в странах Латинской Америки, но и во всем мире [51, 146, 169, 193].
Общая характеристика клинических наблюдений основной и контрольной групп
Клинический материал представлен 270 пациентами мужского пола, находившихся на стационарном лечении по поводу варикоцеле в отделениях сосудистой хирургии Клиники Башкирского государственного медицинского университета и урологии Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы с 2003 по 2005 год. В зависимости от способа оперативного вмешательства были выделены 3 клинические группы. В основу исследования положено комплексное обследование и лечение с применением рентгеноэндоваскулярной эмболизации ЛСВ 67 пациентов варикоцеле, которые составили основную клиническую группу. Контрольную клиническую группу составили 203 пациента с варикоцеле, которым оперативное вмешательство проводилось в условиях урологического отделения БСМП г. Уфы по общепринятой методике — операция Ивани-севича - 180 пациентам (контрольная группа I) и с применением микрохирургического межвенозного левостороннего тестикуло-эпигастрального анасто-мозирования - 23 пациентам (контрольная группа II). По степени заболевания большинство больных было с II степенью варикоцеле - 39 мужчин (58,2%) в основной группе и 14,4% от общего числа больных и 112 больных (55,2%) контрольной группы составили 41,5% от общего числа больных трех групп. Среди обследованных больных основной группы наибольшее число составили больные в возрасте 25-29 лет: 37 пациентов (13,2% всех наблюдений в основной группе) и 13,7% от общего числа больных, а в контрольной — 52 пациента (18,3% наблюдений в контрольной группе) и 19,3% от общего числа больных (табл. 1). Заболевание протекало бессимптомно и выявлялось на медицинских ос мотрах у подростков, на приемах у уролога, на консультации у андролога-" уролога в Центре планирования семьи по поводу бесплодия (53,7% посгу-, пивших больных основной группы). Только 12 пациентов трех групп жалова-; лись на болезненность и тяжесть в мошонке при ходьбе, особенно после подъ ема тяжестей или другой физической нагрузки. ; " ; Первичная диагностика заболевания в условиях поликлиники при "дис пансерных осмотрах у уролога и на консультации у андролога-уролога в Цен тре планирования семьи по поводу бесплодия основывалась на данных паль пации и визуального осмотра органов мошонки. . !.; Степень заболевания определялась по трехступенчатой классификации А.З. Нечипоренко, модифицированной М. Г. Арбулиевым. Расширенные вены гроздьевидного сплетения и семенного канатика наиболее выражены в иоло- жении больного стоя и при натуживании. Кремастерный рефлекс был снижен у 37 пациентов (13,2%). Данные физического развития больных варикоцеле у 5 подростков (1,9%) из основной группы и у 99 (36,6%) подростков контрольных групп соответствовали здоровым и массо-ростовые показатели были в норме. Стадии полового развития по Таннеру у 104 подростков (38,5%) соответствовали возрастным группам больных. Сопутствующая патология отмечалась у 85 пациентов, что составляет 32,7% от общего числа пролеченных больных варикоцеле (табл. 2). Наибольшее число пациентов 38 (14,8%) входит в основную группу. Первое место из сопутствующей патологии занимает варикозная болезнь нижних конечностей, что свидетельствует о слабости венозной стенки и клапанной недостаточности у больных варикоцеле -32(12,2%). По данным ультразвукового исследования почек патология в виде хронического пиелонефрита выявлена у 7 (2,7%) больных, мочекаменная болезнь у 2 (0,8%) и вазоренальная гипертензия у 2 больных (0,8%) всех трех групп. У 46 (17,1%) больных трех групп выявлено сочетание 2-3 сопутствующих заболеваний. Основной контингент больных трех групп, наблюдаемых нами по поводу бесплодия, были лица старше 20 лет. При исследовании спермограммы у 76 пациентов (из них 36 больных основной группы) выявлены нарушение сперматогенеза разной степени, 28 пациентов были женаты и страдали бесплодием. У одного больного выявлена азооспермия.
Основные и специальные методы исследования
Обследование больных варикоцеле в стационарах проводилось с использованием общеклинических и специальных методов исследования. Общеклинические методы обследования больных варикоцеле включали: осмотр, общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, общий анализ мочи, наличие белка в моче, биохимический анализ крови, коагуло-грамма с ПТИ, группа крови, резус-фактор, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и мошонки, УЗДС вен семенного канатика и левой почечной вены. В Центре планирования семьи проводились консультации андролога-уролога с анализами уровня гормонов и спермограммы 76 больным с репродуктивными дисфункциями. Всем больным основной группы выполнялись следующие специальные методы диагностики: тензиометрия нижней полой, левой подвздошной, правой и левой почечных вен, левосторонняя флеборенотестикулография. Предварительно до снимков осуществлялась защита гонад (надключичный доступ) и щитовидной железы (трансфеморальный доступ) свинцовыми фартуками (юбка, воротник). За 30 минут до исследования проводилась премедикация внутримышечным введением растворов атропина, промедола и супрастина в возрастной и весовой дозировках. Исследование осуществлялось под местной анестезией 2% раствором лидокаина. Флеботензиометрию в нижней полой, левой подвздошной, правой и левой почечных венах проводили на мингофафе «HEWLETT PACKARD - 56 S» с использованием пьезоэлектрического датчика, подключенного к блоку PRESS Ml 006 ВТ. Таким образом, больным, страдающим варикоцеле, были проведены как общеклинические, так и специальные методы исследования. Для оценки выраженности варикоцеле использовали распределение по степеням тяжести с применением трехступенчатой классификации А.З. Нечи-поренко, модифицированной М.Г. Арбулиевым. В основе классификации лежит клиническая оценка состояния вен гроздьевидного сплетения и левого яичка. «Субклиническое» варикоцеле характеризуется минимальной дила-тацией вен гроздьевидного сплетения при выполнении пробы Вальсальвы, исчезая бесследно после прекращения напряжения мышц брюшного пресса. При первой степени варикоцеле имеет место ограниченное расширение вен семенного канатика, распространенное до верхнего полюса левого яичка, сохранен кремастериый рефлекс, отсутствуют видимые ad oculus изменения левого яичка, мошонка несколько увеличена в размерах и отвисает на стороне поражения на 2-3 см. При второй степени варикоцеле вены семенного канатика расширены на всем протяжении и, опускаясь на область ретротестикулярного расположения, простираются от верхнего до нижнего полюса яичка. Кремастериый рефлекс сохранен частично. Яичко сохраняет свой размер и форму, но часто имеет сниженный тургор. Размер мошонки явно увеличивается, при этом пораженная сторона отвисает на 4-5 см. При третьей степени вены сильно дилатированы и вызывают значительную деформацию мошонки, когда пораженная сторона отвисает на 6 см и более. Кремастериый рефлекс снижен или вовсе не вызывается. Яичко явно уменьшено в размерах и имеет дряблую консистенцию. Ультразвуковое исследование яичек проводили в положении пациента лежа на спине с чуть разведенными в стороны ногами. При этом мошонка может находиться в подтянутом или расслабленном «отвисшем» состоянии,что является оптимальным для правильного расположения яичка по отношению к датчику. Соблюдали некоторые правила: во-первых, температура воздуха в помещении была не ниже 25С, ибо при более низкой температуре наступает неизбежное сокращение кремастерной мышцы и мясистой оболочки яичка, во-вторых, мочевой пузырь пациента опорожнен, ибо наполнение мочевого пузыря стимулирует активность мышечных элементов мошонки. И наконец, обстановка должна носить доверительный характер, так как чувство стеснения и тем более страха также активизирует сокращение мошонки. Если мошонка находится в подтянутом состоянии, необходимо крайне осторожной мягкой и продолжительной тракцией за оба яичка добиться ее расслабленного состояния. Как только этот результат достигнут, т.е. тонический рефлекс подавлен мягким противодействием, пациент готов к проведению исследования. Исследование проводили с применением линейного многоэлементного датчика с частотой 6,5-10 МГц. Датчик и гель должны иметь температуру, близкую к температуре мошонки (29-31 С), так как в противном случае снова возникает тонический скротальный рефлекс. Рабочую плоскость поверхности датчика располагали с внутренней стороны яичка, на уровне срединного шва мошонки. Яичко как бы «выкатывали» на внутреннюю поверхность бедра, при этом длинная ось гонады параллельна поверхности сканирования.
Выбор операционной тактики хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика в зависимости от гемодинамиче-ских типов варикоцеле
Для хирургического лечения варикоцеле необходим дифференцированный подход к различным гемодинамическим типам данной патологии. Если имеется 1а тип - реносперматический рефлюкс (аортомезен-териальный «пинцет»), осложненный стенозом устья левой почечной вены, блокирование кровотока при эмболизация ЛСВ усугубит венозную ги-пертензию и приведет к развитию флебореногипертензионной нефропатии. При 16 типе - реносперматическом рефлюксе (клапанной недостаточности ЛСВ) — показаны перевязка или эмболизация ЛСВ. При II (илеосперматическом) типе показаны дисталыюе тестикуло-сафенное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза и перевязка наружной семенной вены в случае выраженного болевого синдрома в левой подвздошной области. При III смешанных типах: Ша - показано тестикуло-эпигастралыюе анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза, Шб - эндо-васкулярная эмболизация ЛСВ. Только проанализировав совокупность признаков и данных, полученных при УЗИ, допплерографии, тензиометрии в нижней полой, левой подвздошной, правой и левой почечной венах с изменением положения тела в ортостазе и клиностазе, левосторонней ренофлебографии, можно выставить показания к хирургическому лечению столь сложной патологии. Проделано следующее: под местной анестезией выполняли пункцию правой подключичной вены надключичным доступом по Иоффе. Устанавливали интродыосер по Сельдингеру. Поочередно катетеризировали нижнюю полую, левую подвздошную, правую почечную вены и измеряли пря- мое инвазивное кровяное давление с помощью пьезоэлектрического датчика, установленного на уровне почечных лоханок, затем кончик катетера «Вертебральный» 5F устанавливали в просвете средней трети левой почечной вены и приступали к измерению давления в ортостазе с использованием пьезоэлектрического датчика, устанавливаемого на уровне почечных лоханок, в спокойном состоянии и на пробе Вальсальвы. Используя разработанную нами методику рентгенохирургической диагностики гемодинамическо-го типа варикоцеле, больного переводили в клиностаз на 30 секунд, и выполняли пальцевую компрессию на уровне средней трети пахового канала. Измеряли давление, регистрировали кривые давления, при этом пьезоэлектрический датчик поднимали и устанавливали на уровне левой лоханки. Сохраняя пальцевую компрессию, больного осторожно переводили в ортостаз и повторяли исследование в спокойном состоянии и на пробе Вальсальвы, при этом устанавливали датчик на уровне левой лоханки. Сравнивали показатели и кривые давления, полученные при повторном исследовании с исходными данными. Затем на пробе Вальсальвы проводили селективную ретроградную флебографию левой почечной вены с использованием фиксирующегося к операционному столу бандажа, представляющего собой хлопчатобумажное полотно шириной 30 см и длиной 110 см, прикрепленное с одной стороны стола неподвижно, а с другой стороны с помощью зубчатого механизма дозированной компрессии перетягивали переднюю брюшную стенку для лучшего контрастирования левой почечной вены и ее ветвей. При давлении в левой почечной вене в ортостазе 5-8 мм рт.ст., а в клиностазе 9-10 мм рт.ст., градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 3-5 мм рт.ст., невыраженном рефлюксе контраста по ЛСВ, расширении вены в диаметре 3-5 мм, определяли клапанную недостаточность яичковой вены реносперматического типа варикоцеле и выставляли показания к эм-болизации ЛСВ. Производили катетеризацию ЛСВ и через катетер в вене устанавливали МРТБС-спираль. После экспозиции в течение 30 минут проводили контрольную флебографию. При давлении в левой почечной вене в ортостазе 10—20 мм рт.ст., а в клиностазе 20-30 мм рт.ст., градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 5-10 мм рт.ст., выраженном рефлюксе контраста по ЛСВ, расширении вены в диаметре 5-8 мм определяли аортомезентериальный «пинцет» реноспермати-ческого типа варикоцеле и считали показанным тестикуло-эпигастралыюе анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза. При давлении в левой почечной вене в ортостазе 3-5 мм рт.ст., а в клиностазе 5-10 мм рт. ст., отсутствии градиента или его значении 1-3 мм рт.ст., отсутствии рефлюкса контраста по ЛСВ, повышении давления в левой подвздошной вене более 16 мм рт.ст. и отсутствии расширения вены в диаметре определяли илеосперматический тип с показаниями к дистальному тестикуло-сафенному анастомозированию при условии нарушенного сперматогенеза и перевязке наружной семенной вены в случае выраженного болевого синдрома в левой подвздошной области. При III типе - смешанном — при давлении в левой почечной вене в ортостазе 5-10 мм рт.ст., а в клиностазе 5-10 мм рт.ст., градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 1-3 мм рт.ст., невыраженном рефлюксе контраста по ЛСВ, расширении вены в диаметре 3-5 мм считали показанным тестикуло-эпигастралыюе анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза, а при давлении в левой почечной вене в ортостазе 5-10 мм рт.ст., а в клиностазе 8-Ю мм рт.ст., выраженном рефлюксе контраста по ЛСВ, градиенте давления 3-5 мм рт.ст., расширении вены в диаметре 5-8 мм определяли смешанный тип варикоцеле с выраженным рефлюксом и считали показанным эндова-скулярную эмболизацию ЛСВ
