Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронические лимфатические отеки нижних и верхних конечностей на почве нарушения лимфатического дренажа тканей занимаюі до 10% в общей структуре заболеваемосш периферических сосудов и приносят не только физические и психические страдания, но и приводят к инвалидизации до 40% больных (Савельев B.C. с соавт.1972; Akesson Н. .1990 Becker F. 1992; Богданов А.Е.,1993; Дубровский И.В. 1995).
Анализ специальной литературы показывает, что с каждым годом увеличивается число больных с различными формами лимфедемы / Абалмасов К.Г..1982, 1997; Богомолов А.Д.,1987; Савченко Т.В., 1989; Крылов B.C. с соавт.,1985; 1984; 1997)
Хронический лимфатический отек, развивающийся в результате дисбаланса между капиллярной фильтрацией и лимфатическим оттоком, может быть обусловлен первичной или вторичной лимфедемой. Около 10 млн. человек отеки конечностей обусловлены носттромбофдебитическим синдромом (Michelini S. et al., 2001). Клиническая картина посттромбофлебитического синдрома связана с постоянным отеком, в генезе которого большую роль играет нарушение лимфатического дренажа іканей (Гавриленко А.В., 1999, Золоторевский В.Я., Савченко Т.В., Дан В.Н., 1999, Алекперова Т.В., 2002).
Лечение отеков нижних конечностей, обусловленных недостаточностью лимфатического дренажа одна из наиболее сложных проблем, стоящих перед современной медициной. Если учесть, что заболеванию подвержены в основном лица молодого и зрелого, наиболее трудоспособного возраст, то проблема реабилитации этих больных приобретает не только важное медицинское, но и социальное значение.
Значительный вклад в решении проблемы исследования лечения лимфатических отеков внесли ученые нашей страны ( Золоторевский В.Я., 1990; Выренков Ю.Е. 1993, 2000; Кунгурцев В.В., 1993; Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В., 1995; Ярема И.А.,Уртаев Б.М., 1993, 2000, 2003; Дибиров М.М., Шиманко В.И., 1996, 2003; Шуркалин Б.К., 1996; Бубнова Н.А., 2000; Абалмасов К.Г., Малинин А.А., 2000, 2004 и др. ) так и зарубежные исследователи ( Zelikowski D. В., 1992, Wittc C.L., 2000, Allegra С. 2001 et al).
Одни авторы считают хирургическое лечение лимфатических отеков с
использованием реконструктивных лимфодрениругощих операций наиболее
перспективным решением этой проблемы, друїие предпочитают только
консервативное лечение. '
Однако, наиболее рациональным в лечении лимфатических отеков является комплексное направление, суть которою заключается в сочетанном использовании оперативных вмешательств и консервативных методов лечения, как перед операцией, так и в послеоперационном периоде с длительным восстановительным. и" реабилитационным лечением (Егоров Ю.С., 2000, Мясникова М.О*., 2002, Ярема И. В., Уртаев Ь. М., 2003 Witte C.L., 2000).
Все же, несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и различных консервативных и хирургических методов лечения лимфатических отеков результаты их не являются оптимальными и остается еще много нерешенных проблем. Это свидетельствует о необходимости дальнейшей работы по совершенствованию диагностики, разработке патогенетически обоснованных операций, созданию комплексных программ лечения и реабилитации больных с лимфатическими отеками.
Все вышеизложенное и определило характер настоящей работы и необходимость решения поставленных вопросов.
Совершенствование существующих и разработка новых методов лечения до и послеоперационного периода лимфовенозньгх отеков нижних конечностей является важной проблемой в лечении этого тяжелого заболевания.
Цель настоящего исследования: улучшить результаты лечения лимфовенозного отека нижних конечностей путем повышения эффективности комплексной терапии.
Задачи работы:
-
Изучить показатели ферментпой активности лимфоцитов, системы иммунитета и морфологическую картину лимфоузлов с лимфатическими сосудами при различных клинических вариантах лимфовенозного отека нижних конечностей
-
Выявить возможные пути профилактики послеоперационных осложнений и функциональных нарушений при лимфатическом отеке нижних конечностей.
-
Определить морфологические критерии целесообразности проведения комплексно-акупунтурного лечения лимфовенозного отека.
-
Разработать патогенетически обоснованный новый комплекс лечебно-восстановительных мероприятий в зависимости от стадии развития лимфатического отека в сочетании с лимфодренирующими операциями.
-
Определить значение комплексно-консервативного лечения при различных патологических состояниях лимфофлебодемах и дать оценку на основе изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.
Научная новизна полученных результатов
Впервые у больных с лимфовенозными отеками нижних конечностей проведено исследование патофизиологических параметров, отражающих состояние иммунного ответа и ферментной активности лимфоцитов периферической крови, а также лимфоузлов с лимфатическими сосудами.
Выявлено достоверное уменьшение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) лимфоїщтов, снижение клеточного звена иммунитета (уменьшение числа Т-, В-лимфоцитов, дисбаланс в процентном и абсолютном содержании Т-супрессов и Т-хелперов) у больных лимфовенозными отеками нижних конечностей.
Впервые на большом клиническом материале с помощью модифицированной методики Emmett А определено тканевое давление, как с диагностической целью, так при различных курсах комплексного лечения лимфовенозного отека нижних конечностей.
Впервые в нашей стране разработан и внедрен на практике метод комплексного акупунктурного лечения при лимфовенозном отеке нижних конечностей t который использован как с целью подготовки к лимфодренируюпшм операциям, так и в послеоперационном периоде, а также как самостоятельный метод лечения в начальных стадиях лимфовенозного отека.
Впервые у больных с лимфовенозным отеком нижних конечностей проведено морфологическое исследование тучных клеток в акупункурных і очках до и после различного рода иглорефлексотерапии (АП), оказалось что общее количество тучных клеток до иглотерапии было 21,17 из них депонирующих-17,82, а дегранилирующих-3,41. После иглотерапии общая цифра такая же-21,17, но при этом отмечено снижение количества депонирующих клеток (5,18), а число деі-ранулирующих увеличилось (16,12) более чем в 4 раза, что является основанием возрастания количества биологически активных ингршшетов (серотонина).
Практическая значимость полученных результатов
Практическая ценность работы заключается во внедрении в хирургическую практику иммунолої ических, цитохимических и морфологических методов, позволяющих определить глубину поражения иммунной системы и повреждения конкретного звена в цепи обменных процессов клеток крови, в проведении целенаправленной коррекции методом акупунктуры, а также в оценке эффекшвности проводимого лечения.
Проведена оценка диаіностической значимости традиционных и специальных методов обследования, установлена высокая информативность и доступность линейных и объемных измерении для контроля за динамикой
лечебного процесса. Подтверждена высокая информативность лимфосцинтографии при хронических лимфатических отеках для установления состояния лимфатических сосудов.
Использование способа измерение тканевого давления по модифицированной методике Emmitta А. позволило измерить скорость всасывания тканевой жидкости, скорость всасывания лечебных растворов, а также исходное давление в исследуемой ткани.
Использование электронной микроскопии в исследовании серотонина акупунктурних точек у больных с лимфовенознозными отеками, дало возможность морфологически обосновать целесообразность проведения лечения и значение комплесно-акупунктурного метода лечения.
Предложена методика иглорефлексотерапии, позитивно влияющая на адаптивные механизмы, течение заболевания, показатели иммунного ответа и энзиматический статус лимфоцитов периферической крови.
Разработаны и применены на практике различные виды лимфодренирующих операций в сочетании с комплексно-акуггунктурным методов лечения, что позволило избежать осложнений практически у всех больных и значительно улучпгить результаты.
Оценены непосредственные и отдаленные результаты различных типов ЛВА и других лимфодренирующих операций в сочетании с комплексными консервативными мероприятиями, подтверждена целесообразность этих операций при II - III степеней лимфедемы.
Обязательным условием повышения эффективности лечения лимфовеноздого отека и предупреждения рецидива заболевания является индивидуальный подход к больному, включающий лимфодренирующие операции в сочетании с медикаментозной терапией, ношение эластичных компрессионных изделий, использование иглотерапии в до и послеоперационном периодах, массаж и пневмомассаж, магнитолазеротерапию, ЛФК, физиолечение, бальнеотерапию, трудоустройство больных и диспансерное наблюдение за ним на всех этапах лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
При первичной лимфедеме, в условиях аплазии лимфатических сосудов, показаны малотравмашчные лимфодренирующие операции- фенестрация собственной фасции, активное наружное дренирование отечной подкожной клетчатки, липолимфосакция. При вторичной лимфедеме для оттока лимфы целесообразно формировать ЛВА с учетом сегментарного строения лимфатической системы нижних конечностей.
Предложенный метод комішексного-акупунтурного лечения
лимфовенозного отека нижних конечностей имеет преимущества, позволяющие искать пути к совершенствованию показаний для выполнения
лимфодрснирующих, малотравматичных операций.
Сдвиги, происходящие в системе иммунитета, ферментной активности лимфоцитов в лимфатических сосудах, достоверно отражают течение и исход лимфовенозного отека нижних конечностей у больных, указывают на конкретные дефекты клеточного метаболизма, являются показателями назначения комплексной иглотерапии (акупунктуры) и ориентиром продолжительности и кратное га курсов акупунктуры.
Применение иглорефлексотерапии при комплексном лечении лимфовенозного отека нижних конечностей, позволяет оптимизировать метаболизм клеток, регенерацию оперированной конечности и обеспечить неосложненное течение послеоперационного периода.
Предложенный способ хирургического и комплексного акупунктурного лечения хронического лимфовенозного отека нижних конечностей дает положительный результат в отдаленные сроки до 5 лет при первичной лимфедеме до 67%, при вторичной 91%.
Внедрение результатов работы в практику
Исследования и разработанная методика комплексного лечения лимфовенозного отека нижпих конечностей внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 40, сосудистое отделение МСЧ № 32 г.Москвы, Республиканской клинической больницы г. Махачкалы.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
-
Международной научно-технической конференции и молодежной научной конференции « Интеллектуальные САПР» Таганрог 1991 г.
-
Первом конгрессе лимфологов Российской Федерации, Москва, 25-26 октября
2000 г.;
3. Научно-пракгической конференции на тему: «Современные технологии в
клинической больнице», Москва, 16 Мая 2002 г.;
-
Первом съезде лимфологов РФ, Москва, 22-23 мая 2003 г.;
-
Научно-практической конференции кафедры хирургических болезней № 1 лечебного факультета с курсом маммолоіии и нейрохирургии МГМСУ и КЗМ, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Р. Т. Панченкова, Москва, май 2002 г.;
-
Двадцатом съезде хирургов Украины, Тернополь, сентябрь 2002 г.;
-
Научно-практической конференции кафедры Госпитальной хирургии № 1 МГМСУ, на тему «Частные вопросы хирургии и пульмонологии» Москва, ноябрь 2003 г.;
-
Международной научно-технической конференции «Интеллектуальные САПР», Дивноморское, 3-10 сентября 2003 г.;
-
Международном Форуме на тему: «Информационные технологии и общество», Кемер, Турция 20-27 сентября 2003 г.;
-
Международной научно-практической конференции « Интелектуальные Сапр» Дивнаморское, Россия 3 - 10 сентября 2004 г.
Публикации по материалам диссертации
По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов в России и за рубежом, из них 7 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, экспериментального исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 273 отечественных и 262 иностранные работы. Текст диссертации изложен на 277 страницах машинописи, иллюстрирован 39 таблицами и 23 рисунками.
Работа выполнена па клинических базах кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (зав.кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ярема И.В.)
