Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы участились высокоэнергетические травмы (Пожариский В.Ф., 1989; Новиков П.Е., 1996; Агаджанян В.В., Пронских А.А. и др., 2003), а диафизарные переломы длинных костей относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательной системы (Грязнухин Э.Г., 1989; Складчиков Ю.М., 1994; Барабаш Ю.А., 2001). Частота развития замедленной консолидации переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей по данным различных авторов варьирует от 4,7 до 33,2% (Илюшина С.И., 1990; Гайдуков В.М., 1995; Абдуев В.Б., 1996; Crossett L.S., Beaty J.H., 1990), что повышает медицинскую и социальную значимость их лечения (Ржеутская Л.Б., 1986; Браду Ю.И., 1990; Сатторов А.Р., 1990; Журавлев С.М., 1996).
Для заживления переломов необходимы репозиция, иммобилизация и адекватная васкуляризация костных отломков, без чего есть риск развития ложных суставов. Значит, лечение их должно быть комплексным, и нередко решающим условием его успеха является усиление кровоснабжения поврежденной конечности (Айвазян В.П., Чарчан А.Г., 1991; Оноприенко Г.А., 1995; Котельников Г.П., Яшков А.В., 2002). Поэтому разработка патогенетически обоснованных методов лечения переломов длинных костей нижних конечностей приобретает все большую актуальность и является одним из приоритетных направлений развития современной травматологии и ортопедии.
Цель исследования: улучшить результаты лечения диафизарных переломов, замедленной консолидации и ложных суставов длинных костей нижних конечностей.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1. Выявить основные причины развития замедленной консолидации и ложных суставов у больных с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей.
2. Теоретически и экспериментально обосновать целесообразность усиления перфузии нижних конечностей в комплексном лечении диафизарных переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей, разработать ее способы и определить показания и противопоказания к их применению.
3. Разработать новые способы и устройства для репозиции и фиксации костных отломков при лечении диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей с помощью скелетного вытяжения и гипсовой техники.
4. Разработать новые способы и устройства для совершенствования внеочагового остеосинтеза переломов и ложных суставов на основе аппарата Илизарова.
5. Разработать рациональную тактику ведения больных с аппаратами Илизарова в послеоперационном периоде.
6. Разработать новые инструменты и устройства для уменьшения травматичности и облегчения технического выполнения оперативных вмешательств на поврежденных нижних конечностях.
7. Разработать новые способы и устройства для повышения эффективности кожной и костной пластики при лечении открытых и осложненных переломов длинных костей нижних конечностей.
Научная новизна:
1. Обоснована эффективность усиления региональной перфузии и разработаны неинвазивные способы его реализации при лечении больных с диафизарными переломами и ложными суставами длинных костей нижних конечностей.
2. Определены основные принципы малотравматичных закрытых и открытых методов лечения диафизарных переломов нижних конечностей.
3. Разработаны способы и устройства для скелетного вытяжения и гипсовой техники в рамках комплексного лечения переломов нижних конечностей.
4. Разработаны новые способы, устройства и инструменты для оптимизации погружного остеосинтеза, кожной и костной пластики при лечении открытых и осложненных переломов нижних конечностей.
5. Разработаны устройства и аппараты на основе метода Илизарова для совершенствования внеочагового остеосинтеза и оптимизации послеоперационного лечения у больных с переломами и ложными суставами длинных костей нижних конечностей.
Практическая значимость работы:
1. Определены приоритетные направления лечебной программы и оптимальные варианты ее реализации при лечении переломов и ложных суставов нижних конечностей.
2. Разработаны способы усиления перфузии нижних конечностей при лечении переломов и ложных суставов, определены показания и противопоказания к их применению.
3. Предложены устройства и способы оптимизации скелетного вытяжения и гипсовой техники в качестве основных и предварительных методов лечения диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей.
4. Разработаны устройства и инструменты для совершенствования оперативного лечения переломов и ложных суставов длинных костей.
5. Предложены новые устройства и способы оптимизации метода Илизарова и разработана рациональная тактика послеоперационного лечения больных.
6. Разработан способ кожной пластики при лечении открытых и осложненных переломов нижних конечностей, позволяющий замещать раневые дефекты до купирования воспалительного процесса.
Личное участие автора в получении результатов исследования.
Эксперименты на собаках и операции на 228 больных выполнены автором самостоятельно. Каждого из 383 пациентов основной группы он курировал, лечил и вел их медицинскую документацию. Из 45 патентов на изобретения и полезные модели по теме диссертации, в 38 является единственным, а в шести – первым автором.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанные устройства и способы внедрены в практику Республиканского ортопедо-травматологического центра (РОТЦ), травматологических и хирургических отделений и амбулаторий лечебных учреждений Дагестана.
Опубликовано шесть учебных пособий и методических рекомендаций для врачей и студентов, одно из которых рекомендовано УМО РФ. Результаты исследований используются в учебном процессе для курсантов травматологов-ортопедов и хирургов на циклах усовершенствования врачей и студентов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сохраняется тенденция роста тяжести диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей с высокой частотой исходов их в ложные суставы. Главными причинами последних являются травмы высокой энергии, травматичность лечебных манипуляций и неадекватность репозиции, фиксации и васкуляризации костных отломков.
2. В целях улучшения условий репаративного остеогенеза длинных костей нижних конечностей целесообразно усиление их перфузии с разработкой вариантов в зависимости от локализации травмы.
3. В условиях политравмы показано двухэтапное выполнение внеочагового остеосинтеза костей голени: ургентный монтаж аппарата облегченной конструкции из двух базовых колец и телескопических штанг с его докомпоновкой в плановом порядке.
4. При лечении оскольчатых переломов методом Илизарова рекомендуется применять компрессионное репонирующее устройство, отличающееся лучшими манипуляционными свойствами и отсутствием необходимости в сквозном проведении спицы Киршнера через поврежденный сегмент конечности.
5. У пациентов с аппаратами Илизарова целесообразно применять устройства для обеспечения оптимального двигательного режима, включающего активацию мышечно-венозной помпы и раннюю осевую нагрузку поврежденной конечности.
6. Лечение открытых и осложненных переломов должно быть комплексным и включать различные способы оптимизации заживления ран. Дистракционную кожную пластику местными тканями следует начинать, не дожидаясь купирования воспалительного процесса, а адаптацию краев раны регулировать съемными пластинчатыми швами.
7. Из всего многообразия средств лечения переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей предпочтительны комплексные методы, обеспечивающие оптимальные механические и биологические условия репаративного остеогенеза.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 60 научных и учебно-методических работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. Получено 23 патента на изобретения и 22 – на полезные модели.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены: на заседаниях общества хирургов Дагестана (1997), общества травматологов-ортопедов РД (1997, 1999, 2000, 2002); 55-й конференции молодых ученых (Махачкала, 2000); конференции травматологов-ортопедов РД (2001, 2002, 2003); ассоциации травматологов-ортопедов Дагестана (2004, 2005); научной конференции в ЦИТО им. Н.Н.Приорова «Современные технологии в травматологии и ортопедии», (Москва, 1999); научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», (Махачкала, 2000); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию Р.П.Аскерханова, (Махачкала, 2000); конференции «Актуальные вопросы оптимизации учебного процесса в медицинском ВУЗе», (Махачкала, 2000); конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», (Москва, 2001); II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине», (Махачкала, 2003); VIII Съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века», (Самара, 2006); межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» 24 июля 2006 года.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 297 страницах машинописи, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 298 отечественных и 96 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 127 схемами и рисунками.
